IV. — Persistance ou récidive de phénomènes douloureux

32 cag=—17 $

Le grand nombre de ces cas vient de ce que nous avons retenu les moindres troubles douloureux qui nous ont été signalés, même lorsqu'ils ont été minimes et n’ont que très peu duré, comme il est fréquent de les constater dans les premiers mois qui suivent l'opération : presque tous les cholédoques souffrent en effet un peu dans les six premiers mois, bien qu’ils aient, par la suite, d'excellents résultats.

Entre ces douleurs légères persistantes, plus ou moins durables, et les récidives de crises véritables après rémission plus ou moins complète et plus ou moins longue, il n’y a guère de caractère communs. Pour les cas extrêmes, typiques, il était donc nécessaire de diviser en deux ce chapitre des phénomènes douloureux. Mais il s’est naturellement trouvé plusieurs cas intermédiaires qu’il a été assez difficile et, en definitive, un peu arbitraire de classer ici ou là.

a) Les cas les plus intéressants étant ceux de récidives de crises, nous avons groupé d’abord tous les cas ayant présenté des crises,parfois même une seule, qu’elles soient de type vésiculaire ou cholédocien et qu’elles soient accompagnées ou non de douleurs legères constantes. Nous n’avons pas dissocié ici les crises vésiculaires des cholédociennes peu graves (rares ou légères) car la distinction est parfois difficile. Notons cependant que les crises vraiment cholédociennes et répétées (il y en a 2 cas) n’ont pas été notées ici, mais ont été renvoyées au chapitre suivant des améliorations partielles avec troubles assez graves cependant. Ici n’ont été classées que des crises de type vésiculaire ou cholédocien larvé, ou des crises extrêmement rares si elles avaient le type cholédocien accentué,

J. Duclos 8

b) Dans le deuxième groupe nous n'avons donc laissé que les cas de douleurs légères, constantes, plus ou moins prolongées, sans aucune crise signalée. |

Cette division, assez logique puisque basée sur des types douloureux très différents, nous permettra de constater que, presque toujours, c'est lorsque la vésicule n’a pas été enlevée qu'on retrouve des récidives de crises, l'ablation de la vésicule ne laissant en général que des douleurs vagues, assez légères, sortes de tiraillements, vraisemblablement causés par des adhérences et souvent accompagnés de troubles digestifs légers.

À. — Récidive de crises plus ou moins atténuées : 19 cas =10 %

a) APRÈS GHOLÉDOCOTOMIE SIMPLE : 5 Cas.

N° 60. — Doco : 1 calcul ; vésicule atrophiée laissée ; repris poids, Bons résultats de onze ans, mais une crise violente à la onzième année, sans température ni ictère, mais décoloration des matières.

N° 65. — Doco : 1 calcul; vésicule atrophiée laissée. Bons résultats de dix ans mais 2 périodes moins bonnes : les dix premiers mois avec 39, puis l’hiver de la neuvième année avec des poussées à 40. De plus, troubles digestifs légers, repris cependant plus que son poids ; 30/25. ;

N° 95. — Doco : 3 calculs ; vésicule laïssée. Bons résultats de six ans, repris 40/40. Mais à la troisième année, nouvelles crises avec élimination d’un calcul.

N9 97. — Doco : sans calcul (dilatation sans calcul du cholédoque : pancréas ?) Bons résultats de six ans, mais une crise douloureuse atténuée depuis l’opération. De plus, les troubles gastriques ont persisté, ballonnement, régime, parfois vomissements. Avait repris son poids mais maigrit à nouveau.

N° 120. — Doco : 1 caloul. Bons résultats de quatre ans, mais après un an parfait, nouvelles crises, plus courtes et moins violentes, sans température ni altération générale, mais avec ictère de deux ou trois jours. Repris 10 kilos.

b) APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE+ CYSTOSTOMIE : 10 cas.

N° 9. — Doco avec calculs —+ osto. Bons résultats de onze ans. Repris 4/4, mais dans la première année, quelques accès avec 38, De plus, fistule de six mois et légère éventration.

N° 24. — Doco : calculs + osto : calculs. Résultats parfaits de

NES A M LAN PA NE A BL AE dre A EEE ER AE

dix-sept ans mais ictère de six mois à la dix-septième année. De plus, quelques douleurs constantes ainsi que des troubles digestifs légers. Repris 16/ x.

