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Vésicule énorme, donc sans inflammation ancienne, sans calculs et cholédoque également très dilaté contenant, en suspension dans la bile, des flocons purulents et de petits calculs en sable, couleur de charbon. S'agit-il ici de petits calculs en formation secondaires par rapport au cancer ? Nous ne le croyons pas, il s’agit plutôt d’une microlithiase ayant préparé l’évolution du néoplasme. Un cancer marche d’un pas tellement rapide par rapport à la formation des calculs.
D'une facon générale, nous croyons donc que c’est le plus souvent (75 fois %) la lithiase qui par son irritation chronique el par ses traumatismes répétés de la vésicule et des canaux, particulièrement aux points de friction, carrefour et défilé pancréatique, prépare le développement du cancer. Nous penserions même volontiers que lorsqu'on ne retrouve pas de calculs, il y en à eu autrefois et que toujours le cancer est provoqué par la lithiase.
La fréquence relative (6 %) de cette redoutable complication de la lithiase biliaire nous sera encore une raison pour conseiller aux malades de ne pas chercher à faire différer l'intervention en cas de Hithiase, et sera pour nous une indication de plus à pratiquer la cholécystectomie complémentaire pour éviter l’évolution possible de dégénérescences ultérieures.
50 ue résultats de la cholédocotomie dans les cancers.
Nous insisterons peu, car ils sont trop peu divisés aux chapitres précédents des résultats pour qu’il soit vraiment utile de les regrouper longuement ici.
a) Aux résultats immédiats avec décès dans les trcis premiers mois, on retrouvera 9 cancers sur 12, avec des décès particulièrement rapides, tous dans les quinze premiers jours : 3 au premier jour (1 choc, 2 hémorragies), 2 au deuxième jour (1 choc, 1 occlusion) 1 au troisième jour (choc), puis 3 décès par cachexie accélérée au cinquième, huitième et quinzième jour.
b) Le n° 154 n’a pas été classé aux résultats, car nous n’avons pu obtenir Sur lui aucun résultat après le départ d'hôpital,
c) Aux résultats éloignés, chapitre des troubles graves, on re-
trouvera les deux derniers cas, car le décès s’est produit au cinquième et au neuvième mois.
De tels résultats nous poussent à poser deux questions :
1. Pourquoi ces malades meurent-ils de cachexie accélérée presque tous dans les quinse jours lorsqu'une autré complication ne les a pas emmenés encore plus rapidement : ils sont particulièrement affaiblis, mais surtout la persistance de l'obstacle, après cholédocotomie, semble transformer en déperdition biliaire totale une obstruction qui n’était pas complète. Du jour où la fistule biliaire détourne la bile, la pression tombe, le prurit si pénible diminue, mais les forces faiblissent encore, car, sans pression pour forcer l’obstacle, la bile ne passe plus du tout dans l’intestin et la dénutrition s'aggrave.
2. Pourquoi 2 malades ont-ils échappé à la mort rapide observee chez tous les autres.
Pour le n° 58, nous dirons que le diagnostic de cancer n’était pas absolument certain : l'exploration des voies biliaires avait montré une énorme vésicule, avec 300 grammes de pus et quelques calculs puis un hépato-cholédoque plein de bile infectée et décolorée, avec obstacle de la portion pancréatique pourtant franchi avec catheter. Pancréas épaissi et induré ; pas d'examen histologique. On pensa à un cancer, mais l’évolution (amélioration considérable et départ après deux mois, presque guéri : ictère très dimirué, selles recolorées, fièvre tombée, état très amélioré, fistule tarie ; puis réapparition des troubles et cachexie progressive jusqu’au neuvieme mois\ fait penser à la possibilité d’un pancréatite avec récidive de rétrécissement à ce niveau.
Pour le n° 150, cancer du carrefour, avec 1 calcul du bassinet, disparition immédiate des douleurs mais affaiblissement progressif à dater de l’opération et décès au cinquième mois, nous pensons qu’il a survécu plus longtemps que la plupart des cancéreux car il est venu plus tôt, en raison des phénomènes douloureux dus à son calcul du bassinet. La nature de l’épaississement, inflammatoire ou cancéreuse, était encore douteuse à l’intervention, c’est l’histologie qui en précisa le caractère néoplasique.
