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sera prudent de ne pas recourir à l’urétrotomie interne ; la diathermie sera souvent insuffisante ; il faut, dans ce cas, ouvrir la vessie et, soit réséquer à ciel ouvert ce rétrécissement, soit, grâce à un béniqué qui vient faire saillie au point où devrait se trouver l’orifice, faire un cathétérisme rétrograde, après avoir pratiqué une brèche suffisante sous le contrôle du doigt digital ; on laissera une sonde à demeure pendant 15 jours ; puis on dilatera aux béniqués.

e) RÉTENTION DUE A LA RIGIDITÉ DU COL PAR INVOLUTION SÉNILE. — Pour le Professeur Escat, la rétention post-opératoire, due à un obstacle au niveau de. l'orifice urétro-vésical, est provoquée, le plus souvent, non par un diaphragme muqueux, mais paf un resserrement du coi qui devient dur, rigide, scléreux.

Les prostatiques, qui en sont le plus menacés, ne sont pas ceux qui présentent un gros adénome à hypertrophie typique, mais ceux que l’on a appelés les prostatiques sans prostate.

Parmi ces malades, il faut d’ailleurs distinguer les prostatiques sans prostate, qui présentent de très petits adénomes que seul un examen historique peut diagnostiquer, et les malades atteints d’atrophie de la prostate. M .Papin appelle ainsi les prostatiques présentant une prostate rétractée, scléreuse « ce n’est ni de l’adénome, ni du cancer, mais il est bien possible qu’il s’agisse souvent de tuberculose prostatique guérie par sclérose » (Papin).

Comme nous l’avons dit dans notre exposé, la maladie prostatique n’est pas toujours caractérisée par le développement d’un adénome péri-urétral, plus ou moins volumi-

neux ; les malades atteints d’atrophie de la prostate, et ceux que l’on a appelés prostatiques sans prostate « se relient aux prostatiques ordinaires par une chaîne sans fin, dont ils constituent le dernier anneau » Legueu). Ces malades ont tous un point commun, c'est que tous présentent les signes cliniques du prostatisme.

Le Professeur Legueu considère la maladie prostatique comme une hypertrophie de tous les éléments du col; « l’adénome n’est qu’un des aspects de la maladie, qu’une évolution, celle de la partie glandulaire. Souvent il prédomine; les autres éléments tous dépassés par lui.…., quand il reste au second plan, l’hypertrophie des autres éléments l'emporte », et ce sera alors l’hypertrophie des éléments musculaires et fibreux du col vésical.

À ces malades présentant les signes évidents du prostatisme, mais dont les lésions, si elles relèvent d’une même cause générale, sont bien différentes de celles observées chez les prostatiques avec adénomes, l'opération de Freyer vat-elle apporter un soulagement ?

Or, les insuccès de la prostatectomie transvésicale se voient surtout chez les malades atteints d’atrophie de la prostate; nous en avons déjà parlé, nous le verrons encore dans la suite de ce travail.

L'opération de Freyer ne donne pas de meilleurs résultats dans l'évacuation de la vessie, et on le comprend facilement, puisque l’obstacle à la miction, source de tous les maux du prostatique, n’est plus constitué par un adénome facilement énucléable, et dont la disparition doit logiquement supprimer les troubles qu’il entretenait. Dans

IL EE RS RENE MER Se D MO IT PER TT A

ces cas spéciaux qui nous occupent actuellement, rien de tel, et les statistiques le prouvent.

Brongersma, sur 139 malades ayant subi l'opération de Freyer, a observé, dans 12 cas, des rétentions persistantes, variant entre 25 et 130 centimètres cubes ; certaines de ces rétentions pouvaient s'expliquer par la présence de cellules vésicaies multiples (un cas) , ou par celle d’un diverticule dont la contenance était égale à la rétention (un cas) : dans 3 cas, l’acte opératoire avait abouti à l’ablation d’une tumeur annulaire «donnant dans la vessie le même aspect que le col utérin dans le vagin ».