N° 26. — Doco : calculs + osto,sans calcul. Bons résultats de seize ans, mais à dater de la douzième année, 1 crise violente par an, avec ictère. Repris 10 /10.

N° 27. — Doco : calculs + osto : calculs. Bons résultats de seize ans, mais à la quinzième année, 1 crise douloureuse sans ictère n température. De plus, quelques troubles digestifs légers. Reprisi cependant 15/8 kilos.

N° 38. — Doco : sans calcul + osto : calculs. Résultats excellents de quinze ans, mais fistule biliaire de un an et à la quinzième année courte crise légère. Repris seulement 10 /30.

N° 44. — Doco : calculs + osto : calculs. Bons résultats de treize ans, mais fistule de deux mois et demi puis à la deuxième année, induration qui pendant deux mois, a donné impression d’un abcès en formation. De plus, douleurs légères fréquentes et quelques troubles digestifs. Repris poids.

N° 76. — Doco (1 calcul) sur ancienne cholécystostomisée. Grande amélioration de huit ans, mais une crise violente au huitième mois, à Vichy, avec élimination de gros calculs, puis crises par intermittence, avec 39-40 et décoloration des matières. Paroi un peu douloureuse. N’a pas repris son poids.

N° 79. — Doco : calculs + osto de vésicule scléreuse. Bons résultats de sept ans, mais à la sixième année, une crise sans ictère, probablement phénomènes inflammatoires sur moignon vésiculaire. Pas de note sur poids. |

N° 93. — Doco : calculs + osto : calculs. Bons résultats de six ans, mais 3 crises, 1 violente à la troisième année puis 2 légères, avec 39 /5,ictère, décoloration des matières. Rien depuis un an. De

plus quelques troubles digestifs très légers. Repris 10 /15.

N° 172. — Doco : calculs + osto : calculs. Amélioration de deux ans, mais fistule de trois mois avec 1 calcul, puis 1 crise violente au quatrième mois, avec température. Douleurs sourdes constantes, De plus, quelques troubles digestifs. Repris cependant 16 /20.

c) APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE + CYSTECTOMIE : 4 Cas.

NS 69, — Doco : calculs -+ ecto : calculs. Bons résultats de neuf ans, mais a mis trois ans pour se remettre parfaitement et ne plus souffrir. Puis une crise violente à la huitième année. Enfin, quelques troubles gastriques. À cependant repris son poids : 20/20.

N° 84. — Doco : calcul + ecto. Bons résultats de six ans. Mais à parfois des douleurs avec 38-39 et léger ictère. A la quatrième année,

crises plus douloureuses avec vomissements. De plus, petits troubles digestifs. Repris 14/14. |

N° 152. — Doco : bile épaisse + ecto : 3 calculs. Guérison de trois ans, mais tous les mois environ, douleurs plus ou moins vives et

paroi toujours sensible. De plus, quelques troubles digestifs, avec.

vomissements parfois. Repris 10 /10.

N° 180. — Doco sans calculs, mais sténose pancréatique qu’on dilate chez une ancienne cholécystectomisée partielle (D' Cotte) avec fistule persistante. La fistule se tarit et les crises disparaissent mais il persiste toujours une douleur, atténuée mais constante, avec parfois subictère et prurit. Des troubles digestifs ont paru surtout depuis l’opération. N’a pas repris de poids.

Si nous synthétisons les caractères de ces 19 observations nous constatons que nous avons des récidives de crises :

5 fois après Doco simples, 10 fois après ostomie et 4 fois après ectomie complémentaires.

16 fois après calculs du cholédoque, 3 fois sans calcul trouvé 1 retrécissement du pancréas, 1 bile épaisse et 1 dilatation du cholédoque sans calcul.

Ces crises ont été 6 fois violentes mais rares, 6 fois violentes mais exceptionnelles, 4 fois atténuées et fréquentes, 2 fois rares et atténuées, 1 fois dans les premiers mois seulement,

Elles se sont accompagnées 3 fois de temperature à 39 degrés, 4 Hois de 38 degrés, 6 fois d’ictère, 3 fois de décoloratior de matières.

Il s'y adjoint 8 fois des douleurs légères plus constantes de lhypocondre et 11 fois des troubles digestifs légers.

