C. OLIVIER. F

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j'avais amené au dehors le cœcum et la terminaison de l'intestin grêle, il était impossible sur quelque face qu’on les retournât de voir l’appendice. C’est en pinçant successivement tout le pourtour de la paroi cœcale que je finis par le découvrir le long d’une des bandes musculaires longitudinales, comme une sorte de cordon, gros du reste comme le doigt, que je pus disséquer à la pince et au bistouri. Cet appendice siégeait sur la face profonde du cœcum. »

On voit toute la prudence qu’il est nécessaire d’apporter dans le dégagement des adhérences. On peut en effet ouvrir l’appendice, surtout s’il est rempli de pus, on peut intéresser les organes voisins, Intestin, uretère, vessie, utérus, etc. Même il n’est pas impossible de confondre l’appendice vermiforme avec un uretère dilaté (Trèves). Enfin, nombreux sont les cas où malgré toutes les recherches l’appendice est introuvable. D’autres fois l’appendice est bien vu, deviné, senti, mais 1l est impossible de l'enlever tant solides sont les adhérences qui le brident.

M. Reclus (1) cite le cas d’un chirurgien qu’il assistait et qui n’a pu réussir à dégager et même à voir l’appendice. Il s'agissait d’un de ces cas où les adhérences intestinales sont unies par des brides solides et où l’appendice perdu dans des néomembranes s’isole avec peine du cœcum.

. Dans un cas cité par M. Quénu (2) la laparotomie conduisit sur une masse formée par le grand épiploon. Au-

(1) Reczus, Discussion, Société de chirurgie, 17 février 1892. (2) Quénu, Appendicile à répétilion. Libération du cœcum sans résection de l'appendice. Guérison. — Société de chirurgie, 22 nov. 1893.

dessous se trouvait le cœcum perdu dans un magma d'adhérences au milieu duquel il fut impossible de retrouver l’appendice.

Dans un autre cas du même auteur les adhérences ne permirent pas de séparer l'intestin de la fosse iliaque. C'est dans cette gangue que se trouvait vraisemblablement enfoui l’appendice. Il fut done impossible de le réséquer. Les choses furent laissées en l’état et le ventre refermé.

On voit donc combien dangereuse est souvent la recherche de l’appendice. Recherche pénible et très longue, durée plus grande de l'opération, — or on sait combien la durée plus grande de l’opération en assombrit le pronostic, — enfin, danger de léser des organes importants, souvent difficiles à reconnaître, tels sont les dangers de la résection de l’appendice, Ajoutons la possibilité d'hémorragies, la déchirure de l’appendice, la plus grande possibilité d’accidents septiques, enfin, éventration, hernies ventrales plus fréquentes après une longue et pénible opération qu'après une simple incision de la paroi abdominale. Aussi est-ce une erreur de dire que même dans l’appendicectomie à froid la mortalité doit être réduite à zéro si l'opération est bien pratiquée. Trop nombreux sont les cas qui viennent démentir cette affirmation trop optimiste.

On sent donc quel puissant intérêt s'attache à cette question : une appendicite suppurée, à quelque degré qu'atteigne la suppuration, peut-elle guérir par la simple incision suivie d'évacuation du pus, sans résection de l’appendice ?

M. le professeur Poncet et M. le professeur agrégé Jaboulay s’occupèrent déjà de ce point de technique opé-

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ratoire dans leur communication d'octobre 1892 à la Société de chirurgie (1), disant que :

« L'appendice sera recherché et réséqué si les manœuvres pour arriver à ce résultat ne sont pas dangereuses pour l'infection du reste du péritoine. »

M. Quénu dans sa communication du 6 décembre 1893 défendit aussi cette cause, s'appuyant sur deux résultats favorables de non-intervention. « Il n’est pas toujours possible quand on opère dans l'intervalle des crises d'enlever ou de découvrir l’appendice. En pareille circonstance on ne doit pas s’acharner à sa recherche. Il faut se contenter de libérer le plus possible le cœcum, d'en détacher les adhérences; ces résultats, ajoute M. Quénu (les deux cas avaient été suivis de guérison), sont encourageants pour ceux qui comme nous conseillent l'intervention dans l'intervalle des crises, car la principale objection des abstentionnistes est celle où l’on se trouve parfois de découvrir l’appendice. »

Dans la thèse de Chaillol (décembre 1894) M. le professeur Poncet déclarait avoir obtenu deux guérisons définitives sans résection de l’appendice. Chaïllol cite aussi une observation de M. Quénu.