M. Michon cite un cas de rétention chronique complète, persistant après l'intervention exécutée en 1912. Il n'y eut pas, depuis l'intervention, une seule miction spontanée, mais la fermeture de l’hypogastre fut rapide. L'énucléation avait été très pénible, c'était une tumeur petite et scléreuse. Sondages ultérieurs faciles.

Le Professeur André a noté, sur 37 opérés, 5 cas de malades ayant une rétention incomplète de 200 à 300 centimètres cubes.

Il s'agissait « d’adénomes petits, non saillants dans la vessie, dont le plan de clivage fut difficile à trouver, et dont l’énucléation fut probablement incomplète ».

Oreja, sur 8 prostatiques sans prostate, n’a pas observé la moindre amélioration et se déclare, dans l’avenir, opposé à l'intervention chez ces malades.

Le Professeur Escat, commentant ces faits, s'exprime ainsi : « Compter sur les mêmes manœuvres d’énuclation, c'est dans bien des cas, aboutir à la dilacération atypique

du col, à la création d’un foyer septique et dangereux, à

,. « , 3 l'insuccès thérapeutique ». :

L'opération de Freyer, chez les prostatiques sans prostate, ou chez ceux atteints d’involution scléreuse de la prostate avec rigidité du col, ne donne que de mauvais résultats, si on se borne à la technique courante.

Que va-t-on donc faire pour soulager ces malades, et chez les prostatectomisés, qui n’ont tiré aucun bénéfice de l'intervention, que conseiller pour amener le rétablissement de la miction ?

M. Papin conseille de traiter ces malades par la diathermie, par incision profonde de la lèvre inférieure du col, et M. Papin cite l'observation suivante pour montrer les heureux effets de cette méthode :

« J'ai opéré ainsi un malade de 54 ans, qui était en rétention complète depuis 9 mois. Il était considéré comme névropathe, mais l'examen me montra une atrophie prostatique des plus nettes, avec un pli transversal et dur au niveau du col. Je fis deux séances de diathermie pour fendre verticalement cette bride en son milieu. Après la première séance, et pour la première fois depuis 9 mois, le malade urina seul. La miction était encore difficile et se faisait mieux en position assise. Après la seconde séance, le malade urma normalement dans toutes les positions : il n’avait plus besoin de se sonder et n'avait plus du tout de rétention ».

Des interventions sanglantes portant sur le col ont été conseillées,

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ral

M. Carlier pratique une incision du col avec résection de la partie postérieure.

M. Michon a obtenu de bons résultats par l’ablation à la pince et aux ciseaux, d’une partie de la lèvre postérieure du col.

Le Professeur Escat ajoute, à l’énucléation des adénomes, quand il en existe d’appréciables, la section et l’exürpation du col de visu. Le col a pu, dans certains cas, être énucléé « comme une bague complète ou rompue en avant. la section médiane (trakelotomie) met à niveau le bas-fond vésical et l’urètre, elle empêche la formation d'une bride transversale et d’un nouveau cavum prostatique ».

M. Escat a, par cette méthode, eu d’excellents résuliats soit chez des prostatiques sans prostate, soit chez des prostatectomisés « récidivistes de la rétention ». Il cite le cas de 5 prostatectomisés qui ne guérirent définitivement qu'après une deuxième intervention, et il conclut ainsi : «je puis affirmer, que la section ou l’exérèse du col est indispensable pour guérir la rétention des prostatiques sans prostate énucléable et je pense également que la section des cols fibreux, après la prostatectomie, éviterait certainement la formation de barres et de rétrécissements et la persistance ou la récidive des rétentions.. Dans les cas, où le résultat thérapeutique d’une prostatectomie régulière est incomplet,

une seconde opération, sectionnant le col reconstitué, pour-

rait améliorer ces résultats incomplets et guérir les rétentions persistantes signalées ».

