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c) Siège des calculs. — Si le calcul est unique et petit, il glisse facilement dans tout l’hépato-cholédoque.

L’enclavement des calculs réalisant le type clinique de obstruction cholédocienne ne se trouve vraiment que dans la zone pancréatique qui l’enserre de plus en plus, créant des troubles particulièrement graves. Enfin, surtout dans les cas d'infection ancienne et ascendante, et dans les cas de calculs très nombreux avec véritable encombrement des voies biliaires, on peut trouver des calculs jusque dans les branches de bifurcation de l’hépatique, il sera naturellement en ces cas bien plus douteux de réussir une opération complète.

d) Etat des voies biliaires. — Les différentes portions se conduisent de façon diamétrelement opposée : l’hépato-cholédoque se dilate tandis que le cholédoque pancréatique et la vésicule se rétractent. Le cholédeque pancréatique se rétrécit por tuméfaction muqueuse en milieu inextensible, puis par rétraction cicatricielle, mais surtout c’est le pancréas qui se tuméfie, se sclérose, se resserre sous l’effet d’une irritation répétée. L’hépato-cholédoque se dilate par contre en amont sous la poussée de la bile et souvent pour suppléer à la vésicule, son volume devenant parfois considérable ; ce n’est plus alors un conduit d’excrétion, il est devenu le véritable réservoir biliaire. La vésicule se dilate aussi lorsqu'elle est restée normale, mais les cas sont rares, presque toujours lorsqu'elle n’est pas encore calculeuse, elle a dû l’être ou du moins être chronique” ment infectée, car il est de règle de la trouver rétractée, épaissie et sclérosée.

C’est donc une transformation complète de l’arbre biliaire : vésicule atrophiée, virtuellement supprimée, défilé pancréatique encore rétréci, et hépato-cholédoque considérablement dilaté pour ces deux raisons.

e) Origine probable des calculs trouvés au cholédoque :

1) Un nombre assez important de caleuls semblent bien autochtones, nés primitivement au cholédoque : calculs mous, boueux, surpris en voie de formation ; formes allongées en cigare, avec tronçons en barillet, véritablement moulés sur ce

conduit ; enfin souvent calculs muriformes, ronds ou ovalaires, saisis parfois à leur début et n’ayant pas les caractères de cale culs trouvés en même temps à la vésicule. La vésicule n’est donc pas la seule carrière de lithiase.

2) La plupart des calculs nous semblent cependant d’origine vésiculaire, soit que séjournant depuis longtemps au cholédoque ils en aient pris les caractères et y aient acquis droit de cité ; soit que nous les surprenions en cours de migration, avec tous leurs caractères vésiculaires, petits et polyédriques, accidentellement arrêtés par quelque rétrécissement ou de plus gros calculs.

Nous ne trouvons d’ailleurs ces nombreux petits émigrants que lorsque la vésicule est encore en pleine activité ; encore bourrée de calculs semblables.

De toute façon, si l’origine première de certains calculs peut rester discutable, l’ancienneté de leur séjour au cholédoque l’est généralement beaucoup moins. Et nous distinguerons ainsi les calculs de transit, venus assez récemment de la vésicule et surpris en cours de migration; et les calculs sédentatres, généralement beaucoup plus volumineux, ayant un long passé cholédocien, qu’ils soient nés au cholédoque (calculs autochtones) ou qu'ils y aient acquis droit de cité par un si long séjour (calculs naturalisés du cholédoque).

f) Evolution probable de la lithiase :

1) Le cholédoque est vraisemblablement le premier infecté, mais le drainage est excellent, donc stagnation difficile et infection vite disparue, la boue ne peut s’y déposer facilement,

2) La vésicule, par sa situation diverticulaire, réalise au contraire les meilleures conditions de précipitation, stagnation et infection chronique ; et de fait, il est exceptionnel de la trouver saine.

C’est donc presque toujours la vésicule qui la première entre en lithiase, puis après quelques années, elle se rétracte et passe au second plan, qu’elle se soit ou non et plus ou moins libérée de ses calculs.

3) Lorsqu'un calcul s’est arrêté dens le cholédoque ou s’y

est formé, il a peu de chances de s’éliminer dans l'intestin. L'inextensibilité des parois cholédociennes dans la traversée pancréatique, empêche la dilatation nécessaire ; le calcul reste donc au-dessus, mobile dans l’hépato-cholédoque, il s’y accroît peu à peu , le conduit biliaire se dilate progressivement autour de lui pour laisser filtrer la bile, et de plus en plus s’accroît l'impossibilité d’une migration spontanée. On se trouve alors en un véritable cercle vicieux : lithisse entretenant l’infection, infection augmentant la précipitation des sels biliaires.

