C) COMMENT POUVONS NOUS DONC EXPLIQUER D’AUSSI FRÉ- QUENTS OUBLIS

Plusieurs causes interviennent.

19 DE FAÇON GÉNÉRALE, l'exploration des voies biliaires demande une opération méthodique et minutieuse. C’est souvent parce qu’il faut la précipiter, de toute nécessité, en

raison de l’état général trop altéré que l'opération ne peut pas et ne doit pas, à tout prix, chercher à être complète. C’est ainsi qu'ont été laissés notamment les calculs retrouvés à l’autopsie des n°5 39, 46, 131 qui ont succombé un, trois et six jours après simple cholécystostomie, l’exploration du cholédoque n’ayant même pas été tentée dans cette opération de sauvetage. Avec une opération plus complète ils n’eussent guère été sauvés, leur décès n’eut pu qu’en être précipité.

2° À CHOLÉDOQUE FERMÉ: Certains calculs sont assez difficiles à apprécier. Maintes fois on trouve des calculs qui, ncn perçus au palper, sont découverts lorsque le cholédoque est ouvert cependant, en raison de sa dilatation ou du passé clinique.

Il n’est donc pas étonnant d’en voir échapper quelques-uns, non perçus au cours d’une cholécystostomie ou cholecystectomie, en particulier lorsque des adhérences gênent l’exploration nécessairement rapide comme à l’osto n° 14 (phelemon biliaire), lorsqu'il s’agit d’un petit calcul (osto n° 48) échappé d’une vésicule en contenant un grand nombre (1 au cholédoque pour 150 à la vésicule), ou enfin lorsqu'il s’agit d’un calcul rétroduodénal ou pancréatique (ecto n° 21). L'ouverture du cholédoque aggravant certainement le pronostic des interventions sur les voies biliaires et augmentant la durée des suites opératoires, nous ne la pratiquons pas systématiquement dans les cas de lithiase paraissant limitée à la vésicule, et si le cholédoque ne présente ni altération de ses parois, ni de dilatation, après une palpation minutieusement conduite, nous ne l’ouvrons pas. De là l’explication des calculs méconnus rapportés dans ce paragraphe. Ajoutons cependant que beaucoup de ces cas ont trait à des faits anciens et qu’actuellement, avec les perfectionnements techniques, bien que la palpation cholédocienne soit négative, toutes les fois où l’aspect du canal est un peu douteux, ncus n’hésitons pas à l’inciser.

30 A CHOLÉDOQUE OUVERT : il est encore de nombreuses causes d’oubli : volume, fragilité, nombre, situation, donnent autant de causes d’opération incomplète.

a) La nécessité d’opérer rapidement a provoqué l’oubli d’un

calcul retrouvé intrapancréatique à doco n° 156, De même à doco n° 490, malade extrêmement eachectique, 1 calcul éliminé au quinzième jour par la fistule.

b) Le petit volüme a fait oublier { calcul à doco n° 172 ékminé par fistule.

c) La désagrégation facile de certains calculs boueux fait laisser facilement des fragments qui peuvent expliquer la récidive après doco n° 76. |

d) Le grand nombre des calculs cause encore plus volontiers des oublis, et pour plusieurs raisons : par le nombre même des calculs, par leur peu de volume, et surtout parce qu’en ce cas on en retrouve partout, jusque dans les branches . l’hépatique : n°5 112 ot 186.

e) Ce sont Les situations anormales qui sont en effet les causes les plus importantes d’oubli : où situation basse, intra pancréatique (n° 123) ou plus encore situation élevée où l'exploration. devient difficile. C’est cette fréquente localisation haute des calculs, réfugiés dans les branches intrahépstiques dilatées et inaccessibles qui doit expliquer un grand nombre de récidives, car dans l'exploration le doigt ne peut les atteindre et la pince passe facilement à côté de ces calculs, généralement mobiles et souvent un peu mous, sans les ramener ni ls percevoir.

Exploration difficile dans le haut de De lue (n° 108 et 121) parfois même situation presque inaccessible dans les branches intra hépatiques où les calculs non atteints sont retrouvés à l’autopsie (n°S 29 et 113); ces calculs haut Situés tracuisant ure infection biliaire profonde, nous né sorhmes étonnés ni de n’avoir pu atteindre ces calculs dans uné opération rapide, ni de retrouver cette situation intrahépatique témoignant d’une infection profonde, chez les 3 cpéres, où c’est l’autopsie qui ncus a montré dés calculs méconnus au cours de la cholédocotomie. Ces 3 opérés sont en éffet mots, l’un de péritonite au quatrième jour, les 2 autres d’hémorragie en nappe par insuffisance, lé soir même de l’opération.

D) Enfin, la non ablation de la vésicule expose bien à l’oubli de quelque petit calcul, surtout si elle n’est même pas incisée.

Péüt-être faut-il attribuer à cette cause le : calcul évacué trois ans après deco : no 95, Les oublis de calculs sont donc, on le voit relativement fréquents

et souvent difficiles à éviter si l’on ne veut pas dangereusement

et souvent inulilement prolonger où compliquer beaucoup d’interventions.

D) QueLs TROUBLES ONT SUIVI CES OUBLIS ?

19 Troubles assez graves en général dans les tas relatés ici, puisque, sur 19 cas où nous pouvons être certains de loubli de calul, c’est 13 fois l’autopsie ou une réintervention qui nous ont permis de constater cet oubli. Ù

20 Il importe cependant &’analyser de plus près en combien de cas l’oubli est vraiment responsable de troubles graves.

a) Eliminons tout d’abord Les 6 cas où l's cal uls oubliés furent évacués par fistule ou par les selles ; dans les 6 cas les résultats furent assez bons ou parfaits (n°5 112, 172, 186, 190, 76 et 95). Pour le n° 112 seul, les suites éloignées sont restées un peu troublées, satisfaisantes cependant ;

b) 11 nous reste donc 13 cas d’oubli suivis de troubles graves; 6 cas de décès rapides avec autopsie, 7 cas de réintervention pour récidives graves et fréquentes : Mais les 6 cas de décès avec autopsie constatant le calcul suivent de si près l’opération que l’oubli de calcul n’est pas la cause mais le témoin de l’état grave des opérés : 3 décès au premier jour, 1 au troisième, 1 au quatrième, et 1 au sixième jour. Les causes de décès ( (hémorragies en nappe, shock opératoire, péritonite chez infectés graves) sont d'ailleurs sans rapport avec ces oublis ;

ce) Il n'y a donc plus vraiment que les 7 cas de réintervention pour récidives de crises graves et répétées qui soiént imrutables à l’oubli de calculs :

3 do-0 secondaires après les ostomies (n°5 8, 14 et 48), suivies la première de bon résultat, les deux autres de décès ;

1 doco secondaire après l’ectomie (n° 21} suivie de résultat éloigné. inconnu ;

3 doco itératives après les docotomies n°5 121, 123 et 15€, la première suivie de mort, les deux autres de bons résultats.

Nous résumerons donc ce tableau en disant :

L'oubli de calcul au cholédoque au cours de cholécystostomie ou cholécystectomie nous a donné. 4 réinterventions avec 2 décès.

L'oubli de calcul du cholédoque au cours de cholédocotomie nous a donné 3 réinterventions avec 1 décès.

Soit au total: 7 cas de troubles graves causés par oubli de calcul du cholédoque, pour lesquels la réintervention a donné 3 décès et 4 bons résultats.