Quelques soins sont à prendre après cette opération, notamment il faut pratiquer, dans le courant du : troisième

PERRIN | Se ÈS Se à

le

septennaire, quelques lavages vésicaux et quelques séances de dilatations aux béniqués. M. Escat n’a d’ailleurs pas observé de rétrécissement.

Nous voyons ainsi, que si la prostatectomie transvésicale donne le plus souvent des insuccès, c’est qu’elle est employée pour un but qui n’est pas le sien, et en s’attaquant à Ja vraie cause de la rétention, le col vésical, on obtient de forts bons résultats et on corrige par là les insuccès de l'opération de Freyer.

Mais il est bon de connaître cette catégorie de prostatiques, afin de leur éviter une intervention sinon nuisible, du moins sans résultat.

Nous verrons également que, chez certains malades ayant subi la prostatectomie en deux temps, et particulièremeni chez ceux où la cystostomie précéda de plusieurs mois l’'adénomectomie, les résultats fonctionnels urinaires sont dans quelques cas médiocres.

Nous étudierons ces faits quand nous envisagerons la question des Récidives de l'opération de Freyer.

C. — RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE SIEGEANT DANS LA TRAVERSEE PROSTATIQUE

La région correspondant au siège de l’ancien adénome est moins souvent que la région cervicale un lieu d'élection pour obstacles à la miction. Nous répétons, d’ailleurs, que

pe .

nous n'envisageons pas ici la formation d’un nouvel adénome.

ae

Si la prostatectomie transvésicale paraît surtout être responsable de la formation d'obstacles au niveau de la région du col, par contre, c’est la prostatectomie périnéale qui a surtout été accusée de provoquer la constitution d’obs-

tacles dans la traversée prostatique.

1° Les principales lésions observées sont tout d’abord des DÉFORMATIONS DU CANAL. Il faut entendre par ce mot déformations, toutes les lésions du canal ne s’accompagnant pas de rétrécissement de la lumière du conduit. On observe ainsi des déviations latérales, des coudures verticales, et M. Rochet a signalé un cas de coudure en forme de baïonnette, des diverticules prostatiques, qui gênent le passage de l’urine et provoquent des abcès.

M. Hartmann a signalé le cas d’un prostatectomisé, porteur d'une dislocation de l’urètre, qui fut pris pour un rétrécissement du canal et fut urétrotomisé.

Le cathétérisme est souvent possible, surtout avec un gros béniqué monté sur conducteur et son passage, relativement facile, montre bien que, dans ce cas, il ne s’agit pas de rétrécissement. C’est, en effet, avec un rétrécissement du canal qu’il importe surtout de ne pas confondre une simple déformation de l’urètre. |

Le cathétérisme est, par contre, parfois très difficile et oblige à recourir à un certain nombre de manœuvres, dont la plus innocente est l’introduction d’un doigt rectal, et qui - risquent toujours de traumatiser le canal.

Les prostatiques, chez qui on peut craindre cette complication future, appartiennent à 3 catégories, et certaines observations, peu nombreuses d’ailleurs, publiées par di-

vers chirurgiens notamment par Bernard Ward et Oreja,

confirment cette étiologie.

Tout d’abord, les prostatiques atteints d’atrophie de la prostate,ou ceux qui peuvent rentrer dans la catégorie des prostatiques sans prostate peuvent, plus facilement que les autres, être victimes de ces complications ; nous avons suffisamment insisté sur la cause de ces résultats imparfaits dans le paragraphe précédent. Nous éviterons de tomber dans des redites : mais toutes les fois que, chez de tels malades, on cherchera à pratiquer l’énucléation typique, on enlèvera peu de chose, et on laissera, après l'intervention, une cavité anfractueuse, hérissée de saillies, qui, plus tard, s’organiseront d’une façon défectueuse.

