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Quand on énuclée l’adénome prostatique, on détruit fatalement une bonne partie de l’urètre prostatique et on crée une brèche plus ou moins vaste suivant la grosseur de la tumeur enlevée, brèche qui va mettre directement en communication le bas-fond vésical avec la portion initiale de l’urètre membraneux.

Les parois de cette cavité ainsi formée tendent à revenir sur elles-mêmes, à combler la perte de substance. Elles sont aidées dans leur travail par la glande prostatique ellemême, qui en constitue la plus grande partie et qui va tendre, alors qu’elle n’est plus comprimée par l’adénome, à reprendre son volume normal.

Grâce à ce travail de réparation, la cavité prostatique se comble peu à peu et se présente, en général, sous deux aspects typiques :

1° La réparation peut être intégrale, une simple dilatation de la région prostatique indiquant seulement l’emplacement de la cicatrice. Zuckerkandl, notamment, cite les cas d’un certain nombre de ses opérés, chez lesquels, la restauration de l'urètre prostatique, de l’orifice de la vessie et du trigone était si parfaite, qu’un examen cystoscopique ne révélait pas de différences des conditions physiologiques. Verhoogen cite un cas d’un malade autopsié deux ans après une prostatectomie transvésicale ; la vessie, l’urètre et la prostate étaient normaux, la prostate seulement plus petite que normalement. Ces cas sont rares, ils paraissent surtout appartenir aux prostatectomies qui ont enlevé un adénome peu développé.

2° L'aspect le plus fréquent est la forme en brioche, en gourde : la vessie formant la partie la plus renflée, la

ÉRN Ets

loge prostatique l’autre renflement ; le sillon de séparation, plus ou moins profond, constitué par l’ancien col vésical.

Dans ce cas, la loge prostatique est devenue l’antichambre vésical et l’urine est indistinctement contenue dans l’une et l’autre portion de ce sablier.

Cet aspect le plus fréquent est intéressant à connaître, car, du plus ou moins grand degré d’étranglement du sillon - intermédiaire, dépend, en grande partie, l'évacuation plus ou moins parfaite de l’ancienne vessie et la suppression plus ou moins totale du bas-fond que l'opération vise particulièrement à supprimer.

Verhoogen cite le cas d’un de ses opérés présentant au maximum cette disposition en bissac : Prostatectomisé depuis un an, son malade, présentant encore des calculs vésicaux et une fistule à l’hypogastre, Verhoogen eut l’idée d'explorer la région opérée par un cystoscope introduit par l’orifice de la fistule. Il put ainsi se rendre compte que la loge deshabitée n’était pas comblée, qu’il existait une cavité sous vésicale séparée de la vessie par les restes de l’ancien col formant collerette. Il sectionna alors cette membrane saillante et le fonctionnement de la vessie, insuffisant jusquelà, se rétablit tout à fait.

Nous verrons, en étudiant les signes cliniques révélateurs de cette malformation, les moyens à employer pour éviter ce résultat défectueux.

Dans certains eas enfin, cette ébauche d’étranglement, située dans la région occupée par l’ancien col vésical, n’est pas comy lète et se réduit à un éperon postérieur, ou parfois à un véritable diaphragme, dont nous aurons à discuter l'origine exacte,

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C'est à la présence de cette barre postérieure, particulièrement décelable à l’urétroscopie, qu’il faut attribuer la difficulté que l’on éprouve, chez certains prostatectomisés, à introduire un explorateur quelconque. On se sent arrêté parfois, avant même que l’urine ait commencé à s’écouler, surtout quand la partie inférieure de la gourde est de petite dimension et ne contient pas d'urine. On pourrait croire, en présence de cet arrêt, à un rétrécissement du nouvel urètre et certains malades durent subir une urétrotomie interne, pour sectionner un rétrécissement inexistant. Dans ce cas, pour pénétrer franchement dans la vess’e, 1l faut, soit refouler le bec de la sonde, grâce à un doigt introduit dans le rectum, soit employer un mandrin courbe et manœuvrer en retirant légèrement le mandrin, tandis qu’on pousse la sonde, comme si on se trouvait encore eh présence du fameux lobe médian. Le bec de la sonde, soulevé en avant de la barre, pénètre alors facilement dans la vessie.

