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aggravation des troubles; crises violentes mais moins longues, avec ictère, prurit, décoloration des matières. Troubles digestifs et amaigrissement.

Si de nos 9 observations de fistule nous cherchons à grouper les caractères communs, nous voyons :

a) La durée a été 4 fois de 3 mois, 2 fois de 6 mois ; 2 fcis de 1 an, et non notée pour le n° 112. Les 4 cas de fistule de trois mois peuvent à peine être considérées comme anormales:

b) La fistule a toujours été biliaire et a permis 4 fois l’évacuation de calculs, avec, ordinairement, fermeture de la fistule peu après ; 3 fois pour 1 calcul, 1 fois pour 8 calculs (n° 112);

c) La fistule a été 2 fois suivie de faiblesse de la paroi (n°5 9 et 115) ;

d) Des troubles douloureux, plns ou moins accentués, ont persisté ou se sont reproduits 6 fois sur 9 cas : 3 fois dans les premiers temps seulement, 1 fois par 1 seule crise à la quinzième année seulement (n° 38), 2 fois dens les suites immédiates et éloignées (n°8 44 et 112).

Les troubles tardifs du n° 44 ont été assez marqués puisqu'il s’est produit à la onzième année une induration de la paroi pendant un mois. Mais le n° 112 a seul présenté des troubles assez graves et durables de récidives de crises.

e) Quelle opération avait été pratiquée ? Nous trouvons :

2 cholédocotomies simples sur 44 pratiquées=4,6 % ;

5 ostomies complémentaires sur 53 pratiquées —9,4 % ;

2 ectomies complémertaires sur 93 pratiquées =2 %.

f) Et on avait trouvé 7 fois des calculs du cholédoque, accompagnés 4 fois de calculs vésiculaires, et 2 fois pas de calcul du -cholédoque : n° 38, calculs à la vésicule seulement et n° 184 bile purulente sans calculs chez une femme déjà cholécystectomisée partiellement (réouverture intermittente).

Que pouvons-nous retenir de tout cela ?

Que les fistules atteignent rarement le troisième mois et qu'il est exceptionnel qu’elles le dépassent. Ce n’est guère qu’à dater de trois mois qu’on peut considérer la fistule comme anormale, Les fistules véritables sont donc fort rares.

Qu'il peut bien y avoir une part revenant à la vésicule sumplement incisée, puisque le pcurcentage 9,4 % est nettement plus marqué en ce cas et que les troubles ultérieurs semblent, en certains cas, nettement imputables à la vésicule,alors que tous les troubles cholédociens sont levés et le transit rétabli. I] faut également considérer qu’en certains cas, la fistule se prolonge ün peu plus que normalement, uniquement parce que le malade opéré en trop grande cachexie n’a pas les forces nécessaires pour cicatriser sa plaie et arrêter ainsi le flux biliaire. Et d’autre part, la fistule est rare après ecto, un peu parce que ectomie complémentaire signifie opératicn qui a pu être complète, aussi bien sur le cholédoque que sur la vésicule.

Mais, pour les fistules plus durables ou accompagnées de troubles plus graves, 1l faut admettre que l'obstacle n’a pas été complètement levé. Voyons en effet Les deux plus longues fistules, de ua an, n°% 38 et 184. Ce sont précisément les deux seuls cas où nous n’ayons pas trouvé de calculs du cholédoque. Un caleul a-t-il échappé ou une lésion du canal ou du pancréas n’ont-elles pas été perçues, il est probable qu’un obstacle existait qui a subsisté. Et prenons Les deux cas accompagnés de suites plus graves. Au n° 44, c’est plutôt la vésicule qui semble responsable des troubles, mais pour le n° 112, le plus grave, fistule réouverte et récidive de crises notables, il faut bien admettre que quelque calcul a pu être oublié, sur un aussi grand nombre (49 au cholédoque et 21 à la vésicale) alors surtout que la symphyse de toute la région compliquait encore l’intervention.

