QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

RÉGION INGUINO-GRURALE

Limites. — En haut, le pli de l'aine. — En bas, un plan horizontal passant par le point de rencontre des muscles couturier et moyen adducteur.

Formes. — Saillies musculaires généralement peu apparentes ; surface courbe assez régulièrement convexe. — Les battements de l'artère crurale se font sentir vers le milieu de la région. - On sent

MEMBHE INFÉRIEUR.

aussi le relief des ganglions lymphatiques superficiels et l'on peut même, en comprimant fortement, constater le roulement de la tête du fémur, en dedans des vaisseaux cruraux.

Peau. — Glabre en dehors. — Couverte de poils en dedans. — Assez mobile.

Pannicole adipeux. — Plus ou moins développé.

Fascia superficialis. — Faisant suite à celui de la région inguino-abdominale. — Composé de deux feuillets. — Très adhérent aux vaisseaux superficiels et difficile à isoler. — Son feuillet profond présente de nombreuses ouvertures pour le passage des vaisseaux et des nerfs qui vont au tégument.

Dartos. — Son développement variable.

Ventrier. — Représenté seulement par son extrémité inférieure. — Situé sur la limite interne de la région.

Ganglions lymphatiques superficiels. —

Situés au-dessous du fascia superficialis, au milieu d'une masse adipeuse, déforme triangulaire, à base supérieure et à sommet inférieur. — Leur nombre varie de 8 à 15. — On peut les diviser en quatre groupes, suivant qu'ils occupent un dés trois angles ou le milieu de ce triangle.

1° Groupe supéro-interne. — Leur grand axe est parallèle au pli inguinal. — Ils reçoivent leurs vaisseaux afférents de l'anus, du périnée, des téguments de la verge et des enveloppes scrotales.

2° Groupe supéro-externe. — Leur grand axe est parallèle au pli inguinal. — Ils reçoivent leurs vaisseaux afférents de la région fessière.

RÉGION INGUINO-CRUHALE.

3" Groupe inférieur. — Leur grand axe est lon- .gitudinal. — Leurs vaisseaux afférents proviennent du membre inférieur.

4» Groupe médian. — lis sont assez régulièrement Arrondis. — Leurs vaisseaux afférents proviennent de la paroi abdominale et suivent les veines tégumenteuses.

Situation différente des adénites inguinales, suivant le siège de la lésion qui leur a donné naissance.

Volume considérable des vaisseaux lymphatiques superficiels. — Varices lymphatiques sous -dermiques.

Aponévrose. — Elle se détache du bord antérieur de la bandelette ilio-pubienne et semble prolonger, à la cuisse, l'aponévrose du grand oblique. — Elle €st partout continue à elle-même, mais peut être subdivisée en trois portions bien différentes d'aspect : une portion externe, une portion interne et une portion moyenne.

1° Portion externe ou fascia lata. — La plus forte aponévrose du corps. — Constituée principalement par des fibres verticales. — Elle se dédouble pour former une gaine au couturier. — Profondément, elle se raccorde à la gaine du psoas.

2" Portion interne. — Beaucoup plus mince que le fascia lata. — Elle forme les gaines du moyen ■adducteur et du pectiné. — En haut, elle est séparée du fascia lala par toute la largeur du fascia cribriformis. — Elle se réunit au fascia lata, immédiatement au-dessous de l'embouchure de la saphène, pour constituer l'aponévrose de la cuisse.

3» Portion moyenne ou fascia cribriformis. .—

Lame cellulo-fibreuse mince. — Infiltrée de graisse. — Percée de nombreux orifices pour le passage des vaisseaux, des nerfs et des lymphatiques. — Sa forme triangulaire. — Sa base, supérieure, se fixe à l'arcade crurale. — Son sommet, inférieur, se ter-

FiG. 64. — CoLPB thansveusale de l'aine pau un plan mbnb un peu

AU-DESSOUS DU LIGAMENT DE FALLOPE (scuÉMA).

