RÉ&ION INGUINO-ABDOMINALE
l'anneau inguinal externe et à la partie interne de l'arcade crurale. — Au niveau du ligament suspenseur de la verge, elles se confondent avec celles du dartos opposé.
Ventrier ou fascia femorali-abdominalis (Thompson). — Lame fibreuse sous-jacente au dartos, immédiatement en dedans du pilier interne.
— Ses fibres, verticales, descendent au-devant du pubis et du ligament de Gimbernat, pour se perdre sur la partie interne et supérieure de l'aponévrose fémorale.
Aponévrose du grand oblique. — Véritable tendon d'insertion du muscle. — Elle passe en avant du muscle grand droit et se rend à la ligne blanche. — En bas, elle se fixe sur l'arcade crurale.
— Elle forme une gaîne au muscle pyramidal. — Ses fibres sont dirigées obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. — On y remarque l'anneau inguinal externe.
Anneau inguinal externe. — Ouverture formée par un écartement des fibres de l'aponévrose du grand oblique. — Au lieu d'être triangulaire et allongée, celte ouverture est arrondie, à sa partie supérieure, par des fibres transversales, — Elle présente la forme d'une sorte de porte à plein cintre, osseuse à sa base et fibreuse dans tout le reste de son pourtour. — On y étudie : la base, le pilier interne, le pilier externe, le pilier postérieur et les fibres transversales.
Base. — Formée par le bord supérieur du pubis, en dedans de l'épine.
MEMBRE INFÉniEUH,
Pilier interne ou supérieur. — Aplati. — Plus large que l'externe. — Il passe au-devant de la symphyse pubienne et s'entre-croise avec le pilier interne du côté opposé.
Pilier externe ou inférieur. — Replié sur luimême ; il forme, supérieurement, une gouttière sur laquelle repose le cordon spermatique. — Ses fibres les plus internes s'entre-croisent, au-devant de la symphyse, avec celles du côté opposé. — Ses fibres moyennes s'insèrent à l'épine du pubis. — Ses fibres externes se confondent avec le ligament de Fallope et concourent à la formation du ligament de Gimbernat.
Pilier postérieur. — Situé derrière le cordon, à la partie inféro-interne de l'anneau. — Il est formé par les fibres les plus internes du pilier supérieur opposé qui s'entre-croisent avec leurs congénères, derrière la ligne blanche, pour former le LIGAMENT DE CoLLEs et vout, plus bas, se continuer avec les fibres du ligament de Cooper.
Fibres transversales. — Aussi nommées fibres collatérales (Winslow), fibres en sautoir (Velpeau), fascia pectinéo-oblique (Thompson), fascia interco • lumnaris. — Elles forment des arcs concentriques qui partent de la ligne blanche, circonscrivent la partie supérieure de l'anneau, contournent le pilier externe et vont se perdre, les unes dans le ligament de Gimbernat, les autres dans le ligament de Fallope.
L'anneau inguinal externe est large de 12 à IS"»". — Son erand axe varie de 10 à 24 et même SO"-".
RÉGION INGU1N0-ABD0M[NALE.
— Il est plus petit chez la l'emme. — Il se resserre par la contraction du grand oblique ou lorsque la cuisse est portée dans l'abduction et la rotation en dehors. — Il s'oblitère dans les cas de cryiptorchidie ou après la castration.
Du pourtour de l'anneau se détache une lame celluleuse qui se prolonge sur le cordon, entre le dartos et la tunique fibreuse commune. — Cette lame forme une enveloppe mince aux hernies.
Arcade crurale. — Aussi nommée arcade fémorale, ligament de Fallope, ligament de Poupart. — Constituée par des fibres propres, parallèles, formant la BANDELETTE iLio-puBiENNE qul s'insère, en dehors, à l'épine iliaque antéro-supérieure et, en dedans, à l'épine et au corps du pubis. — Sa face supérieure forme une gouttière qui reçoit l'aponévrose du grand oblique sur sa lèvre antérieure et le fascia Iransversalis sur sa lèvre postérieure.
Muscles petit oblique et transverse. — Sousjacents à l'aponévrose du grand oblique. ~ Confondus à leur extrémité inférieure. — Fixés à la crête iliaque et à la moitié externe de l'arcade crurale. — Dans la moitié interne de la région, leur bord inférieur n'atteint pas la bandelette ilio-pubienne.
