L’incision

Cest la laparotomie sus-ombilicale médiane qui a été le plus souvent pratiquée. Elle a suffi généralement à donner assez de jour pour l'opération. Dans certains cas, on y a adjoint un débridement transversal, avec section du grand droit. Quelques cas ont été traités par incision transversale sus-ombificale.

L’incision verticale paraît bien être lincision de choix : elle donne très amplement le jour nécessaire, et surtout pour une intervention d'urgence, où il faut aller vite, c’est après cette incision que l’on reconsStitue le plus rapidement la paroi. On lui a reproché de ne pas donner assez de jour lorsqu'il s’agit d’une perforation duodénale située très à droite, loin du pylore. Evidemment, elle est moins commode dans ce cas-là que l’incision transversale, mais il est toujours temps dans les cas où elle est insuffisante, de faire un débridement latéral.

Par contre, si elle est une excellente incision, celle qui convient le mieux à ces cas d’urgence, elle donne fréquemment des éventrations tardives. À ce point de vue là, l’incision transversale est plus satisfaisante.

On ne saurait d’ailleurs, en matière d’incision, donner une règle précise, la meilleure incision pour chaque chirurgien est celle à laquelle il est accoutumé. Mais l’incision médiane est certainement celle qui est le plus souvent pratiquée, et qui concilie le mieux, pour la majorité des opérateurs, les nécessités d’exploration, d’abord, et de fermeture.

3. — Conduite générale à suivre pour l'opération proprement dite

À l’heure actuelle, l’accord semble fait entre la majorité des chirurgiens français sur {a conduite à tenir. Nous ne reviendrons pas sur les très nombreuses discussions qui ont divisé la chirurgie française au sujet de l'indication du traitement de la perforation gastrique. Aussi bien ces discussions sont-elles présentes à toutes les mémoires, et on en trouve l’écho dans les-diverses communications et comptes rendus des Sociétés dé Chirurgie. L’accord est maintenant fait, et les chirurgiens qui défendent l’enfouissement simple, suivi, ou non, de gastro-entérostomie complémentaire, contre la gastrectomie d’emblée, sont si nombreux, que l’on peut dire avec LECENE « que cette doctrine est celle de la chirurgie française ». À Paris, à côté de HARTMANN et LECEXE, qui ont été les défenseurs de cette thèse, sont venus se ranger en particulier, GOSSET, OKYNCICK, DE MARTEL. À Lyon, la plupart des chirurgiens ont également pris parti Dans la séance du 6 janvier 1921, à la Société de Chirurgie, SANTY, rapportant une observation, préconise la suture simple avec, comme complément, la gasfroentérostomie. C’est également l’avis de MM. BÉRARD et PATEL. Dans nos observations d’ailleurs, sur 194 cas, un seul

fut traité par pylorectomie, et tous les autres par enfouissement simple, suivi ou non de la gastroentérostomie complémentaire. On peut donc dire que c’est là la doctrine lyonnaise.

Ce n’est pas dire — et nous y reviendrons plus loin — qu'il n’y ait pas des indications exceptionnelles, dans des cas particuliers, de la pylorectomie d'emblée, comme il en est, nous le verrons aussi, du simple tamponnement. Ce n’est pas dire qu’entre les mains de chirurgiens très entraînés à la chirurgie gastrique d’exérèse, l’opération radicale ne puisse, dans des cas favorables, donner d’excellents résultats immédiats en même-temps que de plus sûres garanties d’avenir. Mais on ne saurait considérer une telle chirurgie d'urgence et de nécessité absolue comme une chirurgie réservée à des opérateurs de cette sorte. Elle doit rester de l’ordre de la pratique chirurgicale courante, et l’on ne peut nier que la pylorectomie reste, dans l’ulcère perforé, chez un sujet souvent affaibli, dans des conditions locales parfois difficiles, une opération de suites aléatoires entre les mains de la plupart des chirurgiens. Tous les reproches adressés, au point de vue des résultats éloignés, à la simple suture de la perforation, associée, ou non, à la gastroentérostomie, tombent devant cette notion essentielle qu’il faut d’abord guérir la perforation et éviter la mort par péritonite avant de guérir l’ulcère. Les résultats éloignés sont bons dans un nombre suffisant de cas pour qu’une telle règle demeure vraie, avec le correctif d’une surveillance systématique des malades ainsi opérés ; on

pourra toujours, s’il y a lieu, pratiquer à froid une opération d’exérèse secondaire.

