QUELLES ONT ÉTÉ LES CAUSES DE LA MORT

Sur 55 décès, 36 fois les observations nous ont permis d'établir de facon nette les causes d’issue fatale :

A) PÉRITONITE DIFFUSANTE :

9 fois la mort a été occasionnée par la péritonite diffusante. Ces cas doivent être divisés en deux catégories :

Dans une première série, qui comprend 6 cas sur 9,

HR

le péritonite était déjà très marquée avant l’opération. Il s'agissait de malades vus tardivement après leur perforation. Tels sont les cas des observations 52, 35, 6, 5, 4, 50. Dans le cas de l’observation 52, le malade est amené au 4° jour en pleine péritonite. A l’intervention, on constate par l’incision de Mac Burney, pratiquée par suite d’une erreur de diagnostic, des anses dilatées, recouvertes de fausses membranes. Le malade meurt le soir même. Le fait se passe de commentaire et ne peut vraiment faire condamner aucun mode de traitement. Il est bien connu qu’à cette heure le pronostic est fatal, mis à part les cas exceptionnels tels que ceux signalés par OuDpaRD, d’une guérison à la 7%, et d’une autre à la 94° heure. Dans les 5 autres cas opérés tardivement (de la 24° à la 40° heure), les lésions péritonéales étaient si nettement marquées qu’il restait peu d'espoir, dès l'intervention, de sauver ce malade. Dans l’observation 6, après avoir enfoui l’ulcère, on pratique une iléostomie sur la première anse grêle, tant la péritonite paraît grave. A l’ouverture de la fosse iliaque gauche, il s'écoule une grande quantité de pus franc.

Ces décès ne sont pas à mettre au compte du traitement chirurgical. Le malade était vu trop tard, et porteur de lésions au-dessus des ressources de toute thérapeutique.

Beaucoup plus intéressants sont les 3 autres cas de mort par péritonite au point de vue des enseignements qu'on en peut tirer.

Dans l'observation 49, il s’agit d’un malade opéré

d’une perforation d’un ulcère calleux de la petite

courbure. Après l'opération (enfouissement, drain sous-hépatique, G. E. A.), l’état général périclite lentement. Après apparition d’une fistule gastrique au 8 jour, la mort survient au 16° Les conclusions de lautopsie sont très nettes : péritonite généralisée due à la réouverture de la perforation. Ce cas est donc à retenir car, en plus de l’enfouissement, la gastro-entérostomie avait été pratiquée et assurait la vidange de l'estomac : la distension gastrique ne pouvait donc être rendue responsable de l’échec de la suture. Cet échec montre que si, dans la grande majorité des cas, l’enfouissement est satisfaisant, on ne saurait cependant trop soigner ce temps opératoire : tous les auteurs ont insisté sur la nécessité de faire deux plans en prenant de l’étoffe loin des lésions calleuses, ou simplement infiltrées qui bordent la perforation ; de toujours compléter par une épiplooplastie qui vient renforcer les sutures, etc. Et il est bien certain que de tels cas, si la suture satisfaisante ne peut pas être faite, justifieraient alors la pratique d’une gastro-pylorectomie, lorsque celle-ci est techniquement réalisable dans des conditions de suffisante rapidité.

L'observation 20 nous révèle une complication qui n’est pas spéciale à l’ulcère perforé, puisqu'il s’agit d’un cas de sphacèle de la bouche de gastro-entérostomie, avec désunion du bout intestinal, vérifié à l’autopsie. Un pareil cas ne doit pas être invoqué comme un argument contre la gastro-entérostomie, en raison de son caractère tout à fait exceptionnel (une fois sur 85 gastro-entérostomies) ; il est à retenir seulement pour montrer la nécessité absolue d’une correcte ap-

ir

plication du bouton de Jaboulay, et, au cas où cette application resterait imparfaite, de sutures séroséreuses de renforcement.

La troisième observation (n° 34) est une péritonite diffuse à marche subaiguëé, avec décès au % jour. L’autopsie n’a pas été pratiquée. Elle ne permet donc aucune conclusion.

Il nous a paru intéressant de noter que, dans ce groupe, il s’agit de malades relativement jeunes, âgés de moins de 50 ans (sauf celui de l’obs. 4) et chez qui, par conséquent, on ne peut invoquer l’insuffisance des réactions de défense organique du fait de l’âge.