On voit donc que sauf 1 cas, où le cancer est douteux, et sauf 1 autre cas où le cancer fut surpris à son début en raison de phénomènes douloureux dus à un calcul du bassinet, tous Les cancers cholédocotomisés sont décédés avec une étonnante rapidité dans les quinze premiers jours et presque tous sans cause bien définie autre que le choc ou une cachexie accélérée.
Pour des raisons qui nous échappent encore, la gravité opératoire est considérable dans les cancers des voies biliaires, quelque minime que soit l’intervention ; c’est à un fait qui ressort de nos observations et qui a bien été mis en lumière par Mayo,
Comme il est impossible le plus souvent de savoir avant une intervention s’il s’agit d’un cancer des voies biliaires ou de lithiase, il ne faut pas refuser aux malades les chances d’une laparotomie exploratrice, mais si au cours de l’intervention on trouve un néoplasme, il faut savoir s’abstenir, à part les cas heureux où la possibilité d’une cholécystogastrostomie permettrait une amélioration temporaire.
B) PANCRÉATITES SANS CALCULS DU CHOLÉDOQUE : 10 cas.
Nous n’avons pas voulu ajouter ici les cas de pancréatite coexistant avec des calculs du cholédoque qui vraisemblablement les avaient provoqués, par irritation constante, mécanique et infectieuse. Nous n’analyserons que les 10 cas sans calcul trouvé au cholédoque au moment de l’intervention.
Signalons qu'aux pancréatites nous n’avons retenu que les cas où l’état inflammatoire de la glande paraissait net, par induration ou augmentation de volume. Nous avons renvoyé plus loin, à rétrécissements du cholédoque ou biles anormales, les cas où le pancréas ne semblait pas, avec assez d’évidence, avoir provoqué ou entretenu les troubles cholédociens.
49 Observations :
Sur ces 40 cas de pancréatite ainsi retenus, nets et sans calcul au cholédoque, nous retrouvons 5 fois des calculs à la vésicule et 5 fois pas de calculs nulle part.
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a) PANCRÉATITES AVEC CALCULS À LA VÉSICQULE : 5 cas.
N° 39.— Doco + ectomie : cancer de la vésicule avec 700 calculs. Pas de calcul au cholédoque, mais rétrécissement perméable. Décès au huitième jour, avec persistance de phénomènes infectieux. Autopsie : tête du pancréas très dure avec rétrécissement extrinsèque du cholédoque en sablier.
N° 104. — Doco —- ectomie : nombreux calculs vésiculaires, cholédoque dilaté sans calcul, masse volumineuse indurée à la tête du pancréas. Petite fistule persiste trois mois, mais reprend poids jusqu’à 20 kilos et guérison parfaite.
No 132. — Doco -- ostomie : 12 calculs à la vésicule, épaissie Cholédoque dilaté, tête du pancréas grosse et indurée. Amélioration rapide et guérison parfaite.
N° 4714, — Doco + ectomie : nombreux calculs à la vésicule, Cholédoque un peu dilaté. Induration diffuse de la tête du pancréas. Guérison parfaite.
N° 180. — Doco - ectomie partielle. Ancienne cholécystectomié partielle, avec calcul à la première opération. Troubles et fistule persistante. Cholédoque dilaté. Tête du pancréas dure et volumineuse. Cathétérisme du cholédoque et ablation du moignon vésiculaire restant. Bons résultats.
b) PANCRÉATITES SANS CALCULS MEME A LA VÉSICULE : 5 Cas.
N° 21. — Doco +- ectomie. Vésicule petite, rétractée, adhérences, crises anciennes mais rares datant : 4 de dix ans, 4 de trois ans. 4 de deux mois, 1 de trois jours, avec syndrome cholédocien fruste : subictère, matières un peu décolorées, vomissements, Au cholédoque, bile sirupeuse, paraissant un peu infectée. La tête du pancréas est un peu indurée ; on cathétérise pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un calcul enclavé. Résultats parfaits par la suite.
