CHAPITRE II

Indications de la castration

La tuberculose testiculaire se présente sous deux aspects différents: elle peut être primitive ou secondaire. Cette lésion tuberculeuse primitive, en effet, reste souvent unique pendant plusieurs années ; longtemps après le malade peut avoir des manifestations locales ou générales de la tuberculose. Monod et Terrillon, sur ce point, sont catégoriques. Un de nos malades, disent-ils, eut longtemps avant sa mort un abcès tuberculeux de l’épididyme gauche ; la fistule qui succéda à cet abcès persista six mois et se tarit. Toute trace de lésion tuberculeuse locale disparut, aucune autre ne se montra pendant

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dix ans. Soudain, le malade fut pris d'une méningite tuberculeuse qui l'emporta en trois semaines. Un autre malade (toujours des mêmes auteurs) eut une fistule à la suite d'un abcès, cette fistule dura six mois et se guérit par une opération partielle. Là encore, pas de tuberculose pendant huit ans. Survient, au bout de ce temps, une lésion fistuleuse de l’'épididyme droit, à gauche l’épididyme était aussi induré. Cette fistule, par une opération conservatrice nouvelle, guérit de nouveau en quatre mois complètement. Cinq ans après le malade mourut d'une lésion pulmonaire généralisée et à marche très rapide.

Ces exemples, nombreux dans la science, ont été publiés par bien des auteurs. Les faits prouvent que l'affection locale, après avoir produit des désordres profonds, peut sommeiller même pendant un long espace de temps, mais le processus n’est pas éteint: la guérison n’est qu'apparente.

Si la tuberculose testiculaire est une épisode secondaire de la phtisie la question n'est pas la même : l'organisme entier étant soumis à l'infection, l'appareil génital est frappé comme les autres organes, parfois davantage. Dans ces cas on peut entrevoir facilement l’inefficacité du traitement, la plupart du temps du moins, chez les malades profondément touchés ; souvent même on n'ose pas les opérer quand l'état général est trop grave ; tel est l'avis de M. le professeur Oilier, qui engage à s'abstenir chez les cachectiques et les fébricitants.

Nous ne nous occupons ici, bien entendu, que des

no Pts malades à tuberculose testiculaire primitive ou de ceux chez qui la tuberculose génitale étant secondaire, l’état général n'est pas trop atteint.

Abordons l'étude du traitement. Au débutde l’affection,avant la période des abcës, on fait presque toujours un traitement médical auquel Monod et Terrillon ne reconnaissent qu’une action indirecte. Cest le repos au lit, la suspension de l'organe, les applications émollientes. L'action des bains de mer, des arsenicaux (cacodylate de soude en particulier),des ferrugineux est très discutable. Quant à l'huile de foie de morue, riche en toxines, elle provoque souvent des accidents intestinaux.

La période des abcès présente des indications chirurgicales beaucoup plus nettes : c’est l’ablation des foyers. Celle-ci, pour donner des résultats durables, doit être rapide et radicale ; de cette façon on détruit les foyers futurs de suppuration, et on se met à l’abri des accidents dont ils peuvent être la cause. Il est, en effet, prouvé que la tuberculisation, après avoir envahi un organe ou un point limité de l'organisme et avoir provoqué des accidents locaux plus ou moins prolongés, peut, à un moment donné, s'étendre au reste de l’économie. Dans ces conditions, le foyer primitif, purement local, devient le point de départ d’une propagation de la maladie; c'ést un véritable foyer d'infection tuberculeuse qui, plus tard, compromettra fatalementla vie du malade. C’est à cette période du traitement que les chirurgiens sont divisés : tous veulent intervenir mais d'une façon différente. Les uns veulent, par une cas-

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tration hâtive, détruire, tarir la source de suppuration et débarrasser, une fois pour toutes, le malade d'une menace permanente pour son existence. Les autres désirent atteindrele même but, sachant bien qu'il faut anéantir le foyer tuberculeux, mais, pour cela, ils emploient des opérations partielles où le sacrifice du testicule ne sera, soi-disant, pas exigé. Notre historique montre que, depuis un siècle, ce dualisme existe parmi les chirurgiens et il n’est pas près de se terminer.

