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Mortalité suivant l’âge et suivant l'heure de l'intervention

2° Si la précocité de l’intervention paraît le facteur capital de la mortalité, il n’est pas le seul. L'âge des malades influe également. Voici nos chiffres :

Entrer 20%et-50 "ans... — 28 % de mortalité.

MODE TAU ANS Mt 199000 —— ID et OUEAanS Es À — 45 S = MOD rELROUSARSS 17 Er JO D ”

Au-dessus de 60 ans.... — 55 % —

Les principales raisons qu’on peut invoquer pour expliquer ce fait, sont :

a) Les réactions de défense péritonéales et générales moins bonnes chez les sujets âgés ;

b )La plus grande fréquence de l’obésité augmen-

Au EE

tant les difficultés opératoires et facilitant les complications post-opératoires ;

c) La fréquence et la gravité extrême des complications pulmonaires ;

d) La plus grande fréquence des formes larvées, avec réaction péritonéale moins aiguë, moins franche, d’où intervention moins précoce.

3° Le 3% facteur de mortalité que nous avons relevé dans nos observations, c’est le siège de la perforation gastrique ou duodénale. Evidemment, dans de nombreux cas, la différenciation n’est pas faite. Il est souvent malaisé de localiser exactement le sphincter pylorique à la palpation, ou plus encore, de voir la veine pylorique. Cependant, pour la commodité de la classification, nous les avons divisés en ulcères duodénaux, en ulcères pyloriques et ulcères de la petite courbure. Nous mettrons à la rubrique pylore tous ceux qui Siégeaient franchement sur le sphincter ; et duodenum, ceux qui se trouvaient sur le versant duodénal à 1 c/m au moins du pylore.

Sur nos 194 cas, nous avons trouvé portée la disposition anatomique sur 169 observations :

58 ulcères duodénaux avec 18 morts — 31,03 % de

mortalité ;

64 ulcères pyloriques avec 11 morts — 17,18 % de mortalité ; 47 ulcères gastriques avec 15 morts — 31,91 % de

mortalité ; Si les perforations d’ulcères duodénaux ou pyloriques sont les plus fréquentes, les perforations de la

petite courbure ne sont pas rares. Quelques-uns sont très haut situés, et même juxta-cardiaques.

La mortalité immédiate des perforations à siège franchement gastrique est donc plus élevée que celle des perforations duodéno-pyloriques envisagées ensemble.

Cette différence s’explique probablement en grande partie par les difficultés opératoires beaucoup plus grandes que l’on rencontre dans les ulcères haut situés de la petite courbure. Il s’agit d’une portion haute, fixée, profonde, difficile à extérioriser, sur lesquelles la suture, parfois impossible, est toujours pénible. Mais peut-être aussi faut-il tenir compte d’un autre facteur : c’est l’allure clinique de ces perforations hautes de la petite courbure, qui, se révélant moins brutalement, pouvant revêtir l’allure d’une perforation en 2 temps, sont de diagnostic moins facile et moins précoce : VILLARD et PINATELLE avaient déjà insisté su ce point. Faut-il ajouter qu’il s’agit, le plus souvent d’ulcères calleux, adhérents, difficiles à libérer et à suturer.

Mais peut-être faut-il faire intervenir la notion de réplétion gastrique alimentaire au moment de la perforation, due à un repas absorbé peu avant celle-ci, et qui peut aggraver le pronostic dans les perforations gastriques, alors que dans les perforations duodénales celle a beaucoup moins d'importance : la présence du sphincter pylorique empêche alors, en général, la dissémination dans le péritoine d’aliments parfois in-

fectés.

DICIORTS

En somme, au point de vue de la localisation, on peut conclure :

Au pylore : facilité d’accès et d’extériorisation, bonne étoffe pour la suture, avec paroi épaisse, et bien vascularisée. C’est là que les résultats sont les plus favorables (15,1 % de mortalité).

Au duodénum : difficulté d’accès, suture plus précaire en raison des parois minces et du péritoine moins bon. Les résultats sont nettement inférieurs (mortalité : 33,7 %).

Sur la petite courbure : très souvent ii s’agit d’un ulcère calleux, étendu, rétractile, haut placé, difficile d'accès. Quoiqu'il s’agisse d’une région bien vascularisée, à bon péritoine, les résultats immédiats sont moins bons qu’au pylore (mortalité : 32,6 %).