N° 41. — Doco simple. Vésicule normale, gros cholédoque, pancréatite chronique. Décès au vingt-cinquième jour, par cachexie progressive.
N° 77. — Doco simple. Etat de vésicule non noté. Enorme dilatation du cholédoque, pancréas volumineux, sans cancer, ayant réduit beaucoup le calibre du cholédoque intrapancréatique. Décès dans la nuit par hémorragie dans le clivage de l’énorme poche cholédocienne.
N° 151. — Doco + ectomie: Vésicule étranglée par des adhérences et montrant un diverticule d’origine inflammatoire, Cholédoque un peu dilaté, légère induration de la tête du pancréas, cathétérisme impossible. Les douleurs ne se sont atténuées que peu à
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peu : la guérison s’est cependant faite progressivement depuis trois ans.
N° 162. — Doco simple. Grande vésicule épaissie et flasque, cholédoque dilaté. Angiocholite infectieuse à point de départ pancréatique probable. En plus, ascite, cirrhose. Décès au dixième jour par affaiblissement progressif.
Sur ces 10 observations de pancréatite sans calculs au cholédoque, nous remarquerons :
29 Rapports de ces pancréatites et de la lithiase :
Dans 5 cas sur 10 nous retrouvons des calculs à la vésicule, dans 4 cas ils sont nombreux, dans 1 cas nous en trouvons même
Dans les 5 autres cas, s’il n'y a pas de calculs à la vésicule, il semble hien du moins qw'il y en a eu, au moins dans 3 cas sur 5 : n°8 21, 151, 162, car nous y retrouvons la vésicule rétractée, épaissie entourée d’adhérences que nous avons coutume de rencontrer dans la lithiase,
Pour 1 cas n° 77 nous ne trouvons pas noté l’état de la vésicule, et pour le n° 41 seul nous trouvons la vésicule normale,
Nous croyons donc, que, sauf rares exceptions, la pancréatite est provoquée par Ll'irritation répétée des migrations calculeuses. Dans la moitié des cas, nous retrouvons la Jithiase encore évidente, dans l’autre moitié, la parcréatite semble marquer les traces d’effraction de caleuls complètement évacués, dont nous retrouvons encore les traces en leur lieu d’origine, la vésicule rétractée.
30 Résultats de la cholédocotomie dans ces pancréatites :
a) Nous remarquons que Les résultats sont différents, selon que nous avons ou n'avons pas trouvé de calculs à la vésicule.
Les 5 cas avec calculs a la vésicule, nous donnent 1 décès au huitième jour, par persistance des accidents infectieux et 4 bons résultats, dont 3 absolument parfaits,
Les 5 cas sans calculs à la vésicule,nous donnent 1 seul résultat parfait, 1 autre bon résultat et 3 décès rapides,au premier, dixième, et vingt-cinquième jour, l’un par hémorragie, les 2 autres par affaiblissement progressif,
Pourquoi les résultats sont-ils moins bons (60 % de décès, au lieu de 20 %) lorsque nous ne trouvons pas de calculs à la vésicule ?
Est-ce parce qu’il s’agirait plus volontiers en ces cas de lésions plus invétérées, plus tenaces que celles où on retrouve encore des calculs, car en ce dernier cas les malodes auraient pu venir sous le coup de fouet d’irritation transitoire d’une récente migration ? En un groupe les lésions se comporteraient comme si elles étaient inflammatoires, dans l’autre cicatricielles.