11 semble donc que, sur 19 cas, Les crises aient pris 8 ou 10 fois un type cholédocien plus ou moins larvé et 8 ou 10 fois le simple type vésiculaire ou du moins sans caractère cholédocien net :

a) Type cholédocien : avec décoloration de matières (n°5 60, 76, 93), avec ictère (n°5 24, 26, 84, 93, 120, 180), avec température au-dessus de 3805 (n°8 65, 76, 84, 93), avec calcul dans les selles (n°8 76 et 95).

b) Type vésiculaire ou du moins sans caractère cholédocien net dans les autres cas : notons que pour les n°5 69, et 152, il n’y e plus de vésicule,mais il n’y a aucun caractère cholédocien dans

les crises d’ailleurs rares ou floues. (Voir pour plus de détails au chapitre des récidives de troubles cholédociens).

L'ensemble de ces troubles:n’est, en tout cas, pas très grave en général, puisque les malades ont repris 11 fois leur poids normal, et 2 fois plus que leur poids, avec rep:ise 1‘fois de 5,6 fcis de 10, 4 fois de 15 et 3 fois de 20 kilos. Il n’est que 4 cas ou les malades ont repris, mais moins que leur poids normal,et 2 cas seulement ou ils n’ont rien repris.

On vit donc que, pratiquement, les malades peuvent étre considérés comme guéris.

Mais il est à ce sujet un point à mettre en relief, c’est l’influence de l’opération pratiquée. On est frappé de constater ces récidives 5 fois après doco simple, 10 fois après doco plus osto et & fois seulement après doco plus ecto. De ces observations il faut retirer { observation doco plus osto où des calculs furent méconnus (n° 76) et les 3 observations sans calculs, 1 chez Doco simple (n° 97) 2 chez Doco plus ecto {n° 152 et 180) où, soit bile épaisse, soit rétrécissement pancréatique, il était assez naturel de voir récidiver les accidents. Il nous reste donc, sans raison plausible de voir récidiver les accidents, 4 Doco simples, 10 avec ostomie, 2 avec ectomie. Ce qui nous donne un pourcentage de récidives de :

4 sur 44 opérés par doco simple : 9 % ;

9 sur 53 cpérés par doco+ osto : 17 % ;

2 sur 93 opérés par doco+ ecte : 2 %,.

I1 semblerait donc assez naturel d'admettre, que la récidive de ces crises plus ou moins atténuées, et qu’elles soient de type vésiculaire ou cholédocien, doit étre en assez grande part imputée à la non ablation de la vésicule, qu’elle ait été ou non incisée, et que l’on considère ces crises légères comme une inflammation du moignon vésiculaire ou comme une migration de nouvelles concrétions, réformées dans le cul-de-sac vésicuieire;toujours un peu infecté et stagnant, puis lancées dans le courant cholédocien où elles redonnent quelques troubles. A ce point de vue, nous n’estimons pas que ces crises soit généralement dues à de nouvelles concrétions calculeuses, car nous avons réopéré

NS l'y IN V2":

des malades pour crises vésiculaires typiques, sans trouver de calculs ; il semblait s’agir de simples troubles mécaniques par vice de position ou altération du cystique. Nous pensons donc que dans la plupart des cas rapportés ici, il doit s’agir, nor. de nouvelles précipitations calculeuses mais de troubles mécaniques ou plus encore de petites poussées infectieuses par réveils tardifs et passagers de virulence.

Cependant, surtout pour les 8 ou 10 cas plus nettement cholédociens (7 ictères, 7 températures, 3 décolorations de matières) et particulièrement lorsque les troubles sont revenus sans tarder beaucoup, sans avoir jamais totalement disparu, il faut bien reconnaître que les récidives peuvent avoir une origine directement cholédocienne : calcul méconnu ou descendu des voies intrahépatiques, pancréatite, rétrécissement léger persistant, poussée inflammatoire d’infection mal éteinte, nouvelle précipitation calculeuse au cholédoque même, soit autour de débris calculeux, soit en raison des lésions précédentes, entretenant au cholédoque les deux causes de précipitation : infection légère et stagnation,

En définitive, nous ne pouvons rien affirmer :

Peut-être est-ce au cholédoque même qu'ont persisié ou se sont reformées les causes de récidives des crises signalées, particulièrement lorsqu'elles sont plus nettement cholédociennes et peu tardives.