La deuxième catégorie de prostatiques à surveiller comprend ceux dont l’adénome a été particulièrement difficile à enlever, le plan de clivage ne se trouvant pas et, par contre, des adhérences s’étant formées entre la tumeur et les tissus voisins. Ces cas se voient chez les prostatiques qui, en même temps qu'un adénome, ont de la prostatite, et de la périprostatite, ou des calculs intraprostatiques.

Enfin, dans la troisième catégorie, nous placerons les prostatiques qui ont subi la prostatectomie en deux temps. Pauchet a particulièrement insisté sur cette question que nous étudierons plus spécialement, quand nous envisagerons les récidives de l'opération.

Mais nous pouvons déjà dire que, en ce qui concerne

les résultats éloignés de ces interventions sur l'évacuation de

la vessie, les succès sont moins évidents et les i insuccès plus fréquemment observés.

Chez ces malades en effet, cystotomisés depuis déjà plusieurs semaines, on est surpris de voir la fonte véritable de l’adénome, que l’on peut apprécier par le simple toucher rectal. Le fait a été souvent signalé et il arrive, quand on examine ces malades à intervalles éloignés, que l’on doute du diagnostic précédemment posé, tant les sensations tactiles diffèrent d’un examen à l’autre.

Sous l'effet de la bonne évacuation de l'urine par l'hypogastre qui réalise la mise au repos de la vessie, de la région prostatique et leur désinfection, les symptômes congestifs et infectieux diminuent ; malheureusement, par le même mécanisme, le plan de clivage disparaît plus ou moins entièrement, la zone conjonctive et formée de tissu lâche, qui séparait l’adénome de la prostate, est remplacée par un tissu plus dur, fibreux et, lors de la prostatectomie ultérieure, l’énucléation, particulièrement difficile, provoquera la formation d'obstacles plus ou moins sérieux, qui apporteront une entrave à la parfaite évacuation de la vessie.

Nous voyons donc qu’on peut grouper tous ces cas en un seul, et dire que toutes les fois que, pour une cause ou pour une autre, l'énucléation de l’adénome aura été particulièrement pénible, il faudra craindre la formation d’obstacles dans la cavité prostatique.

S'il est souvent difficile de prévenir ces complications, on pourra cependant y remédier et les guérir souvent par des séances répétées de cathétérisme modeleur, poursuivies avec persévérence.

Il faut particulièrement éviter de les confondre avec un rétrécissement et les traiter par urétrotomie interne, opé-

ration particulièrement grave dans ce cas, car elle amorce-

rait une fausse route et traumatiserait gravement un urétre déjà friable.

2° A côté de ces déformations de la région prostatique, nous devons envisager la question de RÉTRÉCISSE- MENTS de la région, rétrécissements vrais, ou même une filiforme ne passe pas et qu’il faut nettement distinguer des rétrécissements faux, où le canal n’a pas sa lumière diminuée, mais où le cathétérisme est rendu difficile, sinon impossible par suite d'obstacles à la pénétration des instruments dans la zone cervicale, ou de recessus prostatiques dans lesquels s'engagent les becs des instruments.

Ces rétrécissements vrais peuvent-ils exister ?

Nous avons vu, dans l’étude des résultats anatomiques éloignés, que l’adénomectomie laissait après elle une dilatation plus ou moins marquée de la région prostatique.

Dans certains cas cependant, on a signalé la présence d’un rétrécissement serré de toute la région opérée et même l’oblitération complète du canal dans la traversée prostatique.

Macdonald, sur 352 prostatectomies, en signale 3 cas.

Rafin, sur 300 prostatectomies, a observé, dans 8 cas, la présence d’un rétrécissement et 1l cite le cas d’un prostatique, opéré pour un adénome pesant / grammes, et qui, quatre mois après l'opération, présenta une dysurie de plus en plus prononcée pour aboutir à une rétention complète, obligeant depuis trois ans et demi le malade à conserver une sonde hypogastrique. Sans qu’on puisse penser à une dégé-

nérescence, le canal présentait un rétrécissement formé d’un tissu fibreux d’une extrême résistance.