a, os iliaque; — 6, éminence ilio-pectinée ; — c, muscle petit fessier; — d, muscle tenseur du fascia lata ; — e, muscle couturier ; — f, muscle psoas ; — g, muscle pectiné ; — h, muscle moyen adducteur ; — i, fascia lata ; — j, fascia cribriformis ; — A., ligament falciforme d'Allan Burns; — l, ganglions lymphatiques superficiels; — m, ganglions lymphatiques profonds; — n, artère fémorale ; — o, -veine fémorale ; — p, nerf crural.

mine au-dessous de l'embouchure de la saphène interne. — Son bord externe adhère au fascia lata. — Son BORD INTERNE, retoumé sur lui-même, forme un repli saillant, concave en bas et en dedans, nommé ligament falciforme d'Allan Burns; profondément, il va s'implanter sur la gaine du pectiné. Il présente, le long de ce repli, deux orifices : l'oi iflce supérieur est occupé par un ganglion lymphatique ; l'orifice inférieur est rempU par la veine saphène interne dont la tunique externe adhère intimement

RÉGION INGaiNO- CRURALE.

au fascia cribriformis. La saphène se recourbe brusquement à ce niveau, de sorte qu'elle est comme à cheval sur la corne inférieure du ligament d'AUan Burns. — Débridement de cet orifice pour la cure radicale des varices du membre inférieur (Hérapat). — Sa FACE SUPERFICIELLE cst Unie au fascia superflcialis et au derme par des tractus fibreux ; elle est recouverte par les ganglions lymphatiques superficiels.

— Sa FACE PROFONDE est en rapport avec les vaisseaux cruraux.

Le fascia cribriformis est constitué par deux sortes de fibres : 1° fibres obliques en bas et en dedans, fixées en haut à l'arcade crurale ; 2° fibres obliques en bas et en dehors, nées de l'épine du pubis, du ligament de Gimbernat et de la cr^te pectinéale.

— Cette aponévrose est peu résistante chez la femme, où les hernies traversent facilement ses orifices et prennent la forme globuleuse. — Chez l'homme, les hernies ne s'î/ engagent que partiellement et affectent la forme lobulée.

Triangle de Scarpa. — Espace triangulaire, à base supérieure formée par l'arcade crurale et à sommet inférieur constitué par le point de jonction du couturier et du moyen adducteur. — La ligne qui joint le sommet au milieu de la base est longue de 0^,i2 à 0",13; cette ligne représente le trajet de Tarière crurale. — Le côté externe du triangle est formé par le couturier ; son côté interne par le moyen adducteur et par l'extrémité supérieure du droit interne.

Daus l'aire de ce triangle sont contenus : l'extré-

FlG. 65. RÉGIO.VS INGOmO-ADDOlMINALE KT INGUINO-CttURALK

(plan profond).

a, feuillet antérieur de la gaine du grand droit; — ô, feuilKt postérieur de la gaine du pyramidal; — c, muscle grand droit de l'abdomen; — d, muscle pyramidal; — e, muscle petit oblique de l'abdomen; — /', portion inférieure de l'aponévrose du grand oblique; — g, cordon des vaisseaux sperm.n tiques ; — /!, arcade crurale; — i, gaine aponévrotiquc du pcctiné ; —j, gaine aponçvrotique du psoas; — /c, ligament de Gimbcrnat; — /, muscle tenseur du fascia lata ; — m, muscle droit antérieur de la cuisse; — n, muscle couturier; — o. muscle moyen adducteur; — p. al tère crur.aîe ; — q, veine crurale.

RÉGtON INtiUlNO-CRURALE.

milé inférieure du psoas en dehors, et le pectiné en dedans. — Ces deux muscles forment, en s'accolanL, un angle dièdre à ouverture antérieure dont l'arête, verticale, est occupée par l'artère crurale. — Ils sont recouverts chacun d'une gaine aponévrotique.

Gaine du psoas. — Épaisse. — En haut, elle adhère à l'arcade crurale. — En has, elle accompagne le muscle jusqu'au petit trochanter. — En dehors, elle se confond avec le fascia lata, immédiatement en dedans dè la gaine du couturier. — En dedans, elle passe sous les vaisseaux fémoraux et se réunit à la gaîne du pectiné.

Gaine du pectiné. — Moins épaisse que la précédente. — Elle se confond, en dehors, avec la gaîne du psoas et, en dedans, avec la gaîne du moyen adducteur. — En haut, elle se fixe