Peut-être la fréquente coïncidence de ces récidives de crises avec la non ablation de la vésicule prouve-t-elle seulement qu’il s’agissait de cas plus laborieux, plus défavorables, avec opération écourtée et peut-être incomplète sur le cholédoque également, avec oubli possible de calculs peu accessibles, en particulier dans les voies houtes.

Nous ne pouvons accuser formellement la vésicule, mais étant donné une coïncidence aussi frappante, il semble cependant bien légitime de la soupçonner fortement de n'être pas étrangère à ces récidives qui surviennent presque toujours lorsqu’elle n’a pas été enlevée.

B. — Persistance de légères douleurs à l’hypocondre 19 CAS D

a) APRÈS GHOLÉDOCOTOMIE SIMPLE : À cas.

N° 178. — Doco : calculs. Vésicule rétractée laissée, guérison de deux ans, repris 10/12, mais douleur légère au palper de la cicatrice.

De plus, troubles gastriques insignifiants pendant les six premiers mois.

b) APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE-E-CYSTOSTOMIE : Ü cas.

c) APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE—-GYSTECTOMIE : 12 cas.

N° 51. — Doco : calculs + ecto : calculs (avait des calculs jusque dans les branches de l’hépatique.' Bons résultats de deux ans, mais parfois quelques malaises au foie. :

N° 88. — Doco : calculs + ecto: calculs. Résultats parfaits de six ans, repris 26/17. Mais cicatrice un peu sensible et troubles gas-

.triques légers quatre heures après les repas.

N° 89. — Doco : calculs + ecto. Bons résultats de six ans. Repris 20/20. Mais, surmenée un peu, a des douleurs légères au foie et, parfois, des digestions pénibles.

N°9 99. — Doco : calculs + ecto : calculs. Bon résultat de six ans. Repris 5/10. Mais quelques légères douleurs au foie et quelques troubles digestifs légers : nausées, digestions pénibles.

N° 126. — Doco : calculs + ecto : calculs. Excellents résultats de quatre ans, repris 25/20, malgré travail pénible. Mais légères douleurs au foie et troubles digestifs légers.

N° 127, — Doco : calculs après ectomie par le Dr Olivier. Bon résultat de quatre ans, repris 5/10, mais depuis trois ans, douleurs légères au foie et troubles gastriques.

N° 1443. — Doco : 10 douves + ecto. Bon résultat de trois ans, repris 14/19. mais légères douleurs au foie et de petits troubles gas-

triques.

N° 149. — Doco : calculs “+ ecto : calculs. Bon résultat de trois : ans, repris 10/10 mais subictère parfois et douleurs sourdes à l’épigastre.

N° 151. — Doco + ecto, sans calculs ; znduration du pancréas.

Guérison de trois ans, mais douleurs ne se sont atténuées que peu à peu, actuellement disparues. N’a pas repris de poids : 0/7. Albuminurique.

N° 174. — Doco : calculs + ecto : calculs. Bons résultats de deux ans, repris 5/5. Maïs persistance de douleurs périhépatiques et troubles digestifs légers.

No 477. — Doco : calculs + ecto. Guérison parfaite de deux ans, repris 45/15, mais quelques douleurs périhépatiques de tiraillement

et troubles digestifs légers.

N° 184%. — Doco sans calculs mais bile purulente avec escarbilles

+ ecto: Adhérences nombreuses. Bons résultats de un an et demi» mais fistule intermittente de dix mois et douleur persistante à a fatigue. Repris 15/15.

Nous constatons donc, en ces 13 cas, la persistance plus ou moins durable des douleurs légères de l’hypocondre :

4 fois après doco simple, 0 fois après ostomie et 12 fois après eclomie complémentaires.

10 fois après calculs du cholédoque et 3 fois sans calcul trouvé : 1 cas de douve, 1 de bile purulente, 1 d’induration du pancréas,

Ces douleurs légères ont été 5 fois fréquentes, 4 fois rares, 2 fois exceptionnelles, 2 fois insignifiantes ou des premiers mois seulement.

Elles se sont accompagnées, 2 fois de subictère, jamais de température ou de décoloration des matières.

Il s’y adjoint 9 fois des troubles digestifs légers.

