B. -— RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE AU NIVEAU DU COL

Une cause importante de rétention ayant son siège au col, ou dans la traversée prostatique, peut être, soit la formation d’un nouvel adénome, soit la continuation du premier adénome insuffisamment extirpé, soit le développement d'un néoplasme malin dans la région. L’importance de cette étude est telle, que nous y consacrerons un chapitre spécial, quand nous envisagerons la question des récidives de la prostatectomie.

La région correspondant à l’ancien col vésical est particulièrement importante à étudier.

C'est à ce niveau, quand l'opération a été normale, que la vessie communique largement avec la loge prostatique déshabitée ; l’ancien bas-fond vésical étant supprimé.

- Sur la paroi antérieure de cette région cervicale, nous avons peu de choses à craindre, car le plus gros effort de l’'énucléation a été postérieur; c’est particulièrement dans cette région postérieure que peuvent se constituer des obstacles au libre écoulement de l'urine ; le bas-fond vésical sera reformé, de l’urine y stagnera, et le bénéfice de l’opération sera minime.

AN

a) RÉTENTION PAR SPASME DU SPHINCTER IN- TERNE. — Nous avons vu, en étudiant les résultats anatomiques de la prostatectomie, que le sphincter lisse, déjà très insuffisant et souvent forcé avant l’opération, était, au cours de la prostatectomie, détruit en totalité, ou en partie, de telle sorte que, physiologiquement, il ne jouait plus aucun rôle.

Dans certaines énucléations, le sphincter interne peut, d’après certains auteurs, être simplement élargi ; il peut alors reprendre son tonus, former même, d’après Denslow, « une sorte de tympan entre la vessie et la loge d’énucléation, s’opposant à la sortie de l'urine, de même qu’à la pénétration des instruments de cathétérisme, et formant ainsi un rétrécissement spasmodique ».

Ces faits paraissent rares, Swinford Edwards en a cité 3 cas. Le diagnostic de cette complication peut, parfois, se faire à l’urétroscopie, si on peut amener l'extrémité de l'instrument jusqu’à la région cervicale ; il peut également être fait à la cystoradiographie, le liquide opaque montrant que la cavité vésicale ne communique plus largement avec la région prostatique. Se

Enfin le diagnostic le plus sûr est fait par la réintervention, qui montre un sphincter vésical reconstitué et se contractant plus ou moins spasmodiquement.

Ces faits étant rares, et pas toujours bien prouvés par les observations qui les relatent, nous n'y insisterons pas.

Pour y remédier, il faut, au cours de l’adénomectomie, détruire entièrement le col vésical, sans craindre un trop grand délabrement.

Si cette complication apparaissait, tout en songeant à

PARA PNR PRET ENT EEE VASE ENST ON ATEN ENTER PONS EEE RON RESTE ERITES

la possibilité d'une réintervention, on ne devrait s’y résoudre qu'après une dilatation longtemps poursuivie aux béniqués, et restée sans effets.

Il faudrait envisager cette complication, d’après Denslow, dans les cas d'hypertrophie peu accentuée à déve-

loppement surtout vésical, avec lobe médian.

b) RÉTENTION PAR BOURRELET TRANSVERSAL. — 1 existe, dans ce cas, une barre plus ou moins saillante, un éperon qui vient faire saillie dans la région postérieure, entre la cavité vésicale et la région prostatique.

Le plus souvent, il existe alors un résidu en général minime, dû à ce fait que, cette barre transversale gênant l'évacuation de la vessie, il se constitue en arrière d'elle un bas-fond vésical. Cette complication est importante à connaître, car nous connaissons le rôle néfaste joué par le bas-fond vésical dans l’histoire du prostatique, et nous savons qu'un des buts les plus manifestes de l’adénomectomie, c’est la suppression du bas-fond.

