I. — RESULTATS ANATOMIQUES

Quel est, six mois après l'opération de Freyer, l'état anaiomique de la cavité prostatique, de l'urètre prostalique, et du col vésical ?

: Plusieurs moyens d’investigations ont été employés pour répondre à ces questions.

Le premier et le plus fidèle est l'autopsie ; car le proverbe latin est toujours vrai : Morte spectata servare vitam. Malheureusement, c’est celui que l’on a le moins l'occasion d'employer; car, si l’ancien prostatectomisé vient

à mourir pôur une cause étrangère à sa première maladie, il faut un hasard heureux de circonstances pour que le médecin, chargé de l’autopsie, ne borne pas ses recherches aux organes céphaliques thoraciques et abdominaux seuls, mais qu'il porte également ses investigations sur la vessie et l’urètre. Or, comme, d’une part, il n’est pas habituel de diriger le scalpel sur ces organes et que, d'autre part, les recherches nécropsiques sont, dans cette région, délicates et d’une technique un peu spéciale, il est fort rare qu'on V explore, si l’on n’a pas, dès le début, eu l'intention d’y procéder particulièrement,

Étapes

Heureusement que, à défaut d'observations très nombreuses, nous possédons dans la littérature médicale quelques études de grande valeur, par le luxe de la description, et la minutie des détails.

Un second moyen d’investigations nous est fourni par les nouvelles opérations qui, pour une cause ou pour une autre, portent secondairement sur la région déjà opérée. Ce seront surtout des cystotomies pour calculs ou corps étrangers de la vessie, pour nouveaux obstacles à la miction, qui permettront à l'opérateur curieux, de constater les résultats précédemment obtenus par un confrère chanceux ou malchancheux, soit par l’exploration digitale, soit par l’intermédiaire d’un cystoscope introduit par la brèche vésicale; c'est ains! notamment que Chevassu a pu, par un cystoscope introduit par la plaie hypogastrique non encore cicatrisée d'un certain nombre de prostatectomisés, se rendre compte des diverses étapes de la réparation anatomique.

Un autre moyen de contrôle est fourni par l’exploration par la voie urétrale grâce à des explorateurs à boule, ou métalliques qui, par les diverses impressions tactiles qu'ils fournissent à des doigts exercés, renseigneront sur l’état de l'urètre prostatique, et permettront, avec l'association d’un doigt introduit dans le rectum, de contrôler certains aspects particuliers.

Mais, inconstestablement supérieure au précédent, l'endoscopie nous fournit des renseignements précieux, soit grâce à l'urétroscopie (urétroscope de Buerger ou de Mac Carthy) soit par l'intermédiaire du cystoscope : et il est

d’ailleurs regrettable, quand on voit les résultats obtenus

par ces procédés, de ne pas voir se généraliser ce moyen

SO

d'exploration qui gagnerait à être fait en série ; il faut d’ailleurs convenir qu'il n’est pas toujours aisé d'obtenir d'un ancien opéré qu'il se prête à ces recherches, et les observations qui ont été publiées concernent surtout des malades dont l'exploration endoscopique était rendue nécessaire pour corriger un résultat défectueux de la prostatectomie. Aussi, grâce à l’urétrocystoscopie nous avons surtout connaissance des urètres et des vessies anormales.

Un dérnier procédé qui a surtout été préconisé et employé par Legueu, Papin et Maingot consiste en la radiographic sur le vivant de la vessie et de la portion prostatique de l’urètre soit après distension à l'oxygène, soit grâce à un liquide opaque : nitrate d'argent, sels de bismuth, collargol.. L'étude des cystoradiogrammes ainsi obtenus est des plus instructive.

Tous ces divers procédés nous permettent d’être fixés d'une façon certaine sur les résultats anatomiques éloignés de la prostatectomie transvésicale ; mais il est le plus sou-

vent fort difficile de dire s’il y a eu réparation intégrale, car on ignore, dans la plupart des cas, les conditions dans lesquelles l’adénome a été enlevé et quelles en étaient ses dimensions.