Extérieurement, la région postérieure prostatique se présente avec une apparence normale ; après dissection soignée de la face postérieure de la prostate, la région ne paraît nullement différente de la normale. Le professeur Hartmann, dans son Recueil de Travaux de Chirurgie anatomoclinique, publie notamment un certain nombre de reproductions de pièces d’autopsies, dans lesquelles, par le seul aspect de la vue postérieure de la région, on ne se douterait pas qu'une prostatectomie ait été pratiquée.

Intérieurement, la loge prostatique, six mois après l'opération, est entièrement épithélialisée. Thomson Walker cite cependant un cas dans lequel, deux ans après l’intervention, la loge n'était qu’incomplètement épithélialisée,

L’épithélium de la loge lui est fourni, en majeure partie, par extension de l’épithélium vésical en amont, par l'épithélium urétral en minime partie en aval. Deroide a pourtant, à Juste titre, insisté sur ce fait que ce revêtement épithélial ne pouvait être entièrement assimilé ni à l’épithélum vésical, n1 à l’épithélium urétral ; il est comparable, dit-il, à l’épithélium des vieilles fistules urinaires.

Nous avons donc vu que la région prostatique était constituée, dans la grande majorité des cas, par un élargissement de l’urètre prostatique, qui est devenu ainsi partie intégrante de la vessie, le nouvel orifice vésical, que nous étudierons tout à l’heure, descendant naturellement au contact du bout antérieur de l’urètre, tandis qu’à sa partie supérieure, la loge communique avec la vessie d’une manière plus ou moins parfaite suivant le succès de l’opération ; dans certains cas très heureux, la communication est complète ; dans d’autres cas nombreux, on trouve un simple étranglement léger, prédominant surtout à la partie postérieure, car, à la partie antérieure, la vessie le plus souvent se continue directement avec le bord antérieur de la loge ; dans d’autres cas enfin, il existe un éperon, une barre postérieure, une sorte de diaphragme qui isole en partie les deux poches et peut être susceptible, par son développement, d’assombrir le pronostic éloigné de l'intervention.

2° La VESssiE. — Nous n'avons nullement l’intention de décrire, même brièvement, les différents aspects de la vessie du prostatique ; notre but est seulement d’insister sur les transformations survenues dans cette vessie du fait de l'opération.

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En dehors de la région opérée, la vessie d’un prostatectomisé ne présente que peu de changements au point de vue anatomique ; elle conserve toujours ses parois musculaires épaisses qui, avant l’opération, luttaient contre l’obstacle ; on peut encore nettement déceler les colonnes et, entre ces colonnes, les cellules et les diverticules ; toutes ces malformations peuvent disparaître, mais aussi, elles peuvent, par la suite, donner lieu à des complications variées.

Il est évident que meilleur était l’état de la vessie avant l'intervention, meilleur sera son aspect ultérieur ; il ne faut pas s'attendre à trouver une vessie à l'aspect juvénile ; l’âge en effet est un facteur important, en cette matière et les lésions de sclérose, si importantes dans l’histoire du prostatique, ne peuvent guère rétrocéder, l’opération ne fait pas des miracles. Le point qui importe surtout, est de savoir si, cliniquement, une vessie, arrivée au dernier degré de la distension et de l’atonie, peut reprendre sa fonction de réservoir contractile ; nous le verrons en étudiant les résultats fonctionnels urinaires.

La cicatrice de la face antérieure de la vessie est souvent peu visible au cystoscope, surtout si l'incision a été assez minime pour permettre le passage à frottement du tube de Freyer. Il y a, assez souvent, adhérence entre la vessie et la paroi abdominale, et alors l’aspect général de la vessie est légèrement modifié et apparaît piriforme ; mais, souvent aussi, la face supérieure de la vessie est libre de toute adhérence et rien ne peut faire supposer, à une cystoscopie, que la vessie du malade est, pendant quelques semaines, restée béante à l’hypogastre.

Le point le plus important réside dans la persistance