Nous concluons donc :

Opérer la lithiase biliaire dans sa phase vésiculaire évitera bien des cholédocotomies.

Lorsqu’est déclanchée l’infection cholédocienne, on est dans un cercle vicieux dont on ne sortira que par l'intervention, attendre serait vain et dangereux.

Il sera prudent d’enlever le plus possible la vésicule même scléresée.

Cette ablation ne met cependant pas totalement à l’abri des récidives, celles-ci pouvant se reproduire au cholédoque même, particulièrement s’il existe des lésioas cicatricielles contre lesquelles une opération trop tardive est sans grand effet.

Il faut donc opérer tôt.

20 PAS DE CALCULS AU CHOLÉDOQUE : 43 cas —22,5 %.

Se décomposant ainsi : 10 cancers, 9 biles anormales, 7 rétrécissements, 8 calculs récemment éliminés, 7 pancréatites , 1 blessure accidentelle, 1 cas de douves.

a) Cancers des, voies biliaires : 10 cas+2 avec calculs : 12 cas = 6 %. (Pour traiter complètement ce chapitre nous ajoutons les 2 cas avec calculs au cholédoque).

Le siège des cancers est 4 fois à la vésicule, 2 fois au carrefour, 1 fois à l’hépatique, 5 fois à la fin du cholédoque.

Etat de la vésicule dans les cancers. — Parois bourgeonnantes

ou indurées dans les cancers de la vésicule, vésicule distendue pour les cancers du carrefour, vésicule 1 fois rétractée et 4 fois distendue pour les cancers du cholédoque. (Notons qu’en 3 de ces Cas nous trouvons en même temps des calculs, dont 2 fois à la vésicule, et si la lithiase a précédé le cancer nous nous demandons pourquoi elle n’avait pas laissé la vésicule sclérosée comme il est de règle.)

Rapports du cancer et de la lithiase. — Sur 12 cas nous retrouvons 9 fois la lithiase évidente, 7 fois à la vésicule et 2 fois au choledoque, soit au total dans 75 % des cas. Est-ce la lithiase qui par ses traumatismes répétés a provoqué le cancer ou le cancer qui gênant et infectant le flux biliaire a créé la lithiase ?.. Cette dernière hypothèse qui a été soutenue nous semble bien invraisemblable car le cancer marche avec une telle rapidité que la lithiase n’aurait pas le temps d’apparaître. Nos observations prouvent par contre qu’en 75 % des cas le cancer semble trouver sa cause prcvocatrice dans une lithiase encore évidente à l'intervention. Aussi penserions nous volontiers, que même lersqu’on ne retrouve plus de celculs à l'intervention, il y en a eu autrefcis et que le cancer des voies biliaires est toujours provoqué par une lithiase ancienne. La fréquence relative de cette redoutable complication sera donc une raison de plus pour opérer tôt et pratiquer de préférence la cholécystectomie complémentaire. |

Résultats de la cholédocotomie. — C’est, nous l’avons vu, le décès rapide dans les quinze premiers jours pour 9 opérés sur 12, 1 décès de dote inconnu et 2 décès au cinquième et neuvième mois. Ici encore nous notons la cachexie accélérée qu’on observe lorsque, l'obstacle cholédocien persistant, l’ouverture des voies biliaires transforme en déperdition biliaire totale une obstruction jusqu'alors incomplète. En raison d’une telle gravité opératcire et de la rapide dénutritien des dérivations externes, nous conseillons donc de s’abstenir d’ouvrir les voies biliaires lorsque des circonstances heureuses ne permettront pas une cholécysto-gastrostomie.

b) Pancréatites sans calculs du cholédoque : 10 cas. Rapports de ces pancréatites avec la lithiase : dans 5 cas nous

trouvons des calculs à la vésicule et dans les 5 autres cas s’il n’y a pas de calculs, il semble bien qu’il y en a eu, au moins pour 3 cas. Sauf exceptions, la pancréatite nous semble donc provoquée par l’irritation répétée des migrations calculeuses.

