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vention tardive six ans après le début du rhumatisme, avait provoqué une insuffisance cardiaque irrémédiable.
Des considérations analogues peuvent s'appliquer dans la plupart des cas publiés, elles n’en diffèrent que par l'importance de l'atteinte endo-myocardique
qui conditionne toujours l'avenir lointain.
2° SYMPHYSES TUBERCULEUSES
À. — Généralités.
Ce qui caractérise ce type de symphyse médiastinopéricardique c’est que contrairement au précédent il ne s’accompagne pas de lésions endomyocardiques.
En effet, les troubles circulatoires sont provoqués avant tout par la lésion du péricarde.
L’atteinte myocardique invoquée par NOBÉCOURT et GOUYEN demeure toujours minime. C’est ce qui explique que si l'intervention fait disparaître les troubles, la guérison se maintient et le pronostic est meilleur que dans les formes rhumatismales.
Mais encore faut-il que l'intervention ait été précoce, c’est-à-dire avant toute dilatation du cœur, car lorsque les troubles circulatoires datent d’un certain temps la récupération fonctionnelle est moins satisfaisante.
Seulement ici existe un autre danger, à savoir l’exis-
— he
tence du processus évolutif tuberculeux qui risque # : : on
d'intervenir dans le pronostic lointain, d’autant que la lésion péricardique est rarement isolée,
Encore ne faut-il pas être trop pessimiste sur ce point.
Car si, dans certains cas, les malades sont emportés par l’évolution des lésions bacillaires associées (poumons, ganglions médiastinaux) ou par généralisation granulique, plus souvent les lésions associées se stabilisent. On retrouve ainsi dans la littérature des cas nombreux d’atteinte pleurale associée (Von BECK, CURTILLET, WENCKEBACH, GALLAVARDIN et COURMONT, CLERC SOUPAULT et DESCHAMPS) ou plus rares des cas d'atteinte pleuro - péricardo - péritonéale (CURTILLET, CurCcHOD, HEITZ, CLERC SOUPAULT et DESCHAMPS) dans lequel le pronostic lointain est demeuré bon. Rares
sont en effet les malades morts de polysérite.
En outre, à côté de ces formes où l’existence de la tuberculose est nettement établie, nombreuses sont celles qui par les antécédents pleuro-péricardiques font penser à la même étiologie, sans que l’on puisse
en faire la preuve.
Aussi nombre de symphyse demeurent-elles de cause inconnue (pour mémoire rappelons les formes secondaires à des péricardites aiguës) et c’est de façon un peu schématique qu’il est classique de dire que chez l’adolescent et l'adulte jeune une symphyse avec lésion valvulaire est avant tout due au rhumatisme, plus rarement à la chorée; une symphyse sans
lésion valvulaire associée est pratiquement d’origine tuberculeuse.
On voit qu'ici l’absence de défaillance cardiaque associée rend moins à craindre une asystolie tardive, et que la tuberculose elle-même (souvent difficile à prouver d’ailleurs, nous le répétons) influe moins sur
le pronostic qu’on aurait pu le supposer à priori.
B. —— Résultats statistiques généraux.
A) Sur 54 cas colligés dans la thèse de MÉRIGOT {a mortalité opératoire est d'environ 2 %.
B) La mortalité par tuberculose a été observée sept fois, soit 14 %; trois fois il s’agissait de granulie, survenue deux ans, un an, quatre mois après l’opération (UMBER, COURMONT, GARDINE et ARNAUD, HEITZ); deux fois de polysérite (WiINCKEBACH, LOYESsIMA); une fois de péritonite (BLAUEL); une fois d’adénopathie médiastinale caséeuse (CURTILLET).
c} La mortalité par troubles cardiaques est observée sept fois seulement, soit 14 %. Quatre fois elle est survenue dans le courant de la première année (LE- RICHE, LIEBIG, PAYNE, BRÉCHOT); deux fois au bout de deux ans (STROËBEL, CURCHOD); une fois au bout de cinq ans (DUNN et SUMMERS).
(Nous verrons au chapitre des récidives les causes de cette asystolie et leurs indications opératoires.)
D) Rappelons rapidement l'échec de l'intervention dans 7 cas, dans 7 autres cas il n’y a eu qu’une amé-
ce ophe
loration. Enfin dans 2 autres la guérison n’a pas été suivie.
E) Par contre il y a 24 guérisons (sans reprise de la tuberculose).
10 cas ont été suivis au delà d’un an: deux fois la survie est de sept à huit ans(CLERC, SOUPAULT et DESCHAMPS, KUTINER et LieBiG); six fois au delà de quatre ans (BRAUER, PoYNTON et TROTIER, THORN- BURN, STROËBEL, ROUSLACROIX, LESHKE).
Dans 7 cas on ne trouve que la mention guérison excellente, et dans les 7 cas restants on note les appréciations suivantes : bon résultat ou simplement guérison.
Si nous considérons que les 17 premiers cas cela nous fait une proportion de 30 % de guérisons. Si d'autre part nous considérons la totalité, cela fait 44 % de succès éloignés, proportion considérable, bien supérieure à celle que donnent les symphyses rhumatismales.
La plus longue survie est de seize ans (TORRACA).
C) A titre d'exemple nous rapportons l’observation de CLERC, SOUPAULT et DESCHAMPS, communiquée par notre Maître, le Professeur CLERC, et qui est un beau
succès :
