B) RÉCIDIVES ET LEURS CAUSES

19 Les calculs méconnus du cholédoque :

En revoyent toutes nos cholécystostomies, cholécystectcmies, et cholédocotomies, nous constatons que 19 fois des calculs du cholédoque ont été méconnus, 7 fois à canal fermé, 12 fois à canal ouvert.

a) Comment expliquer d'aussi fréquents oublis ?

De façon générale, c’est l’état précaire de certains sujets qui empêche de faire et de chercher à faire une opération prolongée. A cholédoque fermé, certains calculs sont difficiles à y percevoir, calculs mous, petits,zone pancréatique et l’on n’ouvre pas le cholédoque si sa dilatation ou l’altération de ses parois n’y incitent pas et si l’on est gêné par les adhérences et l’état précaire du malade. Disons cependant qu’actuellement, dans le doute nous incisons le cholédoque beaucoup plus volontiers qu’autrefois. A cholédoque ouvert, la nécessité d’opérer rapidement, le petit volume, la désagrégation des calculs boueux, le grand nombre des calculs, leur situation anormale, pancréatique et surtout intrahépatique, enfin la non-ablation de la vésicule sont autant de causes qui favorisent l'oubli de quelque calcul ou fragment de calcul, souvent difficile à éviter si l’on ne veut pas inutilement et souvent dangereusement prolonger ou compliquer besucoup d’interventions. Nous in-

sistons particulièrement sur la fréquence des localisations

hautes, calculs réfugiés dans les branches intrahépatiques dilatées et inaccessibles.

b) Quels troubles ont suivi ces oublis ?

Troubles assez graves en général puisque sur 19 cas nous trouvons 6 cas bénins avec évacuation des calculs oubliés par fistule ou dans les selles mais 13 cas graves avec 6 décès rapides et autopsies et 7 réinterventions.

L’oubli des calculs n’est cependant pas la cause mais le témoin des troubles graves chez les 6 décès avec autopsie, décès si rapides survenus dans les six premiers jours.

Il n’y a donc à la charge des oublis des calculs que les 7 cas de réinterventions pour récidives graves. Et si l’on retire les & guérisons obtenues après cette deuxième opération, il ne reste en définitive que 3 décès dus incontestablement à un oubli de calcul à la première opération :

2 décès sur 4 cholédocotomies secondaires à une cholécystostomie ou cholécystectomie ; |

1 décès sur 3 réopérés pour cholédocotomie itérative.

c) Comment éviter ces oublis de calculs ?

Par une opération méthodique et minutieuse, se méfiant particulièrement des zones pancréatiques et hepatiques hautes, (surtout chez les grands infectés) se méfiant des calculs friables, petits ou très nombreux, se méfiant des parois épaissies de la vésicule pouvant cacher quelque calcul qui pourra descendre ultérieurement au cholédoque.

20 Récidives de troubles cholédociens :

Sans pouvoir affirmer nettement le caractère cholédocien de quelques récidives ayant ce type mais larvé, avec symptômes atténués ou incomplets, nous croyons cependant pouvoir estimer à 26 les cas de récidives cholédociennes, 10 cas aux bons résultats avec petits troubles, 16 cas aux améliorations suivies de troubles graves.

Le pourcentage des récidives de troubles cholédociens, plus ou moins rares et larvées, est donc assez important : 26/190—