RÉCIDIVES ET LEURS CAUSES

La plupart de nos récidives, légèes ou graves, n’ayant pas été réopérées, nous ne pouvons en général qu’établir des hypothèses sur les causes de récidives. Aussi devons-nous nous aider de tous les renseignements cliniques obtenus et de toutes les constatations opéretoires que nous avons pu faire. Avant d'aborder les récidives de troubles cholédociens de nos résultats éloignés, nous étudierons donc toutes les constatations positives faites sur l’une des causes les plus importantes de récidives : oubli des calculs. Pour traiter complètement ce point et pour voir avec quelle facilité ces oublis peuvent se produire, nous rechercherons tous les cas, décédés ou suivis, chez lesquels nous avons pu laisser des calculs du cholédoque, soit à canal ouvert, soit à canal non incisé.

Nous aurons donc à ce chapitre deux paragraphes :

a) Les calculs méconnus du cholédoque ; b) Récidives de iroubles cholédociens.

L — Les calculs méconnus du cholédoque

Ayant été frappés du nombre assez notable de récidives de crises observées après cholédocotomies, nous nous sommes demandé à quelle cause il convenait de les imputer : oubli de quelque calcul, précipitation de nouvelles concrétions, persistance ou formation tardive de rétrécissements intrinsèques ou extrinsèques. Pour apprécier avec quelle facilité peuvent étre méconnus des calculs du cholédoque, nous avons revu en ce sens loutes nos observations de cholécystostomie, cholécystectomie et

cholédocotomie et nous avons relevé ici toutes les observations où des calculs du cholédoque ont pu être méconnus.

On verra par là, quelles difficultés il peut y avoir à percevoir certains calculs à cholédoque fermé, et à tous les découvrir à cholédoque ouvert.

A) CALGULS MÉCONNUS AU CHOLÉDOQUE NON OUVERT : 7 Cas,

Ces calculs, non perçus au cholédoque au cours d’une cholécystostomie ou cholécystectomie, ont été retrouvés plus ou moins longtemps après, au cours d’une cholédocotomie secondaire, ou sur la table d’autopsie car il s’agissait en plusieurs cas de malades opérés rapidement parce que très gravement infectés.

49 CALCULS RETROUVÉS A L’AUTOPSIE : 3 Cas,

Notons que dans les 3 cas, en raison de l’état presque désespéré des malades à leur arrivée, on n'avait pratiqué qu’une ostomie de sauvetage, réservant à plus tard l’exploration du cholédoque si les circonstances l’avaient permis.

Osto n° 39. — Infecté grave. 88, 110. Osto rapide pour vésicule rétractée, sans calculs et gros abcès de péricholécystite suppurée. Décès le lendemain. Autopsie : 1 calcul muriforme du cholédoque,

Osto n° 46. — Alcoolique, ictère grave. Osto : bile épaisse et purulente, opération rapide pour l’état général. Prostration, 39, 110 avant l'opération. Décès au troisième jour. Autopsie . 2 calculs du cholédoque (les selles étaient bien décolorées).

Osto n° 131.— Chez un infecté grave de quatre mois. Pus, pas de calcul. Persistance des accidents et décès au sixième jour. Autopsie : 4 calcul du volume d’une noisette, enclavé dans la tête du pancréas.

20 CALCULS RETROUVÉS A UNE CHOLÉDOCOTOMIE SECONDAIRE 4 Cas.

Osto n° 8 puis doco n° 76. — L’osto donne de nombreux calculs et bile purulente. Suites excellentes, sans récidives, avec état parfait. Mais quatorze ans, plus tard, récidive et deuxième opération ‘ doco qui montre 4 calcul boueux du cholédoque. Vésicule

vide est laissée. Amélioration considérable. Cependant nouvelles récidives avec crises parfois à 39,40et décoloration des matières. Au cours d’une crise particulièrement douloureuse à Vichy, à la quinzième année, un an après la doco, élimination de gros calculs: Actuellement (22 ans après l’osto, 8 ans après doco) les crises continuent, mais atténuées, avec état satisfaisant. Cependant paroi un peu douloureuse, et n’a pas repris son poids.

Osto n° 14, puis doco n° 20. — Après osto (1 calcul) amélioration rapide. Mais reste douleurs ‘parfois et fistule persistante. Légère éventration. Revient après trois ans avec 39,ictère et phelgmon au trajet de la fistule persistante. On débride la paroi et met 1 drain dans la fistule. Amélioration rapide mais la fistule persiste avec parfois 3905 et selles décolorées. Trois mois après on fait donc doco : 10 calculs, 1 gros et 9 petits. Suites bonnes, puis au quin- ‘’zième jour, accidents de sténose pylorique avec cachexie rapide, sans beaucoup de température. Un mois après doco, on tente donc in extremis une gastro-entéro-anastomose au bouton. Décès le jour même.

Osto n° 48, puis doco n° 43. — Osto : 150 calculs de trois âges. Guérison. Puis deux ans plus tard revient pour douleurs continuelles depuis quatre mois. Doco idéale (et laisse vésicule) : on trouve au cholédoque 1 calcul à facette identique à ceux trouvés précédemment à l’osto. Part guérie, reprend poids. Puis crises réapparaissent fréquentes avec une « grosseur au niveau de l’opération » et la malade meurt à la cinquième année, au cours d’une crise avec vomissements fécaloïdes. (Nous n'avons pu obtenir plus de détails de la famille.)