Bernard Ward signale un cas d’oblitération de la poche prostatique post-opératoire, une masse dense de tissu fibreux occupant la situation de la prostate et rendant impossible toute pénétration d’un instrument quelconque, aucune trace d'ouverture ne pouvant être décélée. Bernard Ward rattache cette complication à l'existence chez ce malade d’une prostate petite, dense, fibreuse, adhérente, très difficilement énucléable et dont l’ablation fut accompagnée d’arrachement d’une partie de la base de la vessie.

M. Marion a signalé deux cas de rétrécissements de la région prostatique chez des malades opérés en poussées de prostatite aiguë.

Les mêmes causes, que nous avons signalées dans l'étude des déviations du canal, se retrouvent donc ici ; elles provoquent la formation d’un rétrécissement par le même mécanisme.

Ces faits sont heureusement fort rares, et même, certains cas signalés ne sont pas scientifiquement démontrés ne pouvant pas être provoqués par le développement d’un nouvel adénome ou à une néoplasie maligne de la loge prostatique.

Nous nous sommes servi de ce mot de rétrécissement, parce qu'il était communément employé pour désigner cette complication, mais on peut dire, avec Rochet, que nous

- n'avons pas ici un processus interstitiel, sténosant et scléro-

sant, car, dans la traversée prostatique, la gaine spongiovasculaire, génératrice des rétrécissements urétraux, n'existe

pas. Ces pseudo-rétrécissements seraient donc dus « à des productions conjonctives, proliférant à la surface, verruqueuses, polypoïdes, vasculaires, qui encombrent la lumière sans la rétrécir au sens propre du mot ».

Quoi qu'il en soit, ces rétrécissements produisent une rétention, en général précoce : parfois, ils sont décelés au moment où l’on essaie de mettre la sonde à demeure ; parfois l'évacuation de la vessie, parfaite au moment de la guérison du prostatectomisé, commence à se montrer défectueux deux à trois mois plus tard, pour aboutir, si on n'intervient pas, à la rétention complète.

Que faut-il faire pour empêcher l’oblitération de la traversée prostatique ?

Il faut, tout d’abord, éviter d'intervenir quand le prostatique présente des poussées de prostatite ; car, si on n'intervient pas dès le début, il est préférable d'attendre que ces poussées aient disparu.

On préparera donc le prostatique à son opération,

grâce à une cystostomie, puis prostatectomie secondaire : quinze jours plus tard ; à ce moment, la région est moins .

infectée et la mise au repos n’a pas été suffisamment longue pour que le plan de clivage ait disparu.

On pourra également, si on n'a pas recours à une cystostomie, soigner la prostatite par des calmants rectaux en même temps que, par des antiseptiques urinaires, on s’efforcera de désinfecter l’urine. Les sondages répétés ne seraient pas à conseiller, car ils aggraveraient plutôt Ja prostatite, mais, s’il y a cystite associée, on pourra pratiquer des grands lavages urétro-vésicaux, comme dans la blennorragie.

ENS OI NIUE Pr DATE,

Au moment de la prostatectomie, on soignera surtout le décollement de la muqueuse vésicale, suivant les principes que nous avons établis plus haut, et on évitera, dans l’énucléation de l’adénome, toute manœuvre brutale qui dilacèrerait les parois de la loge ; on s’efforcera de ménager la paroi antérieure de l'urètre ; mais, si on n’y parvient pas, il ne faudra pas pour cela redouter la formation d’un rétrécissement qui, nous l'avons dit, est très rare, mais a été pourtant signalé plus fréquemment dans les cas de destruction de la paroi antérieure. :

Bref, on s’efforcera de laisser, après l’énucléation,

une loge aux parois aussi nettes que possible.