Le plus souvent, l’enfouissement a été pratiqué par un premier plan total, puis par un deuxième plan d'enfouissement séro-séreux au point de Lambert, le tout renforcé par une épiplooplastie. Dans quelques cas où il y avait une induration calleuse environnant la perforation, on avait fait auparavant une excision. Mais ce procédé n’a rien de commun avec les procédés d’exérèse. C’est une opération très limitée et bénigne : c’est plutôt un simple avivement.

Si l’unanimité, à Lyon, paraît acquise au principe de l’enfouissement simple, et rejette la gastrectomie comme méthode systématique, il reste cependant des points particuliers qui prêtent à discussion. Ce sont :

a) Les indications de la gastro-entérostomie complémentaire.

b) Les indications du drainage sus-pubien.

a) Les indications de la gastroenterostomie complémentaires

Peu de questions ont été aussi discutées. Cependant, la gastro-entérostomie comme temps complémentaire de l’enfouissement de la perforation gastrique est employée depuis longtemps. Elle a été préconisée d’abord par les chirurgiens anglais et américains. Pour eux, en particulier, (PATERSON, ELrior), ellé est le complément indispensable de la suture. Par contre JuDIXE, de Moscou, signalant dans une statistique 20 pour 100 de mauvais résultats éloignés dans des cas

où la gastroentérostomie avait constamment été pratiquée, rejette le principe du traitement conservateur dans les ulcères perforés de l’estomac, et préconise la gastropylorectomie d’emblée. En France, de nombreux chirurgiens conseillent l'emploi de cette gastroentérostomie. À Lyon, MM. BÉRARD, DELORE, TIXIER, PATEL, SANTY y ont recours le plus souvent.

Par contre, certains opérateurs rejettent cette intervention : ils estiment que ce temps opératoire allonge dangereusement l’intervention pour des avantages trop précaires.

RicarD, dans un article de la Presse Médicale du 10 août 1929, discute ces avantages et ces inconvénients de la gastro-entérostomie, et aboutit à une conclusion entièrement en accord avec celle qui ressort de notre étude statistique. Nous ne saurions donc mieux faire, pour discuter cette indication, que de résumer son travail où la question est parfaitement exposée.

Voyons d’abord les critiques que l’on oppose à Panastomose complémentaire. On peut les grouper sous trois chefs : la gastro-entérostomie allonge inutilement l’opération, et shocke le malade qui subit une intervention déjà grave par elle-même. — La gastroentérostomie risque de faire diffuser l'infection dans Parrière cavité des épiploons, et la partie haute de l’étage sous-mésocolique; elle rencontrera souvent des difficultés anatomiques qu’elle n’a pas normalement, eu égard à la réaction péritonéale, et surtout à l’état des parois gastriques; elle est mal indiquée sur un pé-

ritoine qui vient d’être le siège d’une perforation; elle

tiendra mal. —- Enfin, la gastroentérostomie est inutile, car elle ne fonctionnera pas bien, le pylore restant perméable. Les malades guérissent sans elle : donc elle est inefficace.

A toutes ces critiques, l’auteur répond : la gastroentérostomie n’allonge pas beaucoup l'intervention, 3 ou 4 minutes suffisent largement à qui est familier avec le bouton de JABouLAY pour établir parfaitement cette anastomose.

Le péritoine enflammé au contact de la perforation, loin d'empêcher l’étanchéité de la suture, la rend, au contraire, plus rapide. Quant au reproche de diffuser l'infection, c’est en réalité une vue toute théorique. Jamais, exécutée dans les conditions normales, l’anastomose n’a eu ce rôle.

La gastroentérostomie fonctionne, et elle fonctionne immédiatement. De nombreux examens radioscopiques en font foi. Elle peut, il est vrai, cesser assez rapidement de fonctionner et s’obturer. Qu'importe, elle a joué son rôle, permettant à un estomac mis au repos de cicatriser sa perforation.

De ces objections, nous voyons donc qu’il ne faut pas retenir grand chose : plus spécialement valable dans les perforations d’ulcères duodénaux, ou pyloriques, elle est aussi indiquée dans les perforations du corps de lestomac : si elle joue le rôle prépondérant de dérivation dans les perforations pyloriques, elle est également très utile dans les perforations de l’estomac, où elle soulage les sutures. En somme : insuffisance des sutures, absence même parfois de suture ou. d'enfouissement, — dérivation temporaire

imeltant l'estomac au repos pour laisser cicatriser la lésion, — rapidité d'exécution grâce au bouton de Jaboulay, ne la rendant nullement préjudiciable au malade, — telles sont les raisons essentielles qui me font considérer la gastroentérostomie comme un temps capital, pour ne pas dire le temps capital, de l'intervention.

b) L’indication du drainage sus pubien

À Lyon, de nombreux chirurgiens pratiquent à peu près systématiquement le drainage sus-pubien au cours de l'intervention pour perforation gastrique. Ce drainage constitue, avec l’enfouissement et la gastroentérostomie, l’un des trois temps essentiels du traitement. Dans ces dernières années, il est rare de trouver une observation où il n’ait pas été utilisé.

