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à l'étude de la capacité vésicale ; nous aborderons ensuite la question primordiale de l’évacuation de la vessie d’une part, de sa désinfection d’autre part ; nous profitérons de l'étude de l’infection persistante des voies urinaires pour ,» © 7 e ,.
parler des calculs vésicaux post-opératoires et de l’infection prolongée de la région prostatique : prostatite et
abcès de la prostate.
Nous terminerons cette étude par la recherche des résultats éloignés de l'opération de Freyer sur l’état des
reins.
1° INCONTINENCE POST-OPERATOIRE
Les données anatomiques et physiologiques, que nous avons exposées dans la première partie de ce travail, nous ont montré que, après l'opération de Freyer, le malade n’avait aucune raison de souffrir de l’incontinence.
En effet, la prostatectomie transvésicale détruit, dans la très grande majorité, plus ou moins complètement, le sphincter lisse vésical ; par contre, elle doit toujours respecter le sphincter membraneux strié, qui va agir alors comme sphincter vésical. C’est le vrai sphincter physiologique et l'opération de Freyer est venue établir et confirmer cette notion. Thomson Walker notamment, dans The Journal of Anatomy and Physiology (Vol. XL, third Series, april 1906) , a particulièrement insisté sur cette question, et nous avons signalé ce fait que l’urine commence à s’écouler au dehors, dès qu’une sonde à bout coupé a franchi le sphincter urétral, chez un prostatectomisé.
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Pour certains auteurs, dont Denslow et Thomson Walker lui-même, le sphincter vésical peut, plusieurs mois après l'opération, et dans les cas où l'intervention l’a en majeure partie respecté, reprendre ses fonctions ; nous avons d’ailleurs ajouté qu'il pouvait être ainsi une cause de rétention future, nous l’envisagerons plus loin. Thomson Walker signale que, sur 50 cas observés par lui, il a, dans 26 cas, constaté que le sphincter vésical avait repris ses fonctions 5 à 6 ans après l’opération.
Le sphincter membraneux strié est donc, après la prostatectomie, le sphincter physiologique ; mais, en dehors de sa contraction, sa tonicité est faible et serait incapable de retenir les urines. Il lui faut donc une aide, qu'il trouvera dans le sphincter lisse inférieur, qui n'est que la continuation du sphincter lisse vésical ; ce sphincter inférieur présente une épaisseur de 2 millimètres et, par sa tonicité, remplit la fonction qui étzit, avant l'opération, dévolue au sphincter lisse du col vésical (Courtade).
Les protatectomisés conservent, dans l'immense majorité des cas, une continence parfaite ; le résultat est plus remarquable encore chez les prostatectomisés qui présentaient une incontinence plus ou moins complète avant l’opération. Le Professeur Pousson, constatant ce fait, exprime son contentement, car « cette séquelle opératoire créerait, pour ceux qui en sont atteints, une infirmité assurément plus intolérable que la rétention»
M. Escat, dans son rapport sur les suites de l’opération de Freyer, ne mentionne pas cet accident qui appartient surtout à la prostatectomie périnéale,
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Certains auteurs ont pourtant signalé des cas d’incontinence ; et MM. André et Grandineau, sur 102 malades observés, en signalent 10 qui perdent quelques gouttes d'urine après la miction et | qui urine 4 à 5 fois au lit la nuit. Nous allons voir à quoi sont dues ces incontinences persistantes et les moyens de les éviter.
1° L'incontinence peut être complète et totale, exis- ‘tant aussi bien le jour que la nuit.
Le fait est rare ; Pauchet en a signalé un cas et Bernard Ward cite le cas d’un de ses opérés, qui était tabétique.
2° L’'incontinence est incomplète ; elle se présente alors sous divers aspects :
Ïl faut distinguer les incontinences à la fois diurnes et nocturnes, ou simplement nocturnes et celles qui ne sont
que diurnes; celles de la première catégorie étant d’un
pronostic plus sombre et pouvant persister indéfmiment, Le Professeur Hartmann, dans ses 7'ravaux de Chirurgie anatomo-clinique, cite une observation d’un malade, qui, opéré le 20 juin 1905 et revu le 18 octobre 1906, se plaignait d'une Incontinence persistante : « l’incontinence était diurne et nocturne ; les mictions fréquentes : 10 fois le jour, 10 la nuit. Pisse bien, jet gros en tire-bouchon, cesse tout doucement à la fin de la miction. Dans l'intervalle des mictions, perd goutte à goutte ses urines. Urines claires, urètre avec quelques irrégularités. Contractilité vésicale éveillée à 300 centimètres cubes. Exéat Je 26 octobre avec un urinal portatif, »
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