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7) Causes occasionnelles :

Nous les avons trouvé rarement signalées. Elles ne semblent jouer qu’un rôle tout à fait secondaire. Encore bien souvent le malade est-il enclin à donner trop d’importance à un simple traumatisme, et à prendre l'effet pour la cause. Cependant, il faut signaler quelques cas où la perforation a été manifestement provoquée par l'effort (le fait de soulever un poids, traumatisme sur la paroi abdominale, quintes de toux, éternuements).

Signalons encore un cas, cité par M. PATEL, de perforation secondaire à l’ingestion de bouillie barytée, et un autre survenant au cours d’un lavage d’estomac, dans un service de médecine.

Il faut enfin signaler l’heure, l’abondance du dernier repas : c’est de 1 à 3 heures après l’ingestion alimentaire que la perforation s’est le plus souvent produite.

B. — Données anatomo-pathologiques

Nous voulons, très brièvement, rappeler les principales données anatomo-cliniques concernant les perforations d’ulcère gastro-duodénal. Il n'entre pas dans nos intentions de faire une étude complète de la question, qui a été maintes fois traitée, et qui se trouve dans tous les manuels classiques. Nous note-

rons simplement quelques’ particularités que nous avons relevées dans nos observations, et les données nécessaires à la compréhension du mécanisme des sui-

tes, et de certaines complications post-opératoires.

1\ La perforation

a) LE SièGE : Sur 194 observations, nous avons relevé 158 fois l'indication anatomique précise du siège de la perforation. Cependant l'interprétation a été quelquefois difficile, car dans les cas où l’ulcère siège aux environs du pylore, il est malaisé de déterminer le siège gastrique ou duodénal de l’ulcère. Aussi, en tenant compte des indications les plus fréquentes, nous les avons divisés en ulcères duodénaux, en ulcères pyloriques et en ulcères de la petite courbure.

Sur 158 cas : 55 étaient des ulcères duodénaux ; 59 étaient des ulcères pyloriques ; 46 étaient des ulcères de la petite courbure.

En envisageant en même temps le groupe des ulcères pyloriques et duodénaux, nous constatons une assez forte proportion de perforations siégeant sur la petite courbure proprement dite. Malgré tout, il existe une prédominance très nette pour la région pylorique.

Presque toutes les perforations de l'estomac et du duodénum sont antérieures. Nous n'avons trouvé que deux cas où la perforation siégeait sur la face postérieure de l’estomac. L’examen de la face antérieure de l’estomac ayant été négatif, il fut pratiqué, dans les deux cas, un décollement colo-épiplooïque qui per-

pes

mit de découvrir et de suturer la perforation. Ceci est une constatation d’une grosse importance pratique, qui vient confirmer toutes les statistiques antérieures. L’explication de ce fait paraît bien être la vulnérabilité plus grande de la paroi antérieure au traumatisme, sa plus grande mobilité, sa tendance moindre à contracter des adhérences.

Nous avons 5 cas de perforation du cardia, et pas un seul cas de perforation de la grande courbure. Certaines statistiques, au contraire, signalent cette dernière localisation comme assez fréquente. Tel est le cas de F. et G. Gross, qui relèvent 16 perforations de la grande courbure pour 122 cas situés sur la petite courbure, dans leur travail de 1904.

Du côté duodénal : deux cas siégaient sur la 2 portion. Nous avons encore deux cas de perforation siégeant sur la bouche d’anastomose gastro-jéjunale.

La question des ulcères multiples a été très étudiée, ainsi que celle des perforations multiples, qui nous intéresse plus spécialement. PETREN en avait trouvé dans 27 % des cas ; BRENTANO, 33 % ; PRADEN, 25 % ; STEICHELE n’en a pas vu un seul cas sur 53 malades. Nous n’en avons, nous-même, pas relevé un cas sur

nos 194 observations.

b) LE CALIBRE : Il est très variable, allant de l’orifice punctiforme, difficile à déceler, jusqu’à la grosse perte de substance de la dimension d’une pièce de 2 francs, et même d’une paume de main. Enfin, il existe des cas où l’on ne trouve pas la perforation, même à une inspection attentive. On peut alors pra-

tiquer la manœuvre suivante : presser très fortement l’estomac afin de provoquer la sortie de bulles d'air qui vient localiser un orifice punctiforme passé inaperçu. D’une façon générale, la perforation est beaucoup plus petite lorsqu'elle siège sur le duodénum. C’est là le lieu d'élection de ces perforations lenticulaires, dont la petite taille est en contraste si manifeste avec la violence des phénomènes cliniques qu’elle déchaîne. Plus important que le calibre au point de vue thérapeutique est la qualité des tissus qui bordent

la perforation.

c) Les conTours : 46 fois, sur un total de 105 observations où le fait était signalé, soit dans 38,09 % des cas, les bords de la perforation étaient constitués par des tissus calleux. Ces cas-là ne correspondent pas du tout aux malades qui avaient des antécédents gastriques anciens. Il s’agissait parfois de malades chez qui la perforation était le premier signe révélateur d’un ulcère gastrique.