On peut soupçonner la présence de cette barre, quand le cathétérisme apparaît plus difficile qu’avant l'opération. La sonde béquille ne passe pas, et souvent même les instruments à grande courbure viennent buter par leur extrémité contre cet obstacle. Ils donnent cependant l'impression

que leur bec est dans la vessie, car on peut leur imprimer

des mouvements de latéralité, mais si on injecte du liquide, on à immédiatement l'impression que l'on est bien dans une cavité, mais pas dans la vessie. Les instruments se sont donc

“arrêtés dans la traversée prostatique et cette difficulté du cathétérisme est en tout point comparable à celle qui se

produit, quand on introduit, pour la première fois, dans le canal d’un prostatectomisé, une sonde urétrale ; souvent on est obligé, pour passer, d'employer une sonde montée sur mandrin et d'exécuter la manœuvre du mandrin.

L'urétroscopie permet de faire le diagnostic précis de cette forme de rétention et montre la présence d’une barre transversale.

I] faut éviter de prendre cet obstacle pour un rétrécissement du canal et ne pas faire une urétrotomie interne.

À quoi est due cette barre ; chez quels prostatiques opérés peut-elle exister ; quels sont les moyens de l'éviter, et, si elle existe, de la supprimer ?

Deroide qui a fait de cette question une étude minutieuse, a trouvé que, le plus souvent, ce bourrelet transversal était composé de fibres du sphincter vésical qui avaient été excentriquement refoulées au cours du développement de l’adénome.

On rencontre cette complication post-opératoire chez les prostatiques, dont l’adénome était, en général, très développé et faisait saillie à la face postérieure de la vessie. L’énucléation laisse, en effet, chez ces malades, une loge volumineuse profonde, parfois séparée de la vessie par une bande de tissu plus dense, constitué par les fibres de l’ancien col vésical et du sphincter lisse, plus ou moins dilacérées.

La cicatrisation de cette large poche se fait, en général, fort bien, mais elle peut rester séparée de la vessie par un éperon postérieur qui, plus tard, provoquera de la rétention. Car, si, dans la partie antérieure, la communication

des deux réservoirs est en général parfaite, la partie postérieure, par contre, peut subir une restauration imparfaite.

Si dans certains cas, au moment de l'intervention, on peut prévoir, en raison de la déformation de la région cervicale, une persistance de la rétention, par contre, il est plus souvent difficile d'expliquer pourquoi ce malade, plutôt que tel autre, a présenté une barre transversale isolant plus ou moins complètement la vessie de la loge prostatique.

Pour mettre toutes les chances de son côté, on veillera particulièrement à faire une énucléation méthodique et solgnée. On ne craindra pas dans la région postérieure de bien dégager l’adénome des tissus voisins et on sectionnera la muqueuse vésicale non au ras de l’adénome, mais à une certaine distance de lui. On pourra, suivant les conseils de Fullerton, faire dans la cloison vésico-prostatique une incision cunéiforme au bistouri, afin d’assurer la parfaite communication entre la vessie et la loge prostatique.

Si le prostatectomisé présente après l'intervention cet éperon postérieur, il faut bien se dire que, le plus souvent, il n’en souffrira pas et que l'évacuation de la vessie sera bonne. Mais il peut faire de la rétention, le bas-fond subsistant, et il faudra alors intervenir.

Dans quelques cas, des séances de hautes dilatations répétées remédieront à cet inconvénient. Mais en présence de rétentions plus rebelles, on pourra compléter l’œuvre opératoire par la destruction de cet éperon par la voie endourétrale. Actuellement, grâce aux courants de haute fréquence cette destruction sera facile et aisément acceptée par le malade, qui répugnerait, par contre, à se faire à nouveau inciser l’hypogastre,

M. Papin cite, dans son livre de l « Endoscopie operatoire des voies urinaires », le cas fort mtéressant d'un malade qui, malgré sa prostatectomie, avait des mictions douloureuses, des urines troubles et un résidu de près de 100 grammes. L'aspect de la région sus-montanale était le suivant : « au-dessus d’une loge irrégulière qui contenait l’adénome, la paroi vésicale formait une sorte de corniche ou d’auvent très saillant ». M. Papin, par la diathermie, creusa dans ce bourrelet saïllant une tranchée malgré des hémorragies secondaires assez fortes. « La guérison fut complète, la rétention supprimée, les urines éclaircies ».