[1 y a plutôt lieu de penser que comme il ne s’agit pas de pancréatite d’origine calculeuse, on se trouve en présence de pancréatite plus diffuse, entraînant des accidents d’insuffisance pancréatique beaucoup plus graves, et altérant plus profondément l’état général. Dans la lithiase les lésions pancréatiques sont localisées au voisinage du cholédoque, laissant la plus grande partie de la glande intacte.
b) Comment meurent ces pancréatites ? Nous venons de noter 1 décès le soir même, par hémorragie dans le clivage d’une énorme poche cholédocienne et 1 décès au huitième jour par persistance des accidents infectieux. Mois nous relevons surtout les 2 autres décès au dixième et vingt-cinquième jour, par affaiblissement progressif. 11 semble bien que, comme nous l’avons noté aux cancers, l'obstacle n'étant pas leve et la fistule biliaire supprimant toute pression en amont, la bile ne franchit plus du tout l’obstacle jusqu'alors incomplet. D'où déperdition bilisire grave, rapide dénutrition, s’ajoutant à l’état précaire avant l'opération, puisque, contrairement à notre habitude, chez 3 de ces malades sur 4, nous nous sommes contentés d’une cholédocotomie simple, sans toucher à la vésicule. Chez les 6 malades qui ont guéris, nous avions, au contraire, 1 fcis incisé et 5 fois enlevé la vésicule.
c) Comment guérissent les pancreatites. Tout dépend semblet-il de la chronicité des lésions. En effet, sur 6 guériscns, nous comptons 4 résultats parfaits et 2 assez bons.
«) Les 4 résultats parfaits obtenus très rapidement sont tous des cas où la pancréatite observée venait semble-t-il de subir une recrudescence par migration récente de calcul car aux n°8 101,
132 et 171, on retrouve encore des calculs à la vésicule. Pour le n° 21, on ne retrouve pas de calcul à la vésicule, mais il semble manifeste qu’elle vient d’évacuer un dernier calcul, très peu de jours avant l’intervention. Pour les 3 cas précédents, l’ablation des calculs par incision (1 cas) ou ablation (2 cas) de la vésicule mit fin à de nouvelles poussées,
6) Les 2 autres résuliats qui sont moins bons, se trouvent être tous 2 chez des malades semblant avoir conservé une pancréatite durable, après disparition déjà ancienne de migrations calculeuses : n° 151 et n° 180. Chez ces malades, la guérison moins parfaite ne s’est réalisée que progressivement, l'opération n’ayant en somme pu modifier qu’assez peu l’état antérieur.
40 Nous pouvons donc conclure :
Lorsqu’à l’intervention, ne trouvant pas de calcul au cholédoque, nous constatons une pancréatite pour expliquer les troubles cholédociens, nous pouvons presque prévoir l’évolution selon qu’il existe encore ou non des calculs à la vésicule.
a) S’il y a encore des calculs dans la vésicule, la pancréatite est d’origine calculeuse, l’ablation des calculs et, si possible, de la vésicule assurera une guérison presque certaine, rapide et excellente.
b) S’il n'y a pas de calculs dans la vésicule, les troubles cholé. dociens tiennent à des lésions pancréatiques que l’opération ne pourra guère améliorer, Les guérisons sont plus rares, plus trainantes et de moins bonne qualité.
Les lésions du pancréas se comportent en un mot comme si elles étaient :
a) Avec calcul; inflammatoires et regressives.
b) Sans calculs; parenchymateuses, plus étendues et plus graves. |
C) RÉTRÉCISSEMENTS OU INFILTRATIONS PARIÉTALES DES VOIES BILIAIRES : 11 cas.
Nous ne retiendrons ici que les cas sans calculs au cholédoque et sans lésions voisines de cancer ou de pancréatite nette pro-
voquant le rétrécissement, tous ces cas-là ayant été vus précé. demment. Ainsi définis nous trouvons 11 cas de rétrécissement ou épaississement, et, comme pour les pancréatites, nous ler diviserons en 2 classes selon que nous trouverons ou non des calculs à la vésicule,
19 Observations :
a) RÉTRÉCISSEMENTS AVEC CALCULS A LA VÉSICULE : D Cas.
N9 4, — Doco - ostomie : nombreux calculs à la vésicule, rétractée. Cholédoque paraît injecté à la paraffine. Boue, sars calculs. Résultats parfaits de vingt-et-un ans, bien que pendant dix ans la malade ait été en crises subintrantes, avec ictère presque continu.