M. le professeur Poncet a bien voulu nous communiquer treize observations de malades opérés par lui sans résection de l’appendice. Sur ces treize malades aucun n'a eu de récidive, tous sont guéris, sauf l’un d'eux, le nommé G... dont l’observation est ci-jointe, mais ce malade lorsqu'il entra à la salle Saint-Philippe venait du service de M. le professeur Lépine dans lequel il était

(1) Poncer Er JarouLay, Vingt-sept observations d'appendicite.

entré avec le diagnostic de tuberculose. La feuille du service de médecine le déclarait atteint d'infiltration aux deux sommets, une opération d'appendicite faite chez un tuberculeux pouvait parfaitement ne pas donner des résultats favorables. Des autres malades, l’un nous accuse dans sa lettre des maladies de toutes sortes plus ou moins en rapport avec son ancienne lésion, deux autres pendant quelque temps ont eu une légère douleur et même une petite tuméfaction dans la fosse iliaque droite après des journées plus fatigantes, les autres n’ont plus rien ressenti.

Un de ces malades, M. le médecin-major X..., a bien voulu dans une aimable réponse nous autoriser à mentionner sa lettre dans notre thèse. « Depuis mon opéra- Uon qu remonte à quatre ans, dit M. X..., jamais je n’ai eu à me plaindre de mon flanc, jamais de colique appendiculaire, ni de névraloie, aucun trouble du côté de l'intestin pouvant indiquer des adhérences intestinales, aucun tiraillement de Ja cicatrice. Rien, absolument rien, et cependant je mène une existence active, exigeant un fonctionnement parfait des muscles abdominaux, je monte à cheval, et durant les périodes de manœuvres je suis resté parfois huit à dix heures de suite à cheval. Je ne porte bien entendu ni bandage ni ceinture, ma cicatrice est linéaire, les lèvres en sont très rapprochées, et il n’existe aucune tendance de l'intestin à faire hernie. Depuis mon rétablissement, Je n’ai pas interrompu mon service un seul jour. »

Dans les observations de MM. Jaboulay, Laroyenne, Weill, Nové-Josserand, nous n'avons trouvé que des résultats favorables. De même dans les observations déjà

éditées que nous citons on verra que les résultats sont toujours excellents. Nous n'avons nullement recherché des cas favorables à la conservation de l’appendice, et d’ailleurs M. le professeur Poncet nous avait bien déclaré qu'il nous demandait une simple statistique, quel qu’en soit le résultat.

Nous n'avons nullement la prétention cependant de vouloir poser en principe que jamais après la non-résection il n’y aura de récidive. Il y en a eu et elles sont relatées par Kummel de Hambourg (1). Roux de Lausanne (2), Moty (3), Porter (4), et bien d’autres chirurgiens des plus éminents pensent que jamais, si l’appendice n’est pas réséqué, on ne peut considérer le malade comme guéri.

Qu'on dise qu’il peut y avoir des récidives, soit, mais que sûrement il y en aura, non, évidemment non, nous citons des observations datant de quatre ans, de six ans, il nous paraît que c’est là un laps de temps suffisant pour affirmer la guérison. Beaucoup de nos malades mènent une existence des plus actives, même des plus pénibles, et des années se sont écoulées, et aucune récidive n’a eu lieu.

(1) Kumueër, Guérison radirale de la pérityphlite par la résection du processus vermiforme, 19° Congrès des chirurgiens allemands. Berlin, 1894.

(2) Roux, Quatre-vingt-quinse opérations d'appendicite. Congrès français de chirurgie, octobre 1895. — AÆevue médicale de la Suisse romande, 1892.

(3) Mory, Soc. chirurg., 2 mars 1892.

(4) Porrer (Thèse de Chaïllol, Lyon 1894.)