La diathermie, dans ce cas, est bien supérieure à une deuxième intervention sur la région.

Certains chirurgiens ont dû, cependant, y recourir et sectionner au bistouri cette barre saillante, cause de rétention : mais on ne doit recourir au bistouri que devant l'impossibilité ou l’échec du traitement diathermique, car cette deuxième intervention sanglante, en général fort mal accueillie par le malade, est une preuve évidente de l’insuccès de l'opération de Freyer.

c) RÉTENTION PAR BRIDES MUQUEUSES DANS LA RÉGION DU COL. — L'étude précédente nous permet d’être plus bref sur cette nouvelle cause de rétention par obstacle au niveau du col.

L'arrêt des instruments dans la région prostatique et l'impossibilité d’entrer dans la vessie font craindre cette

complication, dont l’urétroscopie confirme l'existence.

La présence d’une valvule, d’une bride, d’un dia-

phragme muqueux au col est due, en général, à une mau-

Lau er De A

ARTS ER E PERTE ITR RON EE INA UM ELEC TEE QUES SL GENE ER CSST / ESre AA M ; SAR F7 NU R AO Vote a on Ps A dt 4 min mel der RARE rt At)

Lit ASE

vaise réadaptation de la muqueuse vésicale, et peut être évitée par une technique opératoire plus attentive.

M. Marion recommande, tout d’abord, de sectionner la muqueuse vésicale tout autour de l’adénome, dès que le plan de clivage a été amorcé. Il est en effet utile de détacher la muqueuse quand l’adénome, encore adhérent, forme un bon point d'appui,

Si, par contre, on ne détachait la muqueuse qu’au fur et à mesure de l’énucléation, on pourrait décliver fortement la muqueuse vésicale, ou laisser des lambeaux plus ou moins adhérents et plus ou moins irréguliers. Au moment de la cicatrisation, au lieu d’avoir une paroi nette, les lambeaux de la muqueuse, après sphacèle partiel, s’organiseraient en position vicieuse et seraient susceptibles de mettre obstacle à l'évacuation parfaite de la vessie.

Ïl faut, de plus, au moment de la section de la muqueuse vésicale, éviter de la sectionner au ras du sommet de l’adénome. Il ne faut pas exécuter la prostatectomie avec l’idée que la loge cruentée, que l’on va créer, bénéficiera, pour sa cicatrisation ultérieure, d’être recouverte de lambeaux de la muqueuse vésicale. Le contraire se produit.

En effet les lambeaux se sphacèlent en partie, puis s'organisent, souvent sans ordre, et entravent, par l'infection

qu'ils entretiennent, la cicatrisation ultérieure, en même ‘temps qu’ils deviennent le point de départ d'obstacles à la miction. Aussi, malgré les travaux de Hurry Fenwick, qui

est d’avis que la plaie du col vésical doit être recouverte par sa propre membrane muqueuse et qu’il n'existe jamais trop de muqueuse, la plupart des chirurgiens conseillent de sectionner la muqueuse vésicale à la base de l’adénome,

par un mouvement circonférenciel du doigt dont la pulpe demeure dans le plan de clivage, amorcé de toutes parts autour de l’adénome. La section devra, autant que possible, être franche, nette, sans brutalité.

Donc, pour éviter la formation d’un diaphragme muqueux, il faut sectionner la muqueuse vésicale pendant que l’'adénome est encore fixé, et la sectionner à la base de l’adénome, et non à son sommet.

Mais, même avec ces précautions, il subsiste dans la vessie un lambeau muqueux flottant ; et on a accusé ce lambeau d’être l’origine d’une valvule, obstacle futur à la miction. Le Professeur Pousson, notamment, recommande d'éviter de relever le lambeau muqueux au moment du tamponnement de la loge, mais de s’efforcer, au contraire, de l'appliquer contre les parois de la loge prostatique. M. Pousson croit également que si la sonde urétrale est mal placée, et n’a pas son extrémité dans la vessie, ce bec de la sonde, aidé par les lavages faits ainsi dans des conditions défectueuses, appuie sur la base de ce lambeau et « tend à le relever et à l’ériger, dans la suite, en diaphragme inflexible ».