L'ensemble de ces troubles n’est cependant pas très grave non plus, puisque les malades ont repris 5 fois leur poids normal et 2 fois plus que leur poids, avec reprise 3 fois de 5, 1 fois de 10, 3 fcis de 15, et 3 fcis de 20 kilos. ZI n’est que 3 de ces malades qui atent repris moins que leur poids et 1 seul qui n'ait pas repris du tout (n° 151).

Si nous recherchons quelle sorte d'opération a été pratiquée, pour voir si l’une d’elle provoque plus volontiers ces douleurs légères persistantes, nous trouvons 1 cas aux doco simples, 0 cas aux doco plus osto et 12 cas aux doco plus ecto. Mais, pour être exacts, nous devons nous souvenir qu’au chapitre des crises véritables, nous avons classé des observations où des douleurs constantes etaient en outre signalées. Si nous les ajoutons done ici, nous avons :

Doco simple : 140 : 1 cas sur 44 opérés =2,3 % ;

Doco plus osto : 0+4 : 4 cas sur 53 opérés =7, 5 % ;

Doco plus ecto : 1244 : 16 cas sur 93 opérés 17,2 %.

T1 semblerait donc que ce soit l’ablation de la vésicule qui provoque le plus grand nombre de ces douleurs légères mais constanles, alors que c'était, nous l’avons vu, la non-ablation qui provoquait presque toujours les récidives de crises. Mais méfions-nous d’une cause d'erreur : qui a à se plaindre de plus, ne se plaint souvent pas de moins ; il est probable que plusieurs des malades ayant à se plaindre des véritables crises qui les ont frappé, n’ont pas songé aux petits troubles que retensient des malades plus favorisés. Les douleurs légères accompagnent donc peut-être plus souvent qu’on ne nous l’a dit, les crises vraies, donc les non-ablations de la vésicule.

De l’étude de ious ces phénomènes douloureux nous concluons donc : ù

19 Ilsemble assez nettement, que c’est l’ablation de la vésicule (17 %) qui donne le plus facilement les douleurs légères,assez vagues parfois, sortes de tiraillements de l’hypocondre, vraisem-

blablement dus à des adhérences, se manifestant plus volontiers dans les efforts ou après les repas, s’accompagnant d’ailleurs presque toujours de troubles digestifs légers, et s’estompant souvent de plus en plus en s’éloignant de l’intervention.

L'incision de la vésicule (7 %) donne beaucoup moins souvent ces troubles que l’on ne retrouve pour ainsi dire pas après cholédocotomie simple (2 %).

Cette décroissance serait bien en faveur de l'interprétation de ces douleurs par des adhérences, plus importantes après osto et surtout après ecto qu'après doco simple, adhérences gênant l'évacuation gastrique ou le transit pyloro-duodénaele, adhérences enfin plus douloureuses lorsque la vésicule a été touchée ; parce qu’elles siègent alors, non plus en un point central et relativement fixe comme autour du cholédoque, mais au niveau du bord du foie, tiraillées entre la paroi fixe et le bord du foie particulièrement mobile.

20 I1 semble, par contre, avec une assez grande certitude, que c’est la non-ablation de la vésicule qui est presque toujours responsable de la récidive des crises, qu’on les interprète comme vésiculaires, ou cholédociennes et quelle que soit l’explication

qu’on en donne. Il est en tout cas certain que crises el non ablation coïncident presque toujours.

Si bien que pour schématiser davantage, nous pourrions presque écrire en terminant :

Ablation de la vésicule expose à douleurs légères et troubles digestifs ;

Non ablation de la vésicule expose à récidives de crises.

Or, il y a bien dans cette conclusion quelque chose de vrai, puisque c’est le même résultat que nous trouvons, lorsque nous résumons brièvement au début de cet ouvrage, les statistiques de la cholécystosiomie et de la cholécystectomie, pratiquées en dehors de toute cholédocotomie.

Enfin nous ne vculons pas terminer sans rappeler que ces troubles, s’ils sont intéressants à grouper et à analyser, ne sont guère inquiétants en général, puisqu'ils n’ont été que des douleurs un peu génantes ou des crises rares et atténuées rarement de type cholédocien, n’atteignant jamais l'état général qui semble, presque toujours, considérablement amélioré depuis l’opération, si l’on en croit les malades et leurs courbes de poids.