N° 36.— Doco + ectomie : pus et 10 calculs à la vésicule, qui se rompt dans libération d’adhérences. Cholédoque épaissi, non dilaté. Décès au troisième jour : duodénum comprimé par des compresses. Pas de péritonite.
N° 72. — Doco + ostomie : 7 calculs à la vésicule, Cholédocotomie retro et intrahépatique, mais voies biliaires très épaissies et sténosées, rendant impossible le drainage de l’hépatique. Persistance des troubles et décès par cachexie après deux mois.
N° 91. — Doco + ectomie : nombreux calculs à la vésicule. Lumière du cholédoque rétrécie en un point : Cathétérisme laborieux du bout supérieur puis bile abondante, Décès le soir même en collapsus, Cancer probable de la vésicule. Cirrhose. Sommet induré. Artère hépatique diminuée de moitié de son calibre, par. des adhérences serrées, à sa pénétration dans le hile.
N° 166. — Doco + ectomie : calculs enclavés du cystique, près du confluent et se trouvant obturer ainsi partiellement le cholédoque, accolé au cystique par des adhérences serrées. Boue au cholédoque. Guérison parfaite, bien qu’opéré en état très grave.
b) RÉTRÉCISSEMENTS SANS CALGULS A LA VÉSICULE: 6 cas,
N° 23. — Doco + ectomie. Vésicule scléreuse. Cholédoque épaissi et dilaté, pus. Cathétérisme. Décès au deuxième jour avec 3905 et 140, Les crises dataient de douze ans, de moins en moins douloureuses, mais matières décolorées depuis deux ans et 3805 à l’entrée.
N° 55. — Doco simple. Vésicule rétractée, épaissie. Anomalie du cystique qui descend jusqu’au pancréas, cholédoque très étroit, impossible de placer un drain dans bout inférieur. Ictère
ancien mais assez bon état général. Amélioration pendant six mois : prurit diminué. Puis décline à nouveau progressivement : ictère, cachexie et décès après un an.
N° 111. — Doco — ectomie. Vésicule rétractée, épaissie, en symphyse. Lumière du cholédoque très réduite par épaississements inflammatoires. Ictère considérablement diminué après l’opération. N’a plus de fièvre. Reprend forces et appétit dès le deuxième
mois. Guérison parfaite de cinq ans, malgré l’atrésie constatée à l'opération,
N° 144, — Doco + ectomie. Avait déjà été opérée un an avant par autre chirurgien. Restait avec 38 à l’entrée, teint terreux sans ictère. Vésicule en symphyse, avec vice de position. Cholédoque à parois épaisses et dilatées, exploration négative. Guérison parfaite de trois ans.
No 163, — Doco + ectomie : Vésicule adhérente, scléreuse et épaissie. Cholédoque du volume de l'index, à parois très épaissies : exploration par ailleurs négative: impression de lithiase évacuée tout récemment.
N° 169, — Doco simple, Vésicule atrophiée, particulièrement adhérente au duodénum, fistule cholécysto-duodénale qu’on supprime. Bloc inflammatoire au niveau du confluent, par lithiase ancienne probable. Rétrécissement de la voie principale à ce niveau qu’on dilate à la pince. Guérison parfaite de deux ans,
Sur ces 11 observations de rétrécissements sans calcul au cholédoque, nous remarquerons ;
20 Localisation des infiltrations pariétales et rétrécissements.
a) En 3 cas les lésions sont très limitées, 2 fois au voisinage du carrefour : n°8 166 et 169, par bloc inflammatoire périlithiasiques, À fois près du hile, par les adhérences qui enserraient également l’artère hépatique.
b) Dans les 8 autres cas, il s'agit de lésions plus étendues. Pour le n° 55, à côté d’une anomalie du cystique, nous trouvons un cholédoque étroit, sans épaississement, mais dans les 7 derniers cas, nous trouvons les parois cholédociennes épaissies sur tout le trajet et c'est cet épaississement inflammatoire qui, réduisant la lumière du canal, crée le rétrécissement, soit sur tout le trajet du cholédoque (n°5 36, 72, 111) soit au niveau seulement du
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pancréas inextensible, le reste du cholédoque s’étant dilaté malgré ses parois épaissies (n°5 4, 23, 144, 163).