Divers arguments, assez sérieux parfois, ont été invoqués contre la castration. On a d’abord mis en avant les dangers de l’opération qui n'existent plus depuis l’antisepsie, nos observations sontlà pour le prouver, puisqu'il n'y à jamais eu de suppuration après les castrations faites à l’'Antiquaille, aussi bien que dans les services de l’Hôtel-Dieu.

Verneuil, que nous avons indiqué comme un adversaire de la castration, place en première ligne l'influence morale qui résulte de la perte des glandes séminales. On a dit que la tristesse et la manie étaient souvent le résultat de la castration. Dupuytren et Boyer citent des suicides à la suite de castration. Sans nul doute, il peut y avoir des troubles psychiques après l’ablation des testicules, mais outre qu'un testicule « moral » qui suppure ne doit pas être bien « consolant », nous n’avons jamais rencontré chez nos malades de troubles nerveux graves; à peine sont-ils, et cela rarement, un peu pius neurasthéniques queles autres individus. Ces phénomèênes lypémaniaques sont-ils dus à l'absence de sé-

pe Poe crétion interne ? D'une façon ou de l’autre, qu'on castre ou qu'onrespecte la glande, cette sécrétion n'existe plus ou à peu près plus. L'hypochondrie semble plutôt le résultat des critiques et des plaisanteries de l'entourage du malade. Le mot d’eunuque est passé dans la langue vulgaire comme un terme de mépris; en Chine, le castré s'appelle «le vieux coq» il est la risée publique; chez les Latins déjà, Martial avait criblé de ses épigrammes les malheureux privés de leurs testicules.

De nos jours, pour combattre la neurasthénie consécutive à la castration, on a voulu, tout en castrant, laisser «une illusion consolante » qui ne suppure pas comme celle de Robert. M. le professeur Demons et l’école de Bordeaux ont fait la prothèse testiculaire dont les résultats sont, disent-ils, excellents ; nous ne les avons pas constatés chez les malades de notre connaissance.

Quelques chirurgiens ont opposé à la castration ce fait : que l’ablation d’un des testicules produit une poussée inflammatoire du côté de l’autre organe jusqu'alors indemne. Les affections concomitantes du côté de la prostate, de la vessie, des reins et même du poumon seraient, aussi d'après ceux-ci, une contre-indication à la castration. Ce réveil de la diathèse, par une opération, est absolument combattu par Reclus, aucun des faits apportés en fa. veur de cette poussée aiguë n’est valable. Monod et Terrillon, Savary, Maunder, Bryant, Kônig, Lannelongue trouventtoujours, au contraire, une amélioration de l’état général et local.

En somme, nous avons vu que letraitement médical semblait inactif la plupart du temps, aussi bien dans la tuberculose primitive que secondaire du testicule. De plus, les exemples cités plus haut prouvent qu'il est de toute importance d'intervenir rapidement, sionne veut pas que le malade soit emporté d'une facon parfois foudroyante, la tuberculose locale n'étant pas indifférente. Il vaudrait certes beaucoup mieux, semble-t-il, sacrifier le testicule avant l’apparition des abcès, mais aucun malade, même âgé, ne consentirait, à cette ablation ; en pratique,on doit attendre cette période où le malade voit un abcès, puis, bientôt après, une fistule. Il faut alors intervenir immédiatement et non par des grattages ou des cautérisations, mais par la castration. Ce procédé que certains chirurgiens trouvent excessif (car tous admettent l’ablation quand le testicule est complètement fongueux) n’est cependant pas en contradiction avec lesautres pratiques chirurgicales pour la tuberculose. On enlève bien des ganglions suppurés et mieux que cela, M. Tuffier, siparcimonieux quand il s’agit du testicule, n'hésite pas à faire des néphrectomies. Terrillon comprenait ainsi le traitement de la tuberculose primitive du testicule : il voulait la castration hâtive, avant que le malade se soit épuisé par la suppuration. Les opérations conservatrices ont été parfois essayées avant la castration, dans les observations que nous donnons, mais sans jamais avoir de succès. Ainsi notre observation VIII nous montre un malade refusant la castration ; on lui fait des cautérisations, comme le veut Verneuil, elles

RE Es sont absolument inutiles et n’améliorent pas le malade qui en arrive 4 demander l’opération radi- Cale, qui eût pu le guérir,au moins un mois plus tôt, s’il l'avait voulue.