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Nous ‘CONCLUONS EN RÉSUMÉ :

a) Opérer la lithiase biliaire dans sa phase vésiculaire évitera vraisemblablement bien des cholédocotomies :

b) Lorsqu’est déclanchée l’infeciion cholédocienne on est entré dans un cercle vicieux dont il ne faut guère espérer sortir que par l'intervention ;

Attendre serait vain et dangereux, en raison de l'infection ascendante des branches intra-hépatiques et de la menace d’altération de la cellule hépatique. M

c) Il sera prudent d’enlever le plus possible la vésicule, s’il n’v 2 pas de contre-indications résultant de l’état général ou de dispositions anatomiques. :

d) Cette ablation ne met cependant pas totalement à l'abri des récidives, celles-ci pouvant! se reproduire dans le cholédoque même particulièrement s’il existe des lésions cicairicielles du conduit ou du pancréas contre lesquelles une opération trop tardive est sans grand effet.

Il faut donc opérer tôt.

Alinéa II. — Pas de calculs au cholédoque :

43 cas = 22,5 %.

Nous rappelcns que sur 190 cholédocotomies, 147 cas avaient des calculs au cholédoque et 43 n’en avaient pas. Ces 43 cas se décomposent ainsi : 10 cancers, 9 infections biliaires, 7 rétrécissements, $ cas de calculs vraisemblablement éliminés depuis peu, 7 pancréates, 1 cas de blessure accidentelle, 1 cas de douves au cholédoque. Mais les cas sont parfois complexes, avec plusieurs causes : par exemple n° 39 : Calculs vésiculaires, rétrécissement du cholédoque sans calcul et cancer de la vésicule. Nous croyons intéressant, en ces cas, de classer les observations au chapitre cancer, puis au chapitre rétrécissement sans calculs, on ne s’étonnera donc pas d’en voir certaines reparaître deux fois.

a) CANCGERS DES VOIES BILIAIRES :

Sur les 43 malades opérés sans trouver de calcul au cholédoque, nous relevons donc 10 cas de cancer, cancers des voies prinèipales ou cancers de la vésicule s’accompagnant d’obstruction des voies principales pour diverses causes. Mais il serait puéril de ne pas regrouper avec ces 10 observations sans calcul au cholédoque, 2 observations où des calculs au cholédoque furent trouvés en plus du cancer.

19 Sur 1400 cholédocotomies nous avons donc 12 cancers : 5,3 %, dont voici les observations.

a) Cancers de vésicule : 4 cas.

N° 39. — Cancer de la vésicule avec confirmation histologique. 700 calculs à la vésicule enlevée, pas de calcul au cholédoque mais rétrécissément avec tête du pañcréas indufé. Décès au huitième jour par cachexie.

N° 914. — Cancer de la vésicule avec confirmation histologique, nombreux calculs à la vésicule enlevée, pas de calcul au cholédoque mais rétrécissement. Décès le jour même par collapsus (le malade était en plus cirrhotique et tuberculeux fibreux).

N° 138, -- Cancer du fond vésiculaire, avéc confirmation histo-

logique, cholécystectomie coïiplémentaire. Bile purulente sans calculs. Décès au deuxième jour : choc chez un cancereux infecté.

N° 154. — Cancer du fond de la vésicule, cliniquement certain. Cholécystèctomie complémentaire. Aucün calctüil à l'opération mais des calculs aVaient été évacués avec du pus, par fistule Spontanée après empyème, Fistule tarie pendañit un an et demi puis reprise avec des crises de type cholédocien paf envalhiissement du carréfour. Partie au quarantième jour ; nous n’avons pu obtenir encore la date du décès.

b}) Cancers des voies biliaires principales : g cas.

N0 22, = Cancer dé la fin du cholédoqüe, éliniquement probable ; rétrécissement, bourgeons. Cholécysteétomie : vésiculé énorme, Au cholédoque, petits calculs et bile purulente. Décès au cinquième jour.

N5 25. — Cancer de la tête du pancréas, cliniquement certain. Cholécystectomie complémentaire : 50 calculs, mais pas de calcul au cholédoque Cholédoco-duodénostomie. Décès au deuxième

jour en occlusion, paï compression du duodénum. Générälisation au foie.

N° 28. — Cancer de l’ampoule de Vater, cliniquement certain. Docolosto : pas de calculs. Décès au bremiler jour avec hémorragie intra-intestinale.