1° LA CAVITÉ PROSTATIQUE. — Thomson Walker, dans le British Medical Journal du 7 octobre 1905, a donné une description que l’on peut considérer comme typique : « Deux ans après la prostatectomie, la cavité prostatique s ’était retrécie jusqu” à la dimension d’une noisette. L'ouverture conduisant dans la vessie était diminuée par une saillie qui faisait en partie voûte sur la partie postérieure

de la cavité. L’extrémité du petit doigt pouvait être introduite dans l'ouverture. La saillie était blanche et dure avec un bord mince et lisse. La partie supérieure de cette saillie formait le trigone vésical.

« La partie restante de la circonférence de l'ouverture dans la vessie était lisée, il n’y avait pas de signe d’épaississement ou de rétrécissement à la jonction de la vessie avec la cavité prostatique. L'ouverture de la cavité prostatique dans l’urètre était plus petite que l'ouverture de la vessie. Le diamètre était à peu près celui d’un crayon ordinaire.

« La jonction de l’urètre avec la cavité prostatique n'était pas plus étroite en avant que sur les côtés. Sur la partie postérieure, une languette de la muqueuse urétrale se continuait le long du mur postérieur de la cavité prostatique. Cet appendice était fixé au mur postérieur de la cavité et représentait le côté postérieur de l’urètre prostatique depuis la saillie jusqu’au véru.

« Le fond de la cavité prsotatique était, en majeure partie, lisse. Un examen microscopique de la partie antérieure de ce mur montra un tissu fibreux dense avec un amas de muscle strié sous forme de fibres isolées.

« Les murs latéraux et postérieurs étaient plus minces. La cavité prostatique était bordée par une couche de cellules de dimensions différentes ; par places il y avait seulement une ou deux couches; ailleurs les cellules étaient

amassées en plusieurs couches. Les cellules montraient une

tendance à s’aplanir dans les couches supérieures ». De même, dans une observation , le professeur Legueu et Chirié écrivent : « Le réservoir urinaire est formé

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de deux cavités superposées, reliées par un orifice de communication de la grandeur d’une pièce de 5 francs environ.

« Dans son ensemble, ce réservoir a la forme d'une gourde renversée, l’orifice venant s'ouvrir au niveau de l'urètre membraneux. La partie supérieure correspond en effet à la vessie. Les parois en sont épaissies et la surface interne présente de nombreuses cellules. La partie inférieure de cette cavité est, en grande partie, occupée par l’orifice qui fait communiquer les deux étages. En arrière, on voit la région du trigone qui s’avance en éperon et sépare, en arrière, la cavité vésicale de la cavité prostatique. La face supérieure du trigone a deux centimètres dans le sens antéro-postérieur ; à un centimètre du bord de l’éperon on voit les deux orifices urétéraux.

« En arrière du muscle interurétéral, existe une petite dépression qui correspond au bas-fond vésical.

« La cavité inférieure ou prostatique a une forme pyramidale à sommet inférieur. La base supérieure correspond au large orifice de communication. On voit, en arrière et à gauche, quelques débris prostatiques. Partout, la réparation est complète et cette cavité est tapissée d’un revêtement qui paraît muqueux ; il se continue, en haut, sans ligne de démarcation aucune, avec le revêtement de la cavité supérieure ou vésicale.

« L'’orifice interne de l’urètre est abaissé, comme ‘transplanté au niveau de l’urètre membraneux. En ce point, on voit une légère saillie circulaire de couleur blanchâtre ; il existe d’ailleurs une différence très nette entre la teinte blanc nacré de la muqueuse urétrale et la teinte grisâtre du revêtement muqueux de la cavité prostatique ».

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Quand on énuclée l’adénome prostatique, on détruit fatalement une bonne partie de l’urètre prostatique et on crée une brèche plus ou moins vaste suivant la grosseur de la tumeur enlevée, brèche qui va mettre directement en communication le bas-fond vésical avec la portion initiale de l’urètre membraneux.

Les parois de cette cavité ainsi formée tendent à revenir sur elles-mêmes, à combler la perte de substance. Elles sont aidées dans leur travail par la glande prostatique ellemême, qui en constitue la plus grande partie et qui va tendre, alors qu’elle n’est plus comprimée par l’adénome, à reprendre son volume normal.