Il paraît d’une utilité incontestable lorsqu'on voit la quantité abondante de liquide louche, souvent purulent, qui s’évacue par son conduit à la fin de l’opération, lorsqu'on assied le malade. La perte de temps pour sa mise en place est par ailleurs très minima.

Cependant, depuis quelque temps, certains auteurs s'élèvent contre son emploi systématique. Duvar, à Paris, trouve qu’il n’y a aucun danger à laisser du liquide gastrique dans le ventre, le péritoine sachant lui-même suffisamment réagir. Notre Maître, M. PA- TEL, a souvent, devant nous, soutenu la même opinion.

A côté sie cet argument théorique, on a publié, depuis quelque temps, des cas d’occlusion du grêle sutivie de mort, due à l’agglutination des anses grêles au

contact de ce drain. DESJACQUES, à la Société de Chirurgie de Lyon, en mai 1932, en a publié un cas personnel. Au cours de la discussion, ROCHET signale un cas analogue (obs. 54). Le 10 novembre 1932, PATEL rapporte également un cas d’occlusion par «engagement d’une anse grêle dans le drain sus-pubien » (observation appartenant à M. Pervés, de Toulon). Il est vrai de dire que, dans ce cas, le drain avait été laissé quatre jours en place, et, d’autre pari, qu’il était d’un calibre bien supérieur au drain employé par la plupart des opérateurs.

Les études physiologiques montrent, en effet, que le drainage de la cavité péritonéale n’agit que pendant 24, ou au plus 36 heures. Au bout de ce temps, le caoutchouc ne draine plus que le petit conduit qu'il a créé lui-même, mais plus la grande cavité péritonéale. À ce moment-là, il ne peut être que nuisible en créant des adhérences et en facilitant les aggluti nations à son contact.

Que devons-nous conclure à ce point de vue ? Il nous semble que les objections faites contre le drainage sus-pubien, objections auxquelles on peut, avec TIXIER et CLAVEL, ajouter les risques d’ordre technique (risque de blessure de la vessie, qu’on peut éviter facilement, comme le disent ces auteurs, en incisant sur la pointe d’une pince courbe passée par lincision sus-ombilicale) méritent incontestablement qu’on limite l'emploi de ce drainage et qu’on s’attache à le réaliser, dans les cas indispensables, de façon que ces risques soient réduits au minium. Mais il ne nous paraît pas que ces complications, malgré tout exceptionnel-

les, justifient son abandon dans tous les cas. Il faut d’ailleurs noter qu’il existe des occlusions post-opératoires, après intervention pour ulcère perforé, absolument indépendantes de ce drainage, comme il en existe dans les suites de toute laparotomie, particulièrement dans les laparotomies pour lésion infectée. D’autre part, l'existence de cas de suppuration péritonéale secondaire, parfois mortelle, à la suite de ces interventions pour ulcère perforé, nous montre bien que linocuité du liquide gastrique abandonné dans la cavité péritonéale n’est pas si absolue qu’on a bien voulu le dire; les examens bactériologiques que nous avons rappelés dans un précédent chapitre en sont d’ailleurs la démonstration. En conséquence, nous croyons qu’on ne saurait condamner de facon absolue une manœuvre souvent utile (nos statistiques en font foi, puisque les résultats vitaux, dans les cas drainés, sont meilleurs que dans les cas non drainés), au nom de quelques rares complications. Il faut seulement limiter les indications aux cas où il est nécessaire, et ne pas drainer dans les cas datant de quelques heures à peine, dans les cas où il y a peu de liquide épanché, mais drainer dans les cas opérés plus tardivement, dans les cas où il y a une quantité abondante de liquide dans la fosse iliaque ou dans le Douglas, dans les cas où l’état général est particulièrement déficient.

Dans ces cas où l’on se décide à drainer, quelques précautions techniques sont indispensables : c’est d’abord, après l’aspiration de la plus grande quantité de liquide possible, la mise en place d’un drain de volume modéré, et non perforé (ceci pour éviter les acci-