N° 58. = Gancer de la fin du cholédoque, éliniquement probable, Doco : pas de calculs mais bile infectée, Ectomié : quelques calculs. Décès au neuvième mois par cachexie progressive.

N° 108. — Cancer des voies biliaires, cliniquement probable. Doco Simple : 2 volumineux calculs ét fongosités douteuses, probablement néoplasiques. Décès Le soit même : hémôrragies chez uh hépatique, Abcès miliaires nombreux.

N° 150. — Cancer du carrefour, cliniquement et histologiquement certain. Doco : pas de calcul ; Ecto : 1 calcul du bassinet. Décès après cinq mois par het progressive.

N° 158. — Cancer du confluent, cliniquement et HET AUS ment certain. Doco : pas de calculs. Ecto : calculs de trois époques. Décès au troisième jour par shock chez un cancereux infecté.

N° 159. — Cancer des voies biliaires intrahépatiques, cliniquement certain. Doco —- ecto : pas de calculs. Bourgeons néoplasiques dans l’hépatique. Décès au quinzième jouf par cachexie progressive. Abcès sur foyaux néoplasiques de la face convexe du foie.

20 Au sujet de ces 12 observations, nous pouvons faire quel: ques remarques intéressantes, tout d’abord sur le siège des cancérs.

Nous trouvons le cancer 4 fois à la vésicule : n°8 39, 91, 138 et 154, 2 fois au hiveüu du carrefour : n°5 150 et 158, enfin, 5 fois vers là fin du cholédoque, la tête du pancréas ou l’ampoule de Vater : n°5 22, 25, 28, 58, 108 et 1 fois duns les voies intre-hèpas tiques : n° 159. Dans les 4 cas de cancers à la vésicule, les signes cholédociens, avaient été provoqués 1 fois par envahissement du carrefour, 1 fois par rétrécissement,2 fois par inlltration du pancréas.

30 Sur l'Etat de la vésiculé dans les cancers :

a) Eliminons rapidement les 4 cas de cancers de la vésicule : les parois sont bourgéonnantes, indurées par le néoplasme et par ail leurs plaquées contre les calculs qu’elle contient encore, sinon il reste à l’intérieur un peu de bile purulente. La vésicule n’est

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distendue que pour le n° 39 mais du seul fait des 700 calculs qu’elle contient ;

b) Pour les 2 cancers siégeant au carrefour, nous trouvons chaque fois la vésicule distendue, vraisemblablement parce que le néoplasme oblitère le cystique et comme un calcul enclavé en ce lieu provoque semblable dilatation de la vésicule fermée.

Nous notons d’ailleurs qu’en un cas, la vésicule contient des calculs des trois époques, et que, dans l’autre, il y a précisément un calcul du bassinet.

c) Pour le cancer venu des voies intra-hépatiques, l’état de la vésicule n’est pas noté, en dehors de ses adhérences. L’hépatique étant pris, bien plus que le cholédoque, l’état de la vésicule, qui se trouve en aval, ne présente guère d’intérêt.

d) Pour les 5 cancers qui nous restent de la fin du cholédoque, cas véritablement intéressants pour étudier l’état de la vésicule, nous trouvons qu’une fois seulement la vésicule est rétractée : n° 108. Elle ne contient cependant pas de calculs, mais au cholédoque, nous en retrouvons 2 assez volumineux.

Dans les 4 autres cas, au contraire : n°8 22, 25, 28, et 58.et conformément à la règle classique, la vésicule est énorme et distendue, mais chose étrange, dans 3 de ces cas (n°5 22, 25 et 58) nous constatons en méme temps une lithiase, siégeant er particulier 2 fois (25 et 58) à la vésicule même, avec de nombreux calculs.

Et sv la lithiase a vraiment précédé le cancer nous nous demandons pourquot elle n'avait pas laissé la vésicule sclérosée, inextensible, que nous retrouvons presque toujours dans la lithiase, même dans les fortes dilatations cholédociennes.