La perforation elle-même apparaît comme un petit orifice punctiforme, arrondi ou ovalaire, au milieu d’un tissu cartonné. Les bords en sont taillés à pic,

comme à l’emporte-pièce.

2) Les lésions associées

a) ETAT DE L’ESTOMAC : Il apparaît le plus souvent très vascularisé, avec un peu d’œdème des mésos. Il saigne très facilement et abondamment. On a l’impression de toute une zone inflammatoire.

b) Quelle est l’'ÉVOLUTION ANATOMIQUE habituelle du liquide gastrique épanché par la perforation ? Quel que soit le siège de l’orifice, le trajet anatomique est toujours le même : le liquide s’écoule d’abord dans le couloir pariéto-colique droit, de là dans la fosse iliaque droite, pour gagner progressivement toute la cavité péritonéale. Il s’accumule toujours en grande quantité dans le cul-de-sac de Douglas, qui est le point déclive du péritoine. Toutes les fois qu’au cours de l'intervention on plonge l’aspirateur dans le cul-desac du Douglas, après avoir asséché Ile champ opératoire, on est frappé de la quantité de liquide louche qu’on en retire. Dans les perforations postérieures, le liquide envahit d’abord l’arrière cavité des épiploons où il peut s’enkyster. Généralement, il s’écoule par lhiatus de Winslow, et suit alors le même parcours.

C) LE LIQUIDE ÉPANCHÉ. ASPECT MACROSCOPIQUE Presque toujours très abondant, de couleur gris sale, sans odeur, souvent mêlé et teinté de bile, il est parfois mélangé de gaz. Il tient souvent en suspension des particules alimentaires. Il faut signaler la grosse importance du manque d’odeur pour localiser le niveau de la perforation et le différencier du liquide appendiculaire à odeur fécaloïde. IT a été trouvé souvent dans la cavité abdominale du lait, du vin. Une fois, il y avait de la baryte, dans le cas signalé plus haut, où la perforation était survenue au cours d’un

examen radioscopique.

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d) L’ÉTAT DU PÉRITOINE : Il existe fréquemment des exsudats blanchâtres. Le péritoine est rouge et très vascularisé. La localisation de ces lésions au niveau de l’appendice peut égarer le diagnostic, lorsqu’on est intervenu par erreur sur la région appendicu-

laire.

€) EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE : Les résultats que nous apportons au sujet de l’état bactériologique du liquide gastrique épanché sont dus aux prélèvements effectués par le Docteur CrAvEL, chirurgien de garde à l’'Hôtel-Dieu, et à l'examen de ces prélèvements exécutés par Madame CLavez, chef de service à l’Institut bactériologique de Lyon. Nous tenons à remercier Madame le Docteur CILAVEL et notre ami le Docteur CLAVEL, qui ont obligeamment mis tous leurs documents à notre disposition. Ces recherches furent pratiquées 15 fois et les résultats furent les suivants 8 cas d’épanchemients microbiens avec 4 morts, soit 50 % ; 7 cas d’épanchement amicrobiens avec une seule mort indépendante de l’état de l’abdomen.

Il a été trouvé tantôt du simple colibacille, tantôt du streptocoque non hémolytique et tantôt du streptocoque hémolytique. De cette série d'examens bactériologiques résultent deux conclusions intéressantes :

1° Si, comme le croyait LECÈXE, qui fut le premier en France à pratiquer ces examens, le liquide gastrique épanché est le plus souvent stérile dans les dix premières heures qui suivent la perforation, néanmoins cette règle n’est pas toujours vraie, puisque sur 8

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cas où les cultures ont été positives, 3 fois la perforation ne datait que de quelques heures (5°, 6°, 7° heure).

2° L’examen bactériologique n’a pas qu’une valeur scientifique, mais a un valeur pronostique intéressante : en effet, les 7 cas amicrobiens n’ont été grevé que d’une mort dont la cause était en dehors de l’état abdominal, tandis que les 8 cas microbiens ont présentés 50 % de mortalité. Il faut, en outre, signaler que les 4 cas guéris ont présenté des complications une fistule duodénale importante et 3 complications pulmonaires.

On voit donc l'utilité de ces renseignements qui peut permettre, dans les cas positifs, d’instituer une médication préventive (vaccinothérapie).

À un point de vue plus général, ces résultats nous font voir que le liquide gastrique épanché n'a pas cette stérilité et cette innocuité que certains auteurs avaient voulu lui reconnaître d’une façon systématique.

Nous envisageons plus loin, dans cette étude, les modifications que peut apporter, dans les indications

opératoires, une telle constatation.