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tion que nous avons signalé chez les cancers et pancréatites les plus tenacés, après la chute de pression biliaire en amont de l'obstacle. 11 semble qu'une rapide décongestion de la muqueuse ou une rapide régression des phénomènes inflammatoires des parois épaissies redonne au canal une meilleure perméabilité.

En tout cas, les résultats ultérieurs semblent, plus souvent qu'ailleurs, parfaits lorsque le drainage a pu être correct et lorsqu’on a supprimé toute nouvelle cause d’irritation et d'infection ablation des calculs et le plus souvent possible de la vésicule.Sur les 6 guérisons, ayant toutes de parfaits résultats, nous relevons & cholécystectomies (n°8 111, 144, 163, 166), 1 cholécystostomie (n° 4) et une cholédocotomie simple (n° 169), la vésicule n’ayant pas été enlevée en ces 2 cas parce que très adhérente.

D) INFECTIONS BILIAIRES. BILES BOUEUSES, ÉPAISSES OU PURULENTES : & Cas.

Si nous voulons compter tous les cas où, sans calcul véritable au cholédoque, nous y avons trouvé des biles anormales, nous devons retenir 10 cas. Mais 4 de ces cas ont déjà été notés aux chapitres précédents, car d’autres lésions avaient été signalées, 1 fois pancréatite, 3 fois rétrécissements.

11 ne reste donc que 6 cas où l’état anormal de la bile soit la seule lésion signalée,

19 Observations de bile anormale

a) BILE ANORMALE, AVEC CALCULS A LA VÉSIOULE : 3 cas

N° 117. — Doco + ostomie : 4 calculs à la vésicule, Cholédoque dilaté, bile infectée. Décès brusque au dix-neuvième jour, alors que tout allait bien. Côlon distendu, sans exsudats. Un peu de congestion des bases. Embolie probable.

N° 141, — Doco + ectomie : nombreux calculs à la vésicule, Cholédoque dilaté : boue noirâtre. Décès au troisième jour avec 39. Pouls mauvais. Les crises dataient de trente ans, amaigrisse-. ment de 15 kilos dans la dernière année et état général très touché Infecté grave.

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N° 152.— Doco + ectomie : 3 calculs au cystique. Cholédoque : bile épaisse, gommeuse, par propagation de l’infection de la vésicule lithiasique. Guérison de trois ans, mais incomplète : quelques troubles douloureux et digestifs.

b) BILE ANORMALE, SANS GALGULS A LA VÉSICULE : 3 cas.

N° 68. — Doco simple. Vésicule atrophiée. Cholédoque. très dilaté, bile infectée, angiocholite grave paraissant cliniquement calculeuse. Les accidents continuent malgré Res Décès au neuvième jour.

N° 128 — Doco simple. Vésicule rétractée en symphyse. Cholédoque dilaté : bile boueuse et purulente ; peut-être y. a-t-il quelque ealcul, mais en raison de l’état précaire on écourte l’opération qu’on avait hésité à commencer. Emmenée le lendemain par sa famille, la malade a dû décéder très rapidement.

N° 484. — Doco + ectomie partielle. La malade avait été opérée un an plus tôt par un autre chirurgien : cholécystostomie. Il persistait une fistule biliaire. On ne peut enlever toute la vésicule, trop adhérente au foie. Symphyse totale de la région. Au cholédoque, bile purulente et très petits calculs en escarbilles, minuscules, mais les adhérences empêchent une opération parfaite. La fistule persiste encore un peu après dix mois, mais pas d’ictère, matières colorées, repris 15 kilos. On ne veut pas réintervenir pour le moment en raison des difficultés opératoires.

c) AJOUTONS LES 4 OBSERVATIONS RETENUES AUX CHAPITRES, PRÉCÉDENTS :

Aux pancréatites : n° 21: bile infectée (sans calcul à la vésicule qui est rétractée, ecto).

Aux rétrécissements : 3 Cas.

N° 4 : boue au cholédoque, avec calculs à la vésicule, osto.

N° 466 : boue au cholédoque, avec calculs à la vésicule, ecto.

N° 23 : pus au cholédoque, sans calculs à la vésicule, ecto.

Si nous étudions l’ensemble de ces 10 observations de biles anormales, sans calculs, nous constatons :

20 Rapports avec la lühiase

On sait que l'infection biliaire semble passer par trois stades infection aiguë avec pus ou bile purulente, puis infection atté-

nuée avec précipitation de boue, enfin infection chronique avec condensation de la boue en calculs. Mais au cours de cette dernière phase, de nombreuses périodes de réactivation peuvent se produire où des infections secondaires repassent elles-mêmes par les trois stades précédents. Nous pourrions donc trouver un stade pur du début ou un état complexe d’infection secordaire, avec association de pus ou de boue à des caleuls anciens.