49 Sur les rapports du cancer et de la lithiase.

La constatation précédente pose donc le problème des rapports : lithiase et cancers.

a) Dans les 4 cancers de la vésicule, nous trouvons 3 fois des calculs vésiculaires : 1 fois 700 calculs, 1 fois de nombreux calculs, 1 fois calculs évacués précédemment par fistule : 3 fois sur 4 (75 %) nous constatons donc l'association évidente du cancer et de la lithiase à la vésicule,

b) Dans les 2 cancers du conjluent, n°5 150 et 158, nous trou-

vons 2 jois des calculs vésiculaires, 1 fois des calculs de trois époques, 1 fois 1 calcul du bassinet. Donc association à 100 % de lithiase et cancer.

c)Dans le cancer des voies intra-hépatiques,n° 159, avec masses charnue envahissant l’hépatique, nous ne trouvons pas de calcul. L'origine de ce néoplasme n’est pas fixée, et il n’a malheureusement pas été fait d'examen histologique.

d) Dans les 5 cancers de la fin du cholédoque, nous trouvons & fois des calculs : 2 fois le cholédoque est vide, mais nous retrouvons des calculs à la vésicule ; 2 fois c’est au cholédoque même que nous retrouvons la lithiase ; c’est donc 80 % de concordance entre lithiase et cancer. «

Ces concordances répétées sont vraiment impressionnantes, sur l’ensemble des 12 cas de cancers, nous retrouvons donc 9 fois la lithiase évidente 7 fois à la vésicule, 2 fois au cholédoque, soit au total dans 75 % des cas. Que faut-il donc admettre ?

Nous avons là une fois de plus une preuve du rôle que jouent les inflammations chroniques dans l’apparition des néoplasmes. La lithiase, par les traumatismes qu’elle détermine sur la muqueuse des canaux biliaires, par l’infection qui finit tôt ou tard par se sujarouter, crée de véritables ulcérations qui sont au bout de quelques années le point de départ d’une évolution néoplasique. Nous avons vu souvent des cancers de la vésicule débuter au niveau du bassinet, au contact d’un calcul très ancien enclavé en ce point.

a) Prenons tout d'abord les cancers de la vésicule :

Sur 4 cas, il en est 2 où la lithiase semble avoir précédé le cancer : n°5 39 et 91 : les premières crises sont anciennes (18 ans pour le n° 91), il reste de nombreux calculs et le rétrécissement du cholédoque qui a poussé à la cholédocotomie n’est, semble-til, que le témoin des longues migrations calculeuses anciennes. Nous ne parlons pas du n° 138 car il n’y a pas de calculs, bien que l’induration du pancréas puisse également faire songer à une lithiase complètement évacuée. Notons cependant que l’hypothèse d’un cancer primitif est possible car le début ne remonte qu’à trois ans, avec des douleurs sourdes plutôt que des coliques hépatiques.

J, Duclos A pa:

Pour le n° 154, les premières douleurs ne remontent qu’à deux ans et demi, suivies rapidement de tuméfaction, puis de fistule donnant pus et calculs. S’agit-il ici de calculs formés après Le début du néoplasme provoquant stagnation et infection de la bile, Nous ne le pensons pas, il s’agissoit vraisemblablement de calculs latents, car des calculs de ce volume mettent plus de deux ans à se former.

b) Examinons maintenant les cancers des voies principales : lo passé ancien des crises et la découverte à l'opération de calculs volumineux (n° 108) et de plusieurs âges (n° 158) ou de sclérose post-inflammatoire de la vésicule (n° 108) ou du défilé pancréatique (n°5 138,158) la situation d’un seul calcul juste au contact du néoplasme, en véritable épine irritative, au bassinet (n° 150), au lieu d’en trouver plusieurs dans toute la zone fermée et infectée en amont, bien des raisons en un mot nous poussent à considérer que c’est dans la plupart des cas la lithiase qui provoque le cancer.

Nous devons signaler que dans le cancer associé à la lithiase, nous trouvons facilement la vésicule distendue et non sclérosée comme dans la lithiase simple.

Pourquoi le cholédoque ne s'est-il pas dilaté à peu près seul comme dans une lithiase ordinaire, où nous ne trouvons guère les vésicules distendues contenant en plus de leurs calculs jusqu’à 300 grammes de pus comme au n° 58 (Notons cependant que les conditions mécaniques d’obstruction n’étant pas de même nature, les différences de distension peuvent venir de là : le calcul distend lentement le cholédoque qui se dilate autour de lui, laissant ainsi toujours filtrer la bile tandis, qu’un bourgeon charnu néoplasique peut réaliser une fermeture beaucoup plus brusque, plus hermétique et plus continue, avec distension, de ce fait, poussée à l’extrême sur tout l’arbre biliaire).

Faut-il penser que le cancer peut en certains cas créer les calculs par la stagnation et l'infection qu’il provoque ? Le fait. suivant (n° 22) pourrait y faire penser : cancer de la fin du cholédoque, chez un homme de 62 ans, sans antécédents, n'ayant ressenti les premiers troubles que depuis deux ans,