Ecto n° 21 puis doco n° 50. — Ecto : 1 calcul du volume d’une noix, au confluent des canaux. Persistance de la fistule. Amélioration de l’état général. Matières se recolorent un peu, mais la fistule persiste. Au cinquième mois on fait donc une doco et on trouve 1 gros calcul rétroduodénal. Suites immédiates excellentes (nous n’avons pu retrouver les suites éloignées).

B) CALGULS MÉCONNUS A CHOLÉDOQUE OUVERT : 12 cas.

Ges calculs, méconnus au cours dé la cholédocotomie, ont été retrouvés ultérieurement par autopsie, par élimination à la fistule ou dans les selles, ou enfin par cholédocotomie itérative.

19 CALCULS RETROUVÉS A L'AUTOPSIE : 3 Cas.

Doco n° 29, — Doco : 4 calcul friable + ecto : 2 calculs à fa-

cettes. Décès au quatrième jour de péritonite. Autopsie : plusieurs calculs friables analogues au premier sont trouvés dans Les canaux intrahépatiques.

Doco n° 108. — Doco simple : 1 volumineux calcul à facettes anciennes et fongosités douteuses. Décès le soir même par hémor ragie en nappe chez un insuffisant hépatique (face inférieure du foie était en symphyse). A L autopsie : 1 calcul de l’hépatique.

Doco n$ 113. — Doco : 31 calculs dont 4 gros faisant clapet et 30 petits contre lui, plus osto : 38 calculs. Décès le jour même par hémorragie du parenchyme, dans là zone de décollément tenté à la vésicule. Autopsie : 5 calculs dans les branches de divi- Sion intrahépatiques du canal hépatique.

20 CALCULS ÉLIMINÉS PAR DRAINAGÉ OU FISTULE : 4 Ca&.

Doco n° 112. — Doco : nombreux calculs + ecto : nombreux calculs. Amélioration. Repris 5/10 kilos. Mais fistule d’un mois avec bule et 8 calculs, alternativement ouverte et fermée. Puis après deux ans, réapparition des troubles, avec crises, amaigrissement, ictère et décoloration des matières, durant encore à la cinquième année.

Doco n° 172. — Doco : 1 calcul + osto : 3 calculs ; fistule de trois mois avec élimination d'un petit calcul. Amélioration. Repris 16/20 kilos mais garde quelques douleurs. Et une crise violente au quatrième mois.

Doco n° 186. — Doco : nombreux calculs, boue et pus dans cholédoque, hépatique et ses branches. Fistule de trois mois fermée après évacuation d’un calcul. (Puis complications pleuro-pulmonaires.)

Doco n° 190. — Grand infecté au dernier degré d’affaiblissement. Doco simple : 1 calcul intra-pancréatique. Fistule de trois mois avec température et un calcul au quinzième jour. Puis bon état : repris 34/30 kilos.

30 CALCULS ÉVACUÉS DANS LES SELLES : 2 Cas.

Osto n° 8 puis doco n° 76. — Osto : nombreux calculs. Suites excellentes et santé parfaite. Puis récidive et quatorze ans plus tard, doco : 4 calcul boueux. Amélioration puis nouvelles récidives et un an après doco : élimination de gros calculs au cours d’une cure à Vichy, dans une trise très violente. (Gette observation déjà donnée comme calcul méconnu à l’osto et retrouvé à doco;

-Tevient ici comme évacuation de calculs après la doco).

Doco n° 95: — Doto : 3 calculs. Rien fait à la vésicule. Bons ré-

Suliats de six ans: Repris 40/40 kilos. Mais à la troisième année,

crises nouvelles et évasion d’un calcul au cours de grands lavages intestinaux très chauds. Puis plus rien au foie.

4° CALCGULS RETROUVÉS PAR CHOLÉDOCOTOMIE ITÉRATIVE : 3 Cas.

Doco n° 121. — Première doco : pas de calcul+ecto : 3 calculs- Fistule avec boue et petits calculs puis récidive au huitième mois.

Deuxième doco laborieuse : trouve 2 calculs dans la partie la plus haute de l’hépatique. Décès huit jours après la deuxième doco. Ictère grave, foie biliaire.

Doco n° 123. — Première doco : 5 calculs + ecto : nombreux calculs. Convalescence normale. Récidive des accidents vers le cinquième mois. Crises graves pendant quatre ans.

Deuxième doco : 2 calculs (1 gros à facettes émoussées et 1 très petit à l’ampoule de Vater) pratiquée après quatre ans par le D' Leriche. Puis convalescence normale.

Doco n° 156. — Infectée grave et ancienne.

Première doco : 3 calculs + ecto : 10 calculs. Très améliorée, puis récidives. Crises violentes nettement cholédociennes.

Deuxième doco : 1 calcul intrapancréatique trouvé au bout de deux ans. Convalescence normale.

Nous retrouvons donc 19 cas ou des calculs du cholédoque ont été méconnus, 7 à canal fermé, 12 à canal ouvert. Peut-être pour 1 cas, osto n° 8 puis doco n° 76, s’agit-il de nouvelles concrétions molles, formées après quatorze ans de guérison absolument parfaite, mais dans les 18 autres cas, il s’agit bien incontestablement de calculs méconnus.

Et si, dans plusieurs autres récidives de crises, on n’a pas eu de preuve aussi palpable, il faut bien admettre que si l’on était intervenu, On aurait vraisemblablement, en plusieurs cas, fait semblable constatation.