Résultats de la cholédocotomie. — Ils sont beaucoup moins bons (60 % de décès au lieu de 20 %) lorsque nous ne trcuvons pas de calculs à la vésicule vraisemblablement parce qu'il s’agit alors de lésions plus profondes au pancréas. Les décès se produisent notamment par deperdition biliane grave, comme après les cancers des voies principales, l’obstacle n'étant pas levé par l'opération. La valeur des guérisons dépend surtout de la chronicité des lésions : s’il y a encore des calculs à la vésicule avec poussée inflammatoire récente du pancréas par migration de calculs, la guérison est presque certaine, rapide et excellente, S'il n’y a au contraire plus de calculs à la vésicule les lésions du pancréas sont invétérées, cicatricielles, les guérisons sont rares, plus traînantes, et de moins bonne qualité.

c) Rétrécissements ou infiltrations pariétales des voies biliaires : 11 cas.

Localisation des rétrécissements.— Lésiors limitées en 3 cas, 2 fois près du carrefour, 1 fois près du hile par un bloc inflammatoire ou des adhérences serrées ; lésions plus étendues dans les 8 autres cas, soit sur tout le trajet du cholédoque, soit au niveau du pancréas où la paroi épaissie du cholédoque cause le rétrécissement de sa lumière à ce niveau, avec dilatation en amont.

Rapports des rétrécissements et de la lithiase. — Dans 5 cas il y a encore des calculs à la vésicule, dans les 6 autres cas, il semble bien qu'il y en a eu, d’après l’aspect de la vésicule, Ce sont donc les migrations des calculs vésiculaires qui nous semblent presque toujours avoir provoqué les rétrécissements. Nous ne ferons exception que pour 1 cas où le rétrécissement du cholédoque, avec anomalie du cystique, était peut-être congénital. d

Résultats de la cholédocotomie : 5 décès et 6 guérisons, done résultats un peu moins bons que pour lithiase.

Parmi les décès nous signalons particulièrement 1 décès au deuxième mois par persistance des accidents, l’atrésie du caral ayant gêné le drainage, et 1 décès après un an, les troubles ayant reparu plus graves après amélioration de six mois (cas de rétrécissement peut-être congénital).

Les guérisons semblent s’obtenir assez rapidement lorsque l'obstacle a été levé ou lorsque le drainage a pu être correct comme s’il y avait une régression rapide des phénomènes inflammatcires dans ces parois épaissies. Les résultats tardifs sont généralement parfaits lorsqu’a été supprimée toute nouvelle cause d’irritation.

d) Znfections biliaires : biles boueuses, épaisses où purulentes : 6 cas, auxquels nous ajoutons 4 cas retenus aux chapitres précédents : 10 cas,

Rapports avec la lithiase. — Dans les 10 cas, l’état anormal de la bile dans un cholédoque dilaté semble provoqué par une lithiase ancienne, les migrations de calculs provoquant des réactivations d’infection ancienne, car 5 fois nous trouvons des calculs à la vésicule et les 5 autres fois une vésicule rétractée.

Résultats de la cholédocotomie. — Ils sont très variables selon le degré d'infection de la bile, les 2 biles épaisses donnant 2 guérisons, les 4 cas de boue donnant 2 décès : 50 % et les. 4 biles purulentes donnant 3 décès : 75 %. La gravité de ces derniers cas vient de ce que l’infection s’étendait à tout l’arbre biliaire, avec foie infecté et insuffisance hépatique. Opération trop tardive.

Les 5 décès ont été très rapides, par shock ou persistance des accidents infectieux ; les guérisons ont été bonnes ou parfaites après boue et bile épaisse (persistance de quelques troubles dans 1 cas de bile épaisse) ; après bile purulente, le seul cas qui ne soit pas décédé dunne une guérison médiocre : fistule intermittente encore, après un an (intervention laborieuse : symphyse totale).

e) Blessure accidentelle du cholédoque : 1 cas par suite de l'énorme dilatation du eystiqué modifiant les rapports de la

région. Blessure également de l’ariere hépatique. Décès au cinquième jour avec ictère, 400 et 140.

f) Douves du cholédoque : 1 cas = bons résultats.

g) Lithiase récemment évacuée ou observations incomplètes : 5 cas, car nous ne retrouvons noté que l’histoire clinique qui est bien celle d’un cholédoque et l’état de dilatation de ce canal à l'intervention, la lithiase des voies biliaires étant incontestable au moins 4 fois car nous retrouvons des calculs à la vésicule.