Grâce à ce travail de réparation, la cavité prostatique se comble peu à peu et se présente, en général, sous deux aspects typiques :

1° La réparation peut être intégrale, une simple dilatation de la région prostatique indiquant seulement l’emplacement de la cicatrice. Zuckerkand], notamment, cite les cas d’un certain nombre de ses opérés, chez lesquels, la restauration de l’urètre prostatique, de l’orifice de la vessie et du trigone était si parfaite, qu’un examen cystoscopique ne révélait pas de différences des conditions physiologiques. Verhoogen cite un cas d’un malade autopsié deux ans après une prostatectomie transvésicale ; la vessie, l’urètre et la prostate étaient normaux, la prostate seulement plus petite que normalement. Ces cas sont rares, ils paraissent surtout appartenir aux prostatectomies qui ont enlevé un adénome peu développé.

2° L'aspect le plus fréquent est la forme en brioche, en gourde : la vessie formant la partie la plus renflée, la

rte

loge prostatique l’autre renflement ; le sillon de séparation, plus ou moins profond, constitué par l’ancien col vésical.

Dans ce cas, la loge prostatique est devenue l’antichambre vésical et l’urine est indistinctement contenue dans l'une et l’autre portion de ce sablier.

Cet aspect le plus fréquent est mtéressant à connaître, car, du plus ou moins grand degré d’étranglement du sillon intermédiaire, dépend, en grande partie, l’évacuation plus ou moins parfaite de l’ancienne vessie et la suppression plus ou moins totale du bas-fond que l'opération vise particulièrement à supprimer.

Verhoogen cite le cas d’un de ses opérés présentant au maximum cette disposition en bissac : Prostatectomisé depuis un an, son malade, présentant encore des calculs vésicaux et une fistule à l’hypogastre, Verhoogen eut l'idée d'explorer la région opérée par un cystoscope introduit par l’orifice de la fistule. Il put ainsi se rendre compte que la loge deshabitée n’était pas comblée, qu'il existait une cavité sous vésicale séparée de la vessie par les restes de l’ancien col formant collerette. Il sectionna alors cette membrane saillante et le fonctionnement de la vessie, insuffisant jusquelà, se rétablit tout à fait.

Nous verrons, en étudiant les signes cliniques révélateurs de cette malformation, les moyens à employer pour éviter ce résultat défectueux.

Dans certains cas enfin, cette ébauche d’étranglement, située dans la région occupée par l’ancien col vésical, n'est pas comÿ: lète et se réduit à un éperon postérieur, où parfois à un véritable diaphragme, dont nous aurons à décuter

l'origine exacte.

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C’est à la présence de cette barre postérieure, particulièrement décelable à l’urétroscopie, qu’il faut attribuer la difficulté que l’on éprouve, chez certains prostatectomisés, à introduire un explorateur quelconque. On se sent arrêté parfois, avant même que l’urine ait commencé à s’écouler, surtout quand la partie inférieure de la gourde est de petite dimension et ne contient pas d'urine. On pourrait croire, en présence de cet arrêt, à un rétrécissement du nouvel urètre et certains malades durent subir une urétrotomie interne, pour sectionner un rétrécissement inexistant. Dans ce cas, pour pénétrer franchement dans la vess’e, il faut, soit refouler le bec de la sonde, grâce à un doigt introduit dans le rectum, soit employer un mandrin courbe et manœuvrer en retirant légèrement le mandrin, tandis qu’on pousse la sonde, comme si on se trouvait encore en présence du fameux lobe médian. Le bec de la sonde, soulevé en avant de la barre, pénètre alors facilement dans la vessie.

Extérieurement, la région postérieure prostatique se présente avec une apparence normale ; après dissection soignée de la face postérieure de la prostate, la région ne paraît nullement différente de la normale. Le professeur Hartmann, dans son Recueil de Travaux de Chirurgie anatomoclinique, publie notamment un certain nombre de reproductions de pièces d’autopsies, dans lesquelles, par le seul aspect de la vue postérieure de la région, on ne se douterait pas qu'une prostatectomie ait été pratiquée.