Toutes ces recommandations sont évidemment théoriques, car pratiquement, on ne pourra toujours exécuter l'opération aussi parfaitement qu’elle est décrite dans les traités.

On pourra, enfin, associer à l’énucléation la résection de la lèvre postérieure du col vésical, suivant la technique du Professeur Escat.

Toutes les fois qu’une énucléation atypique aura eu lieu, il sera prudent de mettre une sonde urétrale précocement, mais en surveillant attentivement le malade, car la sonde à demeure, mise vers le cinquième jour, peut provo- ‘quer des catastrophes, et pour une complication en perspéctive, souvent douteuse, il ne faut pas exposer le prostatecto- “nisé à un danger immédiat, beaucoup plus réel.

Une thérapeutique plus prudente consistera en séances ‘de dilatation précoces et longtemps poursuivies, on ne cherchera pas la dilatation du canal, mais plutôt son modelage.

Dans les cas où une oblitération de la traversée prostatique nécessite une intervention, on aura le choix entre la section de la partie oblitérée, soit par l’urétrotomie externe ou interne, soit par l’électrolyse circulaire, soit par une réouverture de la vessie et cathétérisme rétrograde, après large ouverture de la portion oblitérée, comme M. Marion le conseille et le pratique dans les rares cas où cela est nécessaires.

Enfin, avant toutes ces interventions fort déplaisantes pour le malade, et dont la nécessité ne constitue pas une réclame pour la prostatectomie, on s’efforcera de sectionner la zone oblitérée par voie endoscopique, grâce à la haute fréquence. |

On pourra porter un pronostic ultérieur favorable, car ces rétrécissements, précisément parce qu'ils sont de pseudorétrécissements, ne récidivent pas et le malade conservera la perméabilité du canal, dont il aura eu tant de peine à recouvrer l'intégrité.

3° Enfin tout dernièrement, à la réunion du 7 avril

1924, de la Société Française d'Urologie, M. Thévenot

a cité le cas d’un malade de 73 ans qui, 10 ans après une.

prostatectomie, fit des accidents de rétention, dus à une TRANSFORMATIONS FIBREUSE ET DURE DE FA LOGE PROSTATIQUE. Une cystostomie permit de prélever un fragment de la masse ligneuse. :

L'étude histologique montra du tissu fibreux, des néoformations vasculaires, de l’infiltration leucocytaire, mais un épithélium vésical sain et aucune trace de néoplasme. Deux ans après la cystostomie, le malade, dont l’état géné-

ral était demeuré bon, avait des mictions faibles et le toucher rectal montrait toujours le même état ligneux de la loge. Ces faits sont très rares.

D. -— RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE SIEGEANT DANS L’URETRE PRE-MEMBRANEUX

Si l’anneau de séparation de la muqueuse vésicale et de la muqueuse urétrale est un point particulièrement délicat à surveiller, le point où la muqueuse de l’urètre prostatique est séparée de celle de l’urètre membraneux est aussi très important pour le parfait rétablissement de la miction.

Ï1 faut, tout d’abord, nettement distinguer les obstacles qui peuvent siéger dans cette région spéciale, située en amont du sphincter strié qui ne doit pas être lésé au cours d’une prostatectomie bien faite, et l’entrave apportée à la miction par un spasme de ce sphincter urétral. Ce spasme, qui n'a rien d'un rétrécissement est, en somme, normal et, une fois l'ouverture obtenue, les plus larges explorateurs passent sans difficulté.

La rétention, provoquée par un rétrécissement de cette région, est rare et se voit surtout dans les premières semaines qui suivent l'intervention.

Il faut distinguer l’oblitération partielle de la région et l’oblitération totale.

L'oblitération partielle se voit dans quelques cas. « Il n’est pas rare, dit Thomson Walker, de voir, après l’énucléation de l’adénome par l’hypogastre, de chaque

côté du véru, au niveau de l’extrémité supérieure du lam-

nt |

beau d’urètre pré-membraneux respecté, deux saillies se détacher et gagner la paroi latérale correspondante, en formant une saillie d'importance variable.