Il semble bien que dans nos 10 observations il s'agisse toujours de biles anormales au cours d’une réactivation d'infection ancienne, d’après le passé déjà ancien des crises et d’après les constatations opératoires qui nous donnent 5 fois des calculs à la vésicule et nous montrent dans Les 5 autres cas, une vésicule rétractée, entourée d’adhérences, manifestement infectée de longue date.

Dans les 10 cas l’état anormal de la bile semble donc provoqué par. une lithiase ancienne, complètement ou incomplètement évacuée à l'intervention, et son état d'infection plus ou moins aiguë, s’est maintenu au cholédoque par les lésions de rétrécissement ou de pancréatite que 4 fois nous avons noté et que 6 fois nous n’avons pas retrouvé signalées car elles devaient être moins évidentes, bien qu’elles aient dû exister, elles seules pouvant expliquer l’état de dilatation au cholédoque, relevé partout. Notons d’ailleurs qu’en plusieurs cas, et particulièrement aux n°8 128 et 184 l’état précaire des malades ou les difficultés opératoires, n’ont pas permis de faire une opération qu’on puisse certifier complète.

30 Résultats de la cholédocotomie

Ils sont très variables selon le degré d'injection de la bile : les 2 cas de bile épaisse, sirupeuse (forme chronique peu virulente) ont donné deux guérisons, alors que 4 cas de boue ont donné

2 décès (50 %) et que 4 cas de bile purulente ont donné 3 décès (75 %).

a) Comment se sont fauts ces décès ? Dans tous ces cas il s’agissait d’infectés anciens, en période souvent grave et pro-

longée de réinfection. Les 5 décès ont été extrémement rapides, au 2e, 3e, 5, 9e et 198 jour ; les 4 premiers par choc ou persistance des accidents infectieux graves, le dernier par brusque décès, peut-être d’embolie, chez un malade nettement en voie de guérison.

La gravité de ces cas provient de ce qu’il s’agit d'infections biliaires non localisées à l’hépato-cholédoque mais remontant très haut dans l’arbre biliaire ; on se trouve en face de foies infec. tés, avec insuffisance hépatique et le drainage arrive trcp tard. Dans la lithiase les accidents infectieux sont longtemps locaux, alors qu'ici il s’agit d’infections étendues aux branches fines intra-hépotiques.

b) Comment ont guéri les autres malades ?

Les 2 malades à bile épaisse, sirupeuse, ont guéri, le n° 21, parfaitement malgré l’induration du pancréas, et le n° 152 moins bien, avec persistance de quelques troubles douloureux et digestifs atténués, après ablation de la vésicule dans les 2 cas et ablation de calculs vésiculaires pour le n° 152.

Deux malades à boue biliaire (sur 4) ont guéri parfaitement, le n° 4 avec guérison de vingt et un ans après ablation de calculs vésiculaires et cholécystostomie, le n° 166 après ablation de cal. culs du ecystique et cholécystectomie.

Enfin 1 malade sur 4, opéré avec bile purulente, n° 184, se trouve encore actuellement, 1 an après l’operation, avec une fistule intermüttente. L'opération particulièrement difficile, c'était une réintervention, gênée par une symphyse tctale, n’a peut-être pas été parfaite mais le transit biliaire paraît cependant actuellement assez satisfaisant et la malade a repris 15 kilos.

E) BLESSURE ACCIDENTELLE DU CHOLÉDOQUE : 1 cas,

Blessure du cholédoque au cours d’une cholécystectomie, par suite de l’énorme dilatation du cystique mcdifiant les rapports de la région :

N° 49.— Malade opéré après une dernière crise à 40 degrés. Vésicule rétractée, épaissie, continuée sous un foie mal luxable

J. Duclos 12

par un boyau bosselé de gros calculs. Croyant sectionner le cystique qui a disparu dans cette dilatation, on sectionne le cholédoque et on blesse l'artère hépatique.

Ictère et température augmentent dès le lendemain.

Décès au cinquième jour, avec 40 degrés et 140.

F) Douves DU CHOLÉDOQUE : 1 Cas.

N° 443. — Crises hépatiques anciennes et répétées, avec parfois type cholédocien : frisson, subictère, matières décolorées. Assez bon état général. Grosse vésicule distendue, sans calcul, pancréas induré, cholédoque distendu à parois épaissies, cholécystectomie, puis cholédocotomie : 10 douves sont retirées, dont l’une localisée dans la traversée pancréatique. Grandes douves: fasciola hepatica, et quelques œufs dans la bile. Guérison rapide. Trois ans après, les bons résultats se maintiennent: a repris 14 kilos sur 19 perdus. Bon état général ; mais il persiste de légères douleurs hépatiques, par adhérences probablement, et quelques troubles digestifs, crampes et ballonnement nécessitant un régime. (Pour plus de détails, voir le Journal de Médecine de Lyon, 5 novembre 1922.)