Intérieurement, la loge prostatique, six mois après l'opération, est entièrement épithélialisée. Thomson Walker cite cependant un cas dans lequel, deux ans après l’intervention, la loge n'était qu’incomplètement épithélialisée.

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L’épithélium de la loge lui est fourni, en majeure partie, par extension de l’épithélium vésical en amont, par l'épithélium urétral en minime partie en aval. Deroide a pourtant, à juste titre, insisté sur ce fait que ce revêtement épithélial ne pouvait être entièrement assimilé n1 à l’épithélium vésical, ni à l’épithélium urétral ; il est comparable, dit-il, à l’épithélium des vieilles fistules urinaires.

Nous avons donc vu que la région prostatique était constituée, dans la grande majorité des cas, par un élargissement de l’urètre prostatique, qui est devenu ainsi partie intégrante de la vessie, le nouvel orifice vésical, que nous étudierons tout à l’heure, descendant naturellement au contact du bout antérieur de l’urètre, tandis qu'à sa partie supérieure, la loge communique avec la vessie d’une manière plus ou moins parfaite suivant le succès de l'opération ; dans certains cas très heureux, la communication est complète : dans d’autres cas nombreux, on trouve un simple

étranglement léger, prédominant surtout à la partie posté- rieure, car, à la partie antérieure, la vessie le plus souvent se continue directement avec le bord antérieur de la loge ; dans d’autres cas enfin, il existe un éperon, une barre postérieure, une sorte de diaphragme qui isole en partie les deux poches et peut être susceptible, par son développement, d’assombrir le pronostic éloigné de l’intervention.

2° La VESSIE. — Nous n'avons nullement l'intention de décrire, même brièvement, les différents aspects de la vessie du prostatique ; notre but est seulement d’insister sur les transformations survenues dans cette vessie du fait de l’opération.

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En dehors de la région opérée, la vessie d’un prostatectomisé ne présente que peu de changements au point de vue anatomique ; elle conserve toujours ses paroïs musculaires épaisses qui, avant l'opération, luttaient contre l'obstacle ; on peut encore nettement déceler les colonnes et, entre ces colonnes, les cellules et les diverticules ; toutes ces malformations peuvent disparaître, mais aussi, elles peuvent, par la suite, donner lieu à des complications variées.

Il est évident que meilleur était l’état de la vessie avant l'intervention, meilleur sera son aspect ultérieur ; il ne faut pas s'attendre à trouver une vessie à l’aspect juvénile ; l’âge en effet est un facteur important, en cette matière et les lésions de sclérose, si importantes dans l’histoire du prostatique, ne peuvent guère rétrocéder, l’opération ne fait pas des miracles. Le point qui importe surtout, est de savoir si, chiniquement, une vessie, arrivée au dernier degré de la distension et de l’atonie, peut reprendre sa fonction de réservoir contractile ; nous le verrons en étudiant les résultats fonctionnels urinaires.

La cicatrice de la face antérieure de la vessie est souvent peu visible au cystoscope, surtout si l’incision a été assez minime pour permettre le passage à frottement du tube de Freyer. Il y a, assez souvent, adhérence entre la vessie et la paroi abdominale, et alors l’aspect général de la vessie est légèrement modifié et apparaît piriforme : mais, souvent aussi, la face supérieure de la vessie est libre de toute adhérence et rien ne peut faire supposer, à une cystoscopie, que la vessie du malade est, pendant quelques semaines, restée béante à l’hypogastre.

Le point le plus important réside dans la persistance

du bas-fond. Nous avons vu, en étudiant la loge prostatique, que celle-ci, devenue dépendance de la vessie, se continuait directement avec elle à la partie antérieure ; mais qu'il était fréquent de voir à la partie postérieure, persister dans la région, occupée autrefois par le col vésical, un éperon plus ou moins prononcé, et susceptible d’entretenir l'existence d’un bas-fond.

Le COL VÉSICAL a anatomiquement disparu. Le tissu de cette région est constitué par une muqueuse ayant l’aspect de la muqueuse vésicale ; lisse, grisâtre il est recouvert d’un épithélium pavimenteux, mais dépourvu de glandes, et entièrement soudé au plan sous-jacent. Ce n’est pas la vessie, ce n'est pas l’urètre, c’est le début de la région primitivement occupée par l’adénome.