Ces rares cas ennuyeux mis à part, notons que presque toutes les fistules ont été suivies de quelques troubles douloureux, mais bénins et que 2 fois seulement nous relevons une faiblesse de la paroi.

Il. — Faiblesse de la paroi ou hernie :

10 cas=5 %

N° 4, — Hernie, avec paroi indolore, facilement imaintenue, par bandage. Par ailleurs, résultats absolument parfaits de vingt et un ans, bien qu’opérée en état très grave.

N° 9. — Faiblesse de la paroi après fistule de six mois. Par ailleurs excellents résultats de onze ans.

N° 26, — Faiblesse de la paroi et ceinture. Excellents résultats de seize ans, sauf que : 1 crise par an depuis quatre ans.

N° 30. — Eventration ayant entraîné une petite réintervention à la onsième année. Par ailleurs résultats parfaits de seize ans.

N° 48. — Eventration légère après 2 interventions, ne gênant pas pour vie active. Drainage d’urgence par Jaboulay puis doco : 1 calcul par Villard. Par ailleurs, résultats parfaits de douze ans.

N° 103. — Hernie douteuse. Résultats parfaits de cinq ans.

N° 115. — Hernie survenue trois ans après l'intervention. Résulats parfaits par ailleurs, de cinq ans.

N° 115. — Hernie après fistule « six mois, paroi légèrement dou-

loureuse. Doco + osto. Mais très bons résultats de cinq ans.

N° 145, — Très légère éventration mais résultat parfait de trois ans.

N° 183. — Petite hernie, résultat parfait par ailleurs.

Au sujet de ces 10 observations nous ferons remarquer :

a) Beaucoup de nos renseignements ayant été obtenus par coirespondance, sans que nous ayons pu revoir les malades ou les faire revoir par un médecin, certains seront a vérifier, quelques malades peu cultivés n’ayant pas spécifié, conformément à notre demande précise, si c’est bien au niveau de la cicatrice opératoire qu’existait une hernie. Peut-être s’agit-il de hernie banale, inguinale ou crurale, pour les n°5 103, 111, et 183, qui s'expliquent mal dans leurs réponses.

b) Sur les 7 cas certains qui restent, nous constatons que la hernie ou l’éventration se sent produites 2 fois après une fistule de six mois (n°5 9 et 115) et À fois après 2 interventions de choledocotomies faites à court intervalle (n° 48).

c) Il ne reste donc que 4 cas sans cause apparente et nous ferons remarquer que, mis à part la très légère éventration signalée par le n° 145, les 3 autres cas : n° 4, 9 et 30, datent tous de l’époque de nos premières cholédocotomies (avant 1909). Nous n’en observons plus depuis que nous utilisons l’incision de Mayo et pratiquons. une fermeture plus serrée autour de lorifice de drainage,

d) Nous remarquerons enfin qu'il s’agit toujours de hernie ou d’éventration minimes, facilement maintenues par un ban

EE RE ER CP EURE ' : au RIT GI

dage (parfois même inutile) et ne gênant nullement une assez grande activité. Le terme d’éventration nous paraît même généralement impropre, il s’agit plus exactement d’une simple faiblesse de la parci.

e) Sauf 2 cas, n°8 26 et 115, qui signalent en outre de légères douleurs à la paroi ou une récidive tardive de crises, tous les autres malades ont eu en dehors de ces pelites éventrations, des résultats absolument parfaits, notamment le n° 4, qui, opéré en état très grave, signale des résultats absolument parfaits de vingt et un ans.

f) Pour un seul cas, n° 30 nous avons eu à pratiquer une cure d’éventration, à la onzième année.

Nous n’avons, en tout cas, jamais observé d’accidents graves de hernie commé 1l en a été signalé.

Avec l’incision de Mayo et la technique que nous employons les hernies ou éventration nous paraissent donc fort rares et bien minimes actuellement, ne survenant guère qu'après opération utéralive ou fistule un peu prolongée, qui sont elles-mêmes fort rares,