Si maintenant nous comparons à ce point de vue nos chiffres à ceux des statistiques antérieures, nous voyons que les chiffres obtenus sont assez variables :

Mortalité des perforations Par pour l'estomac le Duodénum BÉUNNERS PRE PRS NE Us 48 % 80 % PEFTRENT ER ET EAAE eRr 67,9 % 729 % S'TRUTHERS RER 202 1% TSELIN PMR EE MERE ET Em 907 S'TPICHELE ER UMA TEE 0.7 29

Il est, d’après l’ensemble de ces chiffres, assez difficile de formuler des conclusions décisives : pourtant, si nous considérons que, pour la plupart des auteurs étrangers, tous les ulcères de la région pyloro-duodénale sont rangés sous l'étiquette « ulcère duodénal »,

RON Tres

nous constatons que, pour la plupart des auteurs, comme pour nous (et mises à part des statistiques anciennes, antérieures à la mise au point des techniques opératoires), les ulcères perforés proprement gastriques apparaissent comme grevés d’une plus forte mortalité que ceux de la région pyloro-duodénale.

4° Mortalité suivant les techniques opératoires : Sur 194 observations nous avons trouvé 178 fois mention de la technique opératoire précise qui a été pratiquée ; ces 178 cas se répartissent de la façon suivante :

Les Techniques Mortalité

85 suture+gastro+drain sus-pubien ..... 17 20 %

33 suture+gastro sans drain sus-pubien .. 8 21,8 %

25 suture sans gastro avec ou sans drain.. 7 28% 23 suture+gastro+drain in situ avec ou

SANSIATALISUS-DUDIeNEM EPA RES 9 39,317

11 tamponnement avec Ou sans gastro .... 4 63,6 %

SDNIOReCIOMICE EEE METRE SE OT 0 0 :%

Nous dirons tout de suite qu’il ne faut pas interpréter ces chiffres de façon trop absolue. Il est, en effet, absolument nécessaire de tenir compte des circonstances cliniques dans lesquelles ces diverses techniques ont été appliquées.

En premier lieu, il est évident qu’on doit mettre à part le cas traité par pylorectomie, avec succès. On ne peut tirer aucune conclusion de ce seul cas clinique.

D'autre part, il convient de discuter un peu la valeur des chiffres dans les 11 cas où il a été pratiqué un simple tamponnement : il s'agissait en effet, de toute évidence, dans ces cas, soit de malades opérés tardivement, en pleine péritonite, chez qui c'était la

ro

seule manœuvre à tenter en raison du mauvais état général ; soit de cas où, anatomiquement, la suture était irréalisable. Sans doute, nous restons persuadés que le simple tamponnement doit être une manœuvre d'exception, réservée aux cas où il est imposé soit par l’état local (ulcère haut situé, inacessible, tissus friables, énorme perforation en pleine callosité), ou par l’état général (péritonite généralisée, malade très shocké). Il reste cependant une manœuvre de désespoir, rapide, simple, et qui compte de beaux succès à son actif, et dont il ne faudrait pas juger la valeur uniquement d’après le chiffre brutal de la mortalité opératoire.

La forte mortalité des cas avec drainage in situ ne doit pas être, de même, mise entièrement à la charge du drainage. I est évident que les cas qu’on a ainsi drainés sont de mauvais cas (opérés tardivement, avec suture ou hémostase peu satisfaisante). Il n’en reste pas moins qu’il paraît illogique de laisser drains ou mèches au voisinage d’une suture viscérale, toutes les fois que cette suture a pu être réalisée de façon correcte.

Au contraire, il nous paraît intéressant de constater, dans les cas opérés sans drainage sus-pubien, une plus forte mortalité que dans les cas avec drainage sus-pubien. Ceci doit être interprété en faveur de ce drainage. En effet, les cas où on ne met aucun drainage sont vraisemblablement les meilleurs, ceux opérés assez précocement pour qu’on espère éviter toute suppuration intra-péritonéale : si donc la mortalité y de-

meure plus forte, c’est que le drainage — malgré ses

inconvénients sur lesquels nous reviendrons — garde d’incontestables avantages.

Quant aux autres chiffres, ils sont nettement en faveur de la triple opération : suture + gastro-entérostomie + drain sus-pubien, celle qui est pratiquée comme opération de choix par la plupart des chirurgiens dont nous analysons la pratique. C’est celle qui donne, sur 85 cas, pris sans dictinction d’âge et d’horaire, une mortalité de 20 %, mortalité dans laquelle une seule fois l’issue fatale a pu être mise au passif de la gastro-entérostomie (6bs. 20) et une seule fois au passif de drainage sus-pubien. Nous verrons plus loin, au chapitre des conclusions thérapeutiques, comment on peut espérer, dans une certaine mesure, éviter les complications de ces deux manœuvres, tout en gardant leurs avantages. Il nous suffit, pour linstant, d’insistér sur le fait que les chiffres statistiques sont nettement en faveur de la technique associant à la suture de la perforation le drainage de Douglas et la gastro-entérostomie rapide au bouton

de Jaboulay.