30 Rapports des rétrécissements avec la lithiase
a) Dans les 5 cas où nous retrouvons des calculs à la vésicule, le rôle de la lithiase est évident. Dans un de ces cas, les calculs enclavés du eystique (n° 166) obturent partiellement le cholédoque auxquelles des adhérences tiennent le cystique étroitement accolé.
Et dans les 4 autres cas, les parois sont épaissies probablement pour avoir été irritées par des migrations précédentes,
b) Dans les 6 cas où nous ne retrouvons pas de calculs à la vésicule, il semble bien qu’il y en a eu à des dates encore peu éloignées : dans tous les cas nous retrouvons la pésicule rétractée, avec des parois épaissies, manilestement infectée, et entourée d’adhérences. Pour le n° 169 en particulier il n’y a plus de calcul, mais la similitude de ce bloc inflammatoire localisé avec celui du 19 166 qui a encore ses calculs, est véritablement frappante. Peut-être pourrions-nous avoir des doutes seulement pour le n° 55. Si nous trouvons une vésicule épaissie, rétractée, nous trouvons une anomalie congénitale du cystique et le cholédoque étant simplement étroit, sans épaississement, peut-être devonsnous songer à une malformation congénitale, tout aussi bien qu’à une infection d’origine lithiasique.
De façon presque régulière, les rétrécissements nous semblent donc provoqués par la migration des calculs, et entretenus par ces irritations mécaniques ou par l’état infectieux qui s’y maintient si l’on n'intervient pas.
49 Résultats de la cholédocotomie sur les rétrécissements
Sur 11 opérés, nous avons 5 décès plus ou moins rapides et 6 guérisons. C’est donc un pourcentage de guérison bien inférieur à celui des cholédocotomies en général.
a) Comment meurent les rétrécissements ?
Nous ne nous arréterons guère aux 3 décès survenus très rapide-
ment : l’un au premier jour par collapsus chez un malade ayant de nombreuses tares différentes (cancer, tuberculose, rétrécissement de l’artère hépatique) ; un autre au deuxième jour : infecté grave ; et le dernier mort par complication accidentelle : compression du duodénum par des compresses. Les causes de leur mort ne sont pas en rapport bien direct avec leur rétrécissement.
Mais les deux derniers morts sont bien plus intéressants ; car c’est le rétrécissement qui a directement provoqué leur décès. Le n° 112 est mort après deux mois, par persistance des accidents infectieux, le drainage n'ayant pu s’exécuter correctement en raison de l’atrésie du cholédoque. ;
Et pour le n° 55, après une amélioration notable des six premiers mois (diminution surtout de l’ictère et du prurit), il semble bien qu'après cette date le rétrécissement se soit reproduit, et plus serré qu'avant, entraînant une cachexie progressive et la mort au bout d’un an. (Notons que c’est le cas où l'infection lithiasique semblait peut-être moins plausible qu’une malformation congénitale, malformation que l’opération n’a peut-être fait qu’aggraver ultérieurement).
b) Comment guérissent les rétrécissements ?
Il semble qu'après avoir passé les tout premiers jours critiques, ils guérissent tout à fait bien, lorsque leur origine étant nettement inflammatoire (comme c’est le cas pour tous, sauf pour le n° 55 que nous venons de voir ils ont pu être drainés correctement et débarrassés du principal foyer d’irritation et d’infection, la vésicule et ses calculs.
Pour les uns en effet, à rétrécissement limité, l’opération lève facilement l’obstacle : ablation des calculs du cystique comprimant indirectement le cholédoque n° 166 ; ou bien dilatation de la sténose peu étendue (n° 169).
Et pour les autres où le rétrécissement plus étendu semble dû simplement à l’épaississement inflammatoire des parois qui diminue la lumière du cholédoque, il semble qu’une très rapide régression se produise dès qu'on à pu drainer, puisque nous n’observons pas ici ces décès par cachexie progressive de déautri-
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