Canal inguinal. — Trajet oblique creusé dans l'épaisseur de la paroi abdominale. — Use compose de quatre parois et de deux ouvertures, les anneaux inguinaux. — L'anneau inguinal externe a été décrit ci-dessus; l'anneau inguinal interne le sera avecle fascia transversalis.
MEMBRE INFÉRIEUR
Paroi antérieure. — Formée par l'aponévrose du grand oblique.
Paroi postérieure. — Constituée par le fascia Iransversalis.
Paroi supérieure. — Correspondant au bord inférieur des muscles petit oblique et Iransverse. — Il s'en détache des anses musculaires qui vont renforcer le crémaster.
Paroi inférieure. — En forme de gouttière. — Formée par la face supérieure de la bandelette iliopubienne.
Chez l'enfant, les deux oriPices sont situés presque directement l'un derrière l'autre. — Prédisposition aux hernies dans le jeune âge. — Le développement du canal coïncide avec celui du bassin. — Guérison facile des hernies chez l'enfant. — Chez l'homme adulte, la longueur du canal varie de 0™,04 à0™,06. — En raison de la gracilité du ligament rond et de l'étroitesse du canal inguinal, les hernies inguinales sont plus rares chez la femme que chez Vhomme. — La cavité du canal n'est, en quelque sorte, que virtuelle, car tous les organes se touchent. — Toute pression, exercée d'avant en arrière, a pour résultat d'oblitérer complètement le trajet.
Hernies inguinales : leurs différents degrés. — degré, POINTE DE HERNIE : l'intestin s'engage dans l'anneau inguinal interne; — 2" degré, hernie INTERSTITIELLE ; l'intestin est dans le canal inguinal; il remonte entre l'aiponévrose du grand oblique et le muscle petit oblique ; — 3^ degré, bubonocèle : issue de la hernie par l'anneau inguinal externe; —
RÉGION INGUINO-ABDOMINALE.
4'' degré, oscbéocèle ; descente de l'intestin dans le scrotum.
— Situé sous la facepro-
Fascia transversalis
fonde du muscle transverse. — 11 présente de grandes variétés individuelles; mais il est toujours franchement fibreux à la région inguino-abdominale. — Ses limites sont les suivantes :
Bord supérieur. — Il fait suite au tissu souspéritonéal et commence à être visible vers l'ombilic ou un peu au-dessous.
Bord externe. — II se perd dans le tissu souspéritonéal, aux environs de la crête iliaque.
Bord interne. — Il adhère au tendon du muscle droit, mais peut
être suivi jusqu'à la ligne 1'..™"^'^''^ poctiné ; -y, corps du
FiG. 63. — ■ Coupe venTicALB de
l'aine SUIVAiVT UN PLAN ANTBnO- POSTÉniEUR PASSANT PAR LE LI- GAMENT DE GIMDEENAT (sChÉma).
a, peau et fasria superficialis;
— è, aponévrose du grand oblique ; — c, arcade crurale; — rf, ligament de Gimbernat ; — e, muscle petit oblique de l'abdomen;
— /', muscle transvurse ; — g, fascia transversalis ; — h, cordon des vaisseaux spcrniatiques ; — i, muscle pectiné; — j, corps du pubis ; — k, muscle obturateur interne ; — l, fascia cribriformis ;
Bord iNFFBiFnn <3oc. ""'v'":^''"^''""' '5'"'P''*''1"«^
ouHU INFERIEUR. — tjes superficiels ; — n, n, ganglions
fibres les plus internes se ^y™P'^''''qies profonds, fixent au bord supérieur du pubis, immédiatement en arrière du muscle droit. - Plus en dehors, elles renforcent la face postérieure du ligament de Gim-
médiane.
474 MEMBRE INFÉRIEUR
bernât. — Ses fibres moyennes adhèrent au bord postérieur de la bandelette ilio-pubienne, au niveau du canal crural. — Ses fibres externes se confondent avec le bord postérieur de la bandelette ilio-pubienne, au point où le fascia iliaca vient se fixer sur celte bandelette. De ce côté, le bassin est fermé par un angle dièdre aponévrotique dont la bandelette ilio-pubienne forme l'arête, dont la face verticale est constituée par le fascia transversalis et dont la face horizontale n'est autre chose que le fascia iliaca.
Anneau inguinal interne. — Ouverture formée par la dépression du fascia transversalis allant constituer la gaîne fibreuse commune au cordon et au testicule. — Il est situé plus en dehors que l'anneau inguinal externe, par rapport à l'axe du corps. — Il répond à peu près au milieu de l'arcade crurale, un peu au-dessus de cette arcade et immédiatement en dehors du coude décrit par l'artère épigastrique. — 11 est un peu plus externe chez la femme que chez l'homme. — Mal circonscrit dans sa moitié externe. — Limité, en dedans, par un bord tranchant en forme de croissant. — Il n'est jamais entièrement rempli parle cordon spermatique.
