MOULE
« pris dans ses couches périphériques et sans envahisse- « ment de l’épididyme ; les tissus de la séreuse sont « épaissis, fondus, unis à l'albuginée dans une coque « hypertrophique. » D'après M. Reclus, ce ne peut être qu'une étiologie très rare.
La voie rénale fut entrevue par Rayer et soutenue par divers auteurs : Lécorché, Brissaud, Durand-Fardel. Les bacilles, venus du rein qu'ils ont abordé par le glomérule, vont s'inoculer aux points de stagnation de l'urine et, en particulier, au bas-fond de la vessie et dans la région prostatique. De là, impuissants à coloniser dans l’urèthre, ils se dirigent au contraire du côté de la glande génitale. = La voie uréthrale fut aussi incriminée. On admit que la tuberculose pouvait se transmettre à l'appareil génital à la suite de rapports sexuels.
Cohnheim émit le premier l’idée que l’homme pouvait contracter la tuberculose pendant le coïl avec une femme atteinte de bacillose utérine ou vaginale. M. Fernet (Bulletin et Mémoires de la Société de médecine des hôpitaux de Paris) soutint cette doctrine et reconnut que l'infection tuberculeuse pouvait être et était habituellement le résultat direct d'une contagion directe par les organes sexuels.
Le bacille contenu dans le sperme avait pu être apporté par un malade tuberculeux urinaire dans le vagin ou dans l'utérus où, grâce à la chaleur et au contact suffisamment prolongé, il avait trouvé les conditions nécessaires à une inoculation.
Nous ne discuterons pas ces théories, mais nous dirons que, dans tous les cas, pour admettre la localisation de la tuberculose sur l'appareil génital et en particulier sur
Dares le testicule, il faut que le terrain soit préparé. La région est assez exposée aux traumatismes : le testicule est sujet à des chocs nombreux, l'épididyme peut aussi subir des froissements.
D'après M. Reclus, les traumatismes, les irritations de l’urèthre, les blennorrhagies antérieures amenant comme résultat des poussées aiguës au niveau d’une partie indéterminée de l’appareil génital, peuvent hâter l’éclosion du tubercule.
A l'époque de la puberté, la glande est dans un état de suractivité spéciale et chez l'homme mûr les causes d’excitation sont fréquentes. La tuberculose peut se porter, chez un individu prédisposé, aux points de moindre résistance.
À l’appui de cette opinion, il est intéressant de remarquer que, parmi les quatorze malades dont les observations sont publiées plus loin, sept avaient eu la blennorrhagie, trois font coïncider le début des lésions avec un traumatisme et ces derniers font parie de ceux qui avoualent avoir présenté des écoulements gonorrhéïques, deux autres prétendent avoir ressenti les premières dou«
leurs à la suite d'un surmenage ou d'un exercice violent.
En résumé, n'envisageant que l'adulte, nous nous croyons autorisé à admettre que, quelles que soient les voies par lesquelles le bacille de Koch peut arriver dans l'appareil génital, 1l se localise très rarement d'emblée dans le testicule.
Dans la pluralité des cas, il y a des lésions de la prostate et des vésicules et la propagation se fait vers le testi-
Note res
cule en suivant le canal déférent et en passant par l'épididyme. La lésion peut rester confinée dans cette partie de la glande séminale pendant un temps variable, plus où moins long, suivant les sujets, les produits tuberculeux ne s'étendant que tardivement au testicule.
INDICATIONS DE L'ÉPIDIDYMECTOMIE
Les constatations faites au chapitre précédent relativement à la pathogénie de la tuberculose du testicule èt à la marche des lésions, nous amènent à penser que le traitement rationnel, l'opération de choix dans un cas d'épididymite bacillaire sans lésions appréciables du testicule est l’ablation de la partie de la glande séminale où siègent les noyaux tuberculeux.
Supposons un malade présentant une tuméfaction douloureuse au niveau du scrotum ; la palpation pratiquée sur le testicule à la partie postérieure de celui-ci révèle l'existence d’une saillie allongée, douloureuse à la pression et dans laquelle un examen plus attentif décèle la présence de noyaux indurés. Le testicule lui-même, séparé de cette partie douloureuse par un sillon très net, paraît normal, sa surface est lisse et régulière, et une pression exercée sur lui fait naître seulement la sensation pénible spéciale provoquée par tout choc de cet organe. On trouve peu de liquide ; il y a des lésions de la prostate et des vésicules séminales.
L'état général du malade est satisfaisant.
Une fois porté le diagnostic d’épididymite bacillaire, quelle est la conduite à tenir ?
Faut-il être de l’avis des anciens chirurgiens qui, en pareil cas, s’abstenaient, ou faut-il s’en tenir au seul traitement médical ?
L'une ou l’autre alternative ne pourra donner que de fàcheux résultats.
Le traitement médical est généralement sans influencée sur des lésions de cette nature. Aussi est-il abandonné depuis longtemps. 4
D'un autre côté attendre c'est permettre à la lésion d’envahir le testicule, c'est donner à la suppuration le temps de se produire.
Dufour était partisan de l’abstention. Il pensait que la tuberculose épididymaire se généralisait fatalement. Il voulait éviter au malade une souffrance inutile, d'autant plus, disait-il, que l'intervention est directement nuisible. D'après lui, elle est le coup de fouet qui rend plus rapide l’envahissement des organes voisins.
M. Bouisson a dit : « N’opérez pas si votre tuberculose est locale, elle guérira toute seule. »
« N'opérez pas, disait aussi Cruveilhier, la guérison peut survenir toute seule. »
Il faut abandonner maintenant cette manière de voir. Presque toujours la lésion s’étendra au testicule et aboutra à la suppuration avec fistules.
« Les suppurations chroniques, a dit M. Reclus, ne sont jamais une bonne chose et l'organisme ne saurait les tolérer impunément. »
Puis M. Reclus, préconisant la castration à une époque où elle était la seule opération sanglante pratiquée pour le traitement de la tuberculose testiculaire ajoute : « Lors- » qu'un individu, bien portant d’ailleurs, ou qui du moins » a les poumons en bon état. est atteint de tuberculose » génitale, si l’épididyme est seul envahi on s'abstiendra
