CHAPITRE VI

Les échecs

Parmi les 250 malades sur lesquels notre statistique est basée, le groupe des mauvais résultats atteint le chiffre de 54.

Nous avons jugé nécessaire d’analyser les principales séquelles que présentent ces malades.

Nous avons compris dans cette série de 54 cas: — 5 malades opérés 2 fois, — 8 rechutes de sciatique, ces 13 cas ont déjà fait l’objet d’un chapitre précédent.

Nous avons relu soigneusement les réponses des 41 cas restant:

— 11 avouent, maloré les séquelles importantent qu'ils présentent, avoir été améliorés par l'opération.

— 30 sont, par contre, nettement mécontents.

Les principales plaintes de ces malades peuvent être classées en 4 catégories:

1) les lombagies isolées, 2) les lombagies associées à des paresthésies des membres inférieurs, 3) des parecthésies de la jambe, 4) des parésies du membre inférieur.

1) — Lombalgies associées.

Elles ne représentent que 9.7% de l’ensemble des séquelles, soit 4 cas sur 41 malades. En général, sur une sensation de gêne permanente viennent se greffer des épisodes aigus déclenchés par un effort, une fatique excessive, un faux mouvement, un séjour prolongé en lieux humides. Elles entraînent de nombreuses incapacités de travail, et sont incompatibles avec une vie normale.

2) — Lombalgies associées.

Elles groupent la majorité des échecs, soit 27 cas, réalisant un pourcentage de 65,9%. Les phénomènes paresthésiques qui les accompagnent sont:

des décharges électriques dans le membre inférieur, des fourmillements ou de simples crampes.

3) — Peresthésies isolées.

Elles ne se rencontrent que dans 12,2% des échecs, soit 4 cas: leur intensité est en général plus forte que dans celles associées aux lombalgies.

4) — Parésies de la jambe.

4 cas seulement accusent des troubles de la motricité, soit 12,2%.

Ils semblent souvent être confondus par le malade, avec des troubles de la sensibilité.

Tel malade écrit en effet «ma jambe est faible, je ne la sens plus». Tel autre, «ma jambe est paralysée, elle est comme morte».

L'analyse des observations a montré que dans 1 cas, il s’agissait d'une sciatique paralysante; dans un autre Cas, une radicotomie avait été pratiquée, et le malade a voulu certainement décrire des troubles de la sensibilité.

Dans les 2 cas restant, il s'agissait de sciatique radiculaire par hernie discale, sans aucune manifestation paralysante.

En résumé, sur 41 échecs. 75,6% présentent une lombalgie, soit isolée (9,7%) soit associée à d’autres troubles (65,9%).

12,2% accusent des paresthésies.

12,2% se plaignent de troubles plus ou moins nets de la motricité.

La lombalgie isolée ou associée, est donc la plainte majeure; rapportée au nombre total de cas (250) nous arrivons à un chiffre de 8.06% de lombalgies résiduelles, pourcentage qui s'accorde avec ceux

des autres auteurs.

GUILLAUME et JANNY donnent le chiffre de 9,8% de lombalgies résiduelles sur tous leurs opérés.

POUYANNE, 10 à 30%.

PETIT-DUTAILLIS, 11 lombalgies sur 28 cas.

La lombalgie étant la séquelle la plus fréquente, tous les différents neuro-chirurgiens ont essayé d’en donner l'explication, et de la traiter. Pour les uns, elle est la conséquence d’une laminectomie trop large et de l’atteinte de l'intégrité du massif articulaire.

Cependant, comme l’a fait remarquer PETIT-DUTAILLIS, les laminectomies complètes pratiquées dans l’ablation d’une tumeur du canal médullaire, ne s’accompagnent pas de douleurs lombaires.

Les séquelles lombalgiques s’observent autant au cours des hémilaminectomies que des ablations de hernies discales par voie interlamellaire.

ROSSELET considère qu'il se forme au niveau du Hiatus osseux provoqué par la laminectomie, une membrane fibreuse suffisamment épaisse pour assurer l'intégrité de la statique vertébrale.

GUILLAUME et JANNY rapportent une statistique de résultats post-opératoires, où, au cours de l'intervention, une resection plus ou moins complète des apophyses articulaires avait dû être faite. Cette statistique porte sur 66 cas:

86,4% de guéris 6,5% d’améliorés 7,6% d'échecs

Comparée à leurs résultats globaux, ils n’estiment pas la différence suffisante (9,8% contre 14,2%) pour conclure à un rôle dans la genèse de la lombalgie, de la resection de l’apophyse articulaire.

Pour les autres, la lombalgie est apparue comme une conséquence d’une arthrose vertébrale déjà existante avant l'opération.

Parmi nos malades, 15 cas seulement avaient une arthrose vertébrale nette.

33,4% sont guéris 40 % sont améliorés 26,6% ont abouti à des échecs

Le pourcentage des mauvais résultats est légèrement supérieur à celui de la statistique globale.

GUILLAUME et JANNY donnent les chiffres suivants:

79,4% de bons résultats chez des sujets avec des lésions arthrosiques nettes.

87% de bons résultats chez des sujets avec une colonne indemne.