« Mais ces replis ne s'étendent ni sur la paroi latérale, ni sur la paroi antérieure, de sorte qu’on ne peut parler de rétrécissement proprement dit. J'insiste sur ce fait qu'il existe normalement, pour ainsi dire, à l’entrée et à la sortie de l’ancienne loge prostatique, des dispositions

anatomiques, ébauche sinon de rétrécissements, du moins

d’obstacle au cours normal de l’urine. »

L'oblitération totale de la zone pré-membraneuse a fait l’objet de quelques observations.

Macdonald signale le cas d’un de ses opérés qui, trois mois après la prostatectomie, présenta des troubles de dysurie pour terminer par une rétention complète. A l’ouverture, on trouve l’orifice urétral sclérosé et entouré d'une masse de tissu fbreux adhérente au pubis. Un cathétérisme rétrograde fut nécessaire, après section du tissu sclérosé par voie vésicale, l’urétrotome ne passant pas. Dans cette observation, il était venu, au moment du déta-

chement ‘du pôle inférieur de l’adénome, un lambeau de

muqueuse urétrale adhérent à l’adénome. ‘ Un autre prostatectomisé de Macdonald, chez qui

lon avait également enlevé de l’urètre, fut réexaminé, la”

plaie vésicale ne se fermant pas et aucune miction sponlanée n'ayant eu lieu par la verge. On ne retrouva pas d'orifice urétral ; toute la loge prostatique apparut rem-

plie ‘de tissu fibreux. Après intervention, la guérison fut

obtenue, mais il persista une incontinence d'urine,

Fullerton, chirurgien de l'hôpital Victoria, à Belfast, paraît s’encrgueillir d'exécuter des prostatectomies en 7 secondes. Aussi, ses opérés présentèrent, dans quelques cas, des rétrécissements insurmontables de la zone prémembraneuse.

Casper cite trois cas de rétrécissements observés 6 mois, 10 mois et un an après prostatectomie et siégeant au point de jonction de l’urètre et de la cavité prostatique.

MM. André et Grandineau citent un cas de rétrécissement ayant nécessité une urétrotomie. M. Rañn signale 3 cas d’occlusion en cul de sac, au niveau de l’abouchement de l’urètre membraneux.

Gayet cite un cas d’occlusion de l’urètre par un diaphragme muqueux, qu'il put effrondrer avec un gros béniqué introduit par voie urétrale, un doigt guide étant dans la vessie.

Paul Delbet signale l'observation d'un prostatectomisé qui présenta, après l'intervention, un rétrécissement serré de la région membraneuse. L’extirpation de l’adénome avait été pénible, et | centimètre d’urètre membraneux avait été arraché avec la prostate.

Ces oblitérations partielles ou totales de l'urètre prémembraneux se présentent cliniquement de la même façon que les rétrécissements plus haut situés et que nous avons - déjà étudiés : persistance ou réapparition de la fistule sus-

pubienne, miction difficile et douloureuse, incontinence. Ils sont rares (2 p. 100.environ, d’après M. Marion).

Pour éviter cette complication, qui peut se montrer, soit au moment de la mise en place de la sonde à demeure, soit plusieurs mois après l'intervention, il faut apporter autant de soins à détacher l’adénome de la muqueuse urétrale qu’on en avait mis à le séparer de la muqueuse vésicale.

Dans la plupart des opérations, on relève en effet ce fait, qu'avec l’adénome, on avait détaché une portion plus ou moins grande de muqueuse urétrale. Il est, en général, aisé d'éviter cette faute. Quand l’adénome, entièrement énucléé, tient encore par son extrémité urétrale, il ne faut pas se hâter de tirer brutalement dessus, mais, avant d’extérioriser la tumeur, il faut dilacérer le lambeau urétral encore adhérent et le rompre peu à peu avec les doigts. Dans les cas où ce lambeau serait très résistant, la section aux ciseaux courbes pourra être faite.