Quant au lambeau de la paroi vésicale décortiquée, laissé en place après l'opération, il peut ne plus être perçu à un examen éloigné ; mais, s’il est épais, rigide et court, il peut, d’après le professeur Pousson, « former entre la cavité. vésicale et la cavité opératoire une cloison transversale qui, dans la suite, se rétractera en totalité ou en partie ». Nous verrons que certains opérateurs ont fait de la persistance du lambeau muqueux une cause importante d’obstruction secondaire de l’orifice prostato-vésical ; nous discuterons alors de son rôle.

On peut encore, dans cette région si ue pour les résultats fonctionnels urinaires, trouver des brides cicatricielles pouvant être expliquées par une mauvaise réadaptation de la muqueuse déchirée, quand l'énucléa-

tion, plus ou moins pénible, a laissé après elle une loge __ anfractueuse, hérissée de saillies.

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On peut également trouver dans cette région des cal- . . , culs plus ou moins nombreux ; une observation d'Ertzbischoff et une autre de Loumeau mentionnent l'existence d’un calcul occupant à la fois la cavité vésicale et la cavité prostatique et présentant la déformation en gourde.

Enfin, Hyman, sur 38 cystogrammes, a trouvé 10 fois la région cervicale d'aspect absolument normal et, dans ces cas, il conclut que le sphincter lisse a dû être conservé, tandis que, dans 28 cas, la forme de gourde était très nette.

Dans certaines observations, on signale que la région du col a une forme en entonnoir (Hartmann, Soc. de Chi-

rurgie 1904).

M. Marion décrit ainsi l’aspect de la région du col vu au cystoscope : « Le col vésical se présente comme un bourrelet épais, irrégulier, au-dessous duquel apparaît une zone foncée assez rouge, qui correspond à la cavité sousjacente à la vessie, intermédiaire à celle-ci et à l’urètre ». L'aspect cystoscopique, qui nous a paru être le plus fréquent et le plus typique, est le suivant. L'ancien col vésical apparaît béant, élargi surtout en arrière ; dans quelques cas, il constitue un passage plus étroit. Le plancher vésical est plat, 1l n’y a plus de soulèvement prostatique ; le ligament interurétéral apparaît plus saillant que normalement. La cavité sous-vésicale, de dimension plus ou moins importante, présente une paroi supérieure rectiligne, une paroi inférieure plus ou moins excavée. Au point où la vessie se raccorde avec la loge prostatique, il existe une dénivellation brusque à angle droit ; à cet endroit, il y a changement brusque de coloration,

Si l’adénomectomie a été incomplète, on trouve de petites saillies verruqueuses soulevant la muqueuse. (Pousson).

3° L['URÈTRE PROSTATIQUE ET LE SPHINCTER MEMBRANEUX. — « L'urètre est raccourci de toute Îla portion supprimée » écrit le Professeur Legueu, il a de 14 à 15 centimètres de long. On peut constater ce fait en introduisant une sonde. Dès qu’on a franchi le sphincter membraneux, l'urine s'écoule ; c’est une nouvelle preuve démontrant que la portion prostatique de l’urètre est devenue dépendance de la vessie et que, le sphincter membraneux une fois franchi, rien ne s'oppose plus à l’écoulement de l'urine.

L'urètre présente parfois des déviations qui rendent le cathétérisme difficile ; on peut également observer une ébauche d'étranglement : « sur une hauteur de quelques centimètres, le canal peut être moins souple, mais laisse passer néanmoins un n° 18 ou 20 » (Phélip).

Ertzbischoff, Pauchet, Marion ont signalé la présence d’une sorte de diaphragme rendant la miction difficile, impossible même, et ayant nécessité soit une urétrotomie interne, soit une incision par la vessie sur un béniqué introduit dans la partie dé l’urètre restée perméable et dont le bec venait se coiffer de ce rideau.

Les Rétrécissements vrais ou, plus exactement, les oblitérations du canal sont rares. Leur siège de prédilection se trouve au niveau de la réunion de la loge prostatique avec l’urètre membraneux. Nous verrons, en les étudiant cliniquement, leur cause et le moyen de les éviter.