Le Professeur Escat, au contraire, ne se préoccupe vas du lambeau muqueux cervical. Pour lui, l’oblitération cervicale par diaphragme muqueux est une légende.

Certains auteurs, M. Carlier entre autres, ont conseillé de sectionner ce lambeau flottant. Quoi qu'il en soit, il est nécessaire, si on veut une cicatrisation correcte, de sectionner, le plus souvent de visu, toutes les brides muqueuses qui pourraient ultérieurement être des obstacles à l'évacuation de l'urine, d’enlever suffisamment de muqueuse vési-

Le

cale, pour obtenir une large communication entre la cavité vésicale et prostatique, et d'éviter de laisser dans la vessie des lambeaux de muqueuse, flottants et plus ou moins dilacérés.

Si, par suite d'une mauvaise réadaptation de la mu queuse vésicale, il se formait, après la. prostatectomie, des brides cicatricielles, il serait tout indiqué de corriger ces résultats défectueux par électro-coagulation.

d) RÉTENTION PAR OBLITÉRATION CICATRI- CIELLE DE L'ORIFICE CERVICO-URÉTRAL. — Cette complication est très rare. Pauchet en cite deux cas. M. Paul Delbet a observé, également, un cas de rétrécissement en diaphragme serré de l’orifice urétro-vésical. M. Michon cite le cas d’un malade qui a présenté un resserrement progressif de l’orifice vésical. Après l'opération, le sondage était facile, puis on fut obligé de recourir à des cathéters à courbures accentuées, ensuite l’orifice, encore libre, étant situé très haut, certaines manœuvres d'introduction furent

rendues nécessaires. En même temps, le jet diminuait en

force et en grosseur. Tout cathétérsme devint impossible et, brusquement, éclata une rétention aiguë.

M. Genouville rapporte également une observation d'un malade, prostatectomisé 8 mois auparavant et ayant une fistule hypogastrique, d'où s’écoulait le quart de l’urine émise. Ce malade présentait un diaphragme scléreux qui dut être détruit par la vessie. La guérison fut ensuite rapide et complète.

Thomson Walker cite un cas fort intéressant : Son malade, âgé de 62 ans, présentait depuis 9 ans des mictions

fréquentes et, de plus, difficiles. Depuis 4 semaines, il était obligé de se sonder. Les urines étaient troubles, ammoniacales. En l’examinant, on trouve un long diverticule vésical derrière l’urétère droit.

Le 2 mai 1911, Thomson Walker pratique la prostatectomie transvésicale. Intervention aisée ; la prostate pesait 90 grammes. Cicatrisation rapide de la plaie hypogastrique, mais, 4 semaines après l'opération, aucune urine n'était émise par le canal. Sous-anesthésie, un doigt fut introduit dans la vessie, le bec d’un béniqué, introduit par l’urètre, fut perçu appuyant contre un mince rideau de tissu granuleux ; il n’y avait aucun orifice, ni épaississement, ni sclérose, La pointe de l'instrument fut franchement poussée, une large ouverture pratiquée et une sonde de calibre élevé fut mise à demeure pendant 4 jours. Lors des cathétérismes ultérieurs, il n’y eut plus aucune difficulté et le malade, quelques mois après, urinait parfaitement avec un canal très perméable.

Ces observations sont rares et, sauf le malade de Thomson Walker, l’énucléation avait été pénible, il y avait eu dilacération des tisssus.

Dans ces cas, pour prévenir cette complication, 1l est indiqué de mettre la sonde à demeure plus précocement que d'habitude, mais il sera prudent de la retirer au bout de quelques heures. On calibre ainsi le canal et on empêche la plaie vésico-urétrale de se cicatriser d’une façon défectueuse. k

Pendant la convalescence, des séances de dilatations aux béniqués seront indispensables.

Pour le traitement de cette oblitération cicatricielle, il