On pourra ensuite régulariser la tranche de section, afin d'éviter la formation de déchiquetures, amorces d’oblitérations futures.

Evidemment, on a signalé des cas où l’urètre s’était soudé quoique n'ayant pas été arraché, mais, en prenant ces précautions, on donne au malade le maximum de chances d'éviter cette complication.

Si on avait des doutes sur l'intégrité du canal, il faudrait le calibrer de bonne heure, soit par une sonde à demeure précoce, ce qui est dangereux, soit par des séances de béniqués dès la guérison.

Nous ne reviendrons pas sur le traitement de ces rétrécissements ; il est le même que pour ceux de la région prostatique avec lesquels il est souvent difficile de les dis-

tinguer. On s’efforcera toujours de les traiter préventivement et, s'ils survenaient quand même, on essalera, avant de recourir à l’ouverture vésicale et au cathétérisme rétrograde, de les traiter par l’urètre. Une fois dilatés, ces rétrécissements ont peu de tendance à se reproduire.

Hurry Fenwick, dans un cas où 1l existait une sténose infranchissable depuis la portion spongieuse de l’urètre jusqu’à la vessie, a supprimé toute la portion sténosée et l’a remplacée par un fragment d’urètre de cheval.

E. —— RETENTIONS D’'ORIGINE DYNAMIQUE

Nous avons étudié les troubles mictionnels dûs à une opération incomplète, ou incorrecte. Il faut savoir, qu'il peut survenir, après la prostatectomie, des troubles d'origine simplement dynamique et sous la dépendance d’un fonctionnement défectueux du sphincter externe. En général, ces troubles s’amendent tout seuls ; dans le cas contraire, il serait indiqué de faire de l’électrisation faradogalvanique avec une électrode mise dans l'urètre prostatique et une plaque soit périnéale, soit abdominale (Cour-

tade).

F. — RETENTIONS D’ORIGINE MEDULLAIRE

Il ne faut pas toujours imputer à la prostatectomie des insuccès dont elle est innocente. Certains troubles mictionnels et, plus particulièrement, la rétention peuvent avoir

une origine médullaire avec ou sans participation du cerveau. Nous envisagerons les résultats de la prostatectomie sur l’état mental des opérés ultérieurement, ici nous n’envisagerons que les rétentions persistantes dues à une affection médullaire et nous parlerons exclusivement du tabès. .

Il est évident que, si on opère pour hypertrophie de la prostate un rétentionniste à tabès non diagnostiqué, on aboutit à un insuccès thérapeutique. On trouve toujours, en effet, quelque chose à enlever, à dilacérer sinon à énucléer, on est tout surpris de voir la rétention persister et s’aggraver, et l’étonnement peut durer jusqu’au moment où une crise viscérale nette, ou une incoordination manifeste vient désagréablement prouver que l'erreur de diagnostic expliquait seule l’insuccès opératoire.

Il faut penser au tabès chez les prostatiques de moins de cinquante ans ; après cet Âge, on y pensera moins et on aura tort, car, comme on trouve souvent, chez les individus plus âgés, des signes d’hypertrophie prostatique, on ne songe pas à l'affection médullaire qui peut

parfaitement provoquer de la rétention, alors que l’adé-

nome, même s’il existe, n’en est pas la cause. I1 faut donc. suivant les conseils du Professeur Legueu « étudier de plus en plus profondément les cas cliniques, afin d’éliminer de l'opération tous les malades qui ne paraîtraient pas absolument justiciables de la prostatectomie ».

De même, chez un prostatectomisé, dont l'évacuation de la vessie a été parfaite pendant quelques mois, puis

-qui commence à faire de la rétention, il faudra toujours,

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