Péritoine. — Il tapisse la paroi abdominale et se recourbe, à 15™" au-dessus de l'arcade crurale, pour gagner la fosse iliaque. — Il est soulevé par trois cordons : l'artère épigastrique, l'artère ombilicale et l'ouraque ; d'où la formation de trois fossettes.
Fossette externe ou inguinale externe. — En dehors de l'artère épigastrique. — Elle se termine,
RÉGION INGUlNO-ABDOMrNALE.
en bas, à l'enfoncement infundibuliforme qui correspond à l'anneau interne. — On la rend plus apparente en attirant en bas le cordon spermatique.
— Hernies inguinales externes ou obliques externes. Fossette moyenne ou inguinale interne. — Entre
l'artère épigastrique et l'artère ombilicale. — Elle correspond à la paroi postérieure du canal inguinal .
— Hernies inguinales directes.
Fossette interne ou vésico-pubienne. — Entre l'artère ombilicale et l'ouraque. — Elle répond un peu en dedans de l'anneau inguinal externe. — Hernies obliques internes.
La seule distinction importante à faire dans les hernies inguinales repose sur la présence de Vartére épigastrique en dehors ou en dedans du collet du sac.
Tissu sous-péritonéaL — D'autant plus abondant que l'on se rapproche davantage du ligament de Fallope. — Subdivisé en deux couches. — La couche superficielle, lamelleuse, en contact avec le fascia transversalis, porte le nom de fascia propria.
— Cette couche adhère intimement au pourtour de Vanneau inguinal interne et ne forme jamais de sac auœ hernies. — La couche profonde, lâche, aréolaire, infiltrée de graisse, se prolonge au milieu des éléments du cordon.
Artères. — Tégumenteuse abdominale. — Née de la crurale, très peu au-dessous du ligament de Fallope .
— Logée entre les deux feuillets du fascia superficialis. — Elle donne deux ou trois branches terminales. — Ses hémorrhagies n'ont aucune importance.
— Sa ligature est des plus faciles.
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Epigastrique. — Née sur la face interne de l'iliaque externe, à 5 ou Q^'^ au-dessus de l'arcade crurale. ,— Elle se détache quelquefois plus haut, dans la fosse iliaque. — D'autres fois, elle provient de la fémorale. — Elle se dirige d'abord en dedans, puis en haut et décrit une anse qui embrasse la concavité du cordon. — Elle est située entre lefascia transversalis et le péritoine. — Elle suit la moitié interne de l'anneau inguinal interne dont elle est éloignée de 6 à 8™°». — Elle donne les trois branches suivantes, dont la première naît sur la concavité et les deux autres sur la convexité de l'anse formée par l'épigastrique :
1° Artère funiculaire. — Elle accompagne le cordon spermatique ou le ligament rond, suivant le sexe.
2° Branche pubienne. — Horizontale. — Elle s'anastomose avec sa congénère derrière la symphyse.
3° Branche verticale. — Elle descend derrière le ligament de Gimbernat, croise la branche horizontale du pubis et s'anastomose avec l'obluratrice. — Elle forme le tronc de l'obturatrice une fois sur dix.
Lorsqu'un étranglement herniaire siège au niveau de Vanneau inguinal externe, on peut débrider dans tous les sens. — Le plus souvent V étranglement siège à Vanneau interne. — Déterminer autant que possible Vespèce de la hernie avant de débrider. — Cette détermination nesl pas toujours possible dans les cas de hernies anciennes, car les deux orifices du canal sont alors agrandis et presque confondus. — Ledébridement
•RÉGION INGULNO-CnunALE.
pratiqué directement en haut est le moins dangereux.
— Avantages des débridements multiples.
Veines. — Sous-cutanées abdominales. — Elles ne
suivent pas rigoureusement le trajet des artères.
— Elles s'anastomosent avec les veines des parois thoraciques. — Développement considérable de ce réseau veineux, lorsque la veine cave est comprimée.
Lymphatiques. — Il existe, au-dessus du ligament de Fallope, deux ou trois ganglions superficiels qui reçoivent une partie de leurs vaisseaux afférents du fourreau de la verge.
Nerfs. — Fournis parles derniers intercostaux et par les branches abdominales du plexus lombaire.