Parmi leurs échecs, ils trouvent 14,3% de lombalgies, dans la première catégorie, et 9,5% dans la deuxième.

Il y a là, une légère différence de résultats dans les deux catégories. Nous-mêmes, nous avons abouti à la même constatation. Il faut donc admettre, ce qui parait absolument logique, qu’un sujet arthrosique a plus de chance de présenter une lombalgie résiduelle que le sujet sain; mais la disproportion n'est pas suffisante pour pouvoir rapporter à l’arthrose de la colonne lombaire la lombalgie post-opératoire.

L'arthrose lombaire et les modalités opératoires ne donnent donc pas une explication suffisante du mécanisme des séquelles post- opératoires. Une nouvelle hypothèse peut être faite: la lombalgie résiduelle n'est-elle pas due à la dégénérescence d’un groupe de disques intervertébraux dont un seul a abouti à une hernie discale? Cette dernière a été enlevée, mais les modifications dégénératives de la substance fondamentale des autres disques persistent, entraînant une lombalgie plus ou moins permanente.

Son mécanisme n’est donc pas encore parfaitement élucidé, On a voulu toutefois, en raison de sa grande fréquence, soit y remédier, soit

la prévenir par une immobilisation de la colonne lombo-sacrée par une greffe osseuse.

Actuellement 2 tendances s'affrontent:

1) la greffe fréquente, presque systématique, telle que la conçoivent SICARD et MERLE D'AUBIGNE.

2) la greffe réservée à certains cas particuliers, telle que la pratiquent GUILLAUME, JANNY, PETIT-DUTAILLIS, ROSSELET, YOUNG.

MERLE D'AUBIGNE fait une greffe primitive dans 73% de ses cas opérés. y

CABANAC a greffé sur 104 cas, 73 fois.

DEBEYRE a pratiqué 48 greffes et publie les résultats suivants

sur 44 cas:

31 guéris 9 améliorés 4 échecs

Il est toutefois difficile, de se faire une idée exacte de l'influence de la greffe primitive sur les résultats. Les statistiques de ces cas sont rares, et on manque d'un recul suffisant pour pouvoir juger avec certitude.

Même si la greffe doit amener une diminution de la fréquence de ces lombalgies, sa pratique rend une intervention bénigne comme l’hémi-laminectomie, longue et compliquée:

— le temps opératoire est augmenté de la durée du prélèvement du greffon et de sa mise en place.

— le malade est obligé de rester alité pendant au moins 2 mois, alors qu’au 15e jour, nos malades se lèvent; 2 mois après 80% ont repris leur travail.

— Le greffon peut être mal toléré, être le siège d’une pseudarthrose, ou même se fracturer.

— la cicatrice du point de prélèvement est souvent douloureuse.

— enfin, il est toujours possible de verrouiller par une greffe une hernie discale passée inaperçue.

La pose d’un greffon n’est donc pas un acte bénin, et ne doit être décidée que pour des motifs valables.

Nous-mêmes, n’avons aucune expérience de la greffe dans les lombalgies résidueiles. Nous n’avons greffé que 2 fois dans les 2 cas que nous avons d’ailleurs rapportés; mais notre inexpérience n’est que la conséquence de notre pensée clinique, la greffe primitive n’est pas une étape normale du traitement chirurgical de la sciatique radiCcu-

laire banale.

8,06% seulement de nos malades souffrent de lombalgies. Or, en appliquant le principe de la greffe primitive, 91,04% auraient greffé pour rien, puisqu'ils sont indemnes de toute lombalgie.

Par contre, chez certains de nos malades nous prescrivons assez facilement le port d’un lombostat pendant une durée de 2 ou 3 mois. Ce moyen simple, relativement accepté avec facilité par le malade suffit à amener une nette sédation des lombalgies.

La greffe primitive ne doit être faite que dans des cas particuliers. Elle ne nous paraît pas justifiée, en dehors des cas où une malformation osseuse, avec un long passé de douleurs lombaires a abouti à une névralgie sciatique. Tel un spondylolysthésis.

La greffe secondaire ne pourrait être indiquée qu’en cas de persistance de troubles sévères, et seulement après une deuxième exploration des espaces intervertébraux; une hernie méconnue qui serait enfermée par une greffe donnerait de très mauvais résultats.

Une grande partie des auteurs pense comme nous, la greffe a des indications particulières.

ROSSELET préconise la greffe si la révision est négative, et rapporte que BARR et MIXTER qui appliquent cette méthode auraient ainsi 95% de guérisons.

YOUNG, qui a pratiqué 24 greffes primitives sur 913 cas la réserve aux lombalgies rebelles basses, à la présence d’adhérences intra-rachidiennes, à la ré-intervention, à la co-existence d’un spondilolysthésis.

POUYANNE n’a fait que 19 greffes sur 300 cas opérés.

GUILLAUME et JANNY estiment qu'avec un recul suffisant, le nombre d’arthrodèses indiquées est très réduit.

WERTHEIMER, sur 435 interventions n’a greffé que 26 fois, et en général pour des malformations vertébrales ou des anomalies de la charnière lombo-sacrée.