ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Diverticulum du gros intestin, l’appendice vermiforme est attaché à la partie inférieure du cul-de-sac cœcal chez le fœtus, et, en même temps que se développe l’ampoule cœcale, occupe la partie postéro-interne de cette ampoule. L'appendice n'a chez l’homme aucun rôle, aucune utilité, il est un de ces organes, derniers vestiges de l’évolution des races, qui sont encore les preuves matérielles de cette éternelle évolution. Il représente, en effet, chez l’homme le cœcum si développé des herbivores et des rongeurs.

L’appendice n’a pas de fonction, pas de rôle physiologique, pas d'utilité. En revanche les dangers auxquels il nous expose sont incontestables. Aussi trouvera-t-on l’appendice, à juste titre, dédaigné dans les ouvrages de physiologie, et longuement étudié aujourd’hui tant par les chirurgiens que par les médecins.

Ses dimensions variables sont de 8 à 10 centimètres.

Son canal interne est très étroit. L'orifice qui le fait

communiquer avec le cœcum est à moitié fermé par un repli de la muqueuse qu’on nomme la valvule de Gerlach.

Nous avons dit que l’appendice était inséré sur la partie postéro-interne du cœcum. Ce point, dit point de Mac- Burney, correspond, sur l’abdomen, à une ligne droite joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure.

Sa partie libre a une direction essentiellement variable. Ferguson cite 200 cas ainsi répartis :

19 fois face externe côté droit du cœcum;

11 fois en bas;

18 fois en dedans ;

75 fois en arrière ;

77 fois directement appliqué contre la fosse iliaque.

Sappey dit qu'on a vu l’appendice remonter jusqu’au bord tranchant du foie et entrer en contact avec la vésicule biliaire.

C’est ce qui nous explique que, dans les appendicites suppurées, on ne peut fixer d’avance le point où doit se trouver la collection purulente, ce point étant éminemment variable, puisque la position de l’appendice est ellemême si inconstante, et C’est pourquoi dans les opérations on fait tantôt l’incision lombaire, tantôt la laparotomie iliaque, tantôt même la laparotomie médiane.

Quant aux rapports du péritoine avec l’appendice ils ne paraissent pas être absolument constants. La plupart des auteurs déclarent que l’appendice est recouvert incomplètement par la séreuse et que sa partie postérieure et supérieure est en contact direct avec le tissu cellulaire souspéritonéal. Ferguson a trouvé 123 fois l’appendice libre et muni d’un mésentère propre, et 77 fois l’appendice recouvert par le péritoine.

Enfin, signalons les fossettes iléo-cœcales et spécialement l’inférieure, située entre le mésentère de l’appendice et un repli péritonéal allant de l’ilion au cœcum en passant au-dessus de la jonction des deux intestins, à leur face inférieure. On y peut mettre, d’après Trèves, « deux doigts jusqu’à la première articulation ». Aussi pourraiton se demander, dit Talamon, si l’appendice ne pourrait parfois venir s'engager dans la fossette iléo-cœcale inférieure.

En réunissant les différentes statistiques, il paraitrait que 20 fois sur 100, à l’autopsie de sujets morts de maladie quelconque, on trouve des lésions appendiculaires. On pourrait en conclure que peut-être devrait-on moins user du traitement chirurgical, puisque si souvent cette lésion guérit sans intervention ? Nous ne le pensons pas, et nous défendons même énergiquement de cette manière de voir, car les résultats du traitement médical de l’appendicite sont déplorables, les statistiques nous le prouvent.

Dans l’appendice on trouve environ 45 fois sur 100 des scybales, boules dures formées par des matières fécales durcies. Ces concrétions stercorales se forment soit dans l'intestin entre les replis de la muqueuse (c'est ce qui est le plus probable), et pénètrent ensuite en forçant la valvule de Gerlach, soit dans l’appendice lui-même.

Enfin, souvent un corps étranger, aiguille, noyau de fruit, ou autre corps retrouvé à l’autopsie, à été la cause de l’appendicite. Mais cette cause que l’on considérait autrefois comme la plus générale est regardée aujourd’hui comme des plus rares, car trop souvent on prenait pour des noyaux de fruit des concrétions stercorales extrême-

ment dures.

L'appendice atteint par l’inflammation, celle-ci gagne les régions voisines et on trouve alors non seulement une appendicite mais une péri-appendicite. C’est là l’appendicite suppurée, le phlegmon péri-appendiculaire. Que le pus remonte, entoure d’une vaste poche purulente le cœcum, vienne former une tumeur, soit au point de Mac- Burney, soit dans la région lombaire, et nous avons affaire à la lésion que l’on nommait toujours autrefois la pérityphlite.

Il n’y a pas de perforation de l’appendice sans péritonite partielle. Et celle-ci peut devenir généralisée. Si des adhérences se forment entre l’appendice et les parties voisines d’une part, et les anses intestinales de l’autre, la péritonite est circonscrité. Le cas alors n’est pas grave, le malade guérira sans opération. Mais jamais malheureusement le médecin ne peut prévoir d abord si la péritonite sera circonscrite ou généralisée, et ensuite, dans le cas où la péritonite circonscrite guérirait parfaitement, il ne peut affirmer — il s’en faut de beaucoup — que de nouvelles poussées inflammatoires ne se produiront pas.

Si les adhérences ne se font pas, — et le cas se présente surtout lorsque l’appendicite se produit avec ce cortège dramatique qu’elle affectionne souvent, lorsque la perforation arrive dans les quarante-huit premières heures, — la péritonite est d'emblée généralisée. En ce cas, les microbes de l’intestin, coli, staphylocoques, streptocoques, etc., se répandent dans le péritoine, et la mort est la règle si une rapide laparotomie n’est pas tentée, même in extremis.

Le pus est rarement phlegmoneux, il est plutôt fluide, louche, verdâtre, grumeleux, d’odeur fécaloïde, conte-

nant des lambeaux de fausses membranes. Souvent même on trouve des gaz dans la poche purulente.

En résumé, on divise les appendicites en appendicites illaques, pré-rectales, sous-ombilicales et lombaires. Ces noms désignent assez clairement la position de l’appendice et de l’abcès pour qu'il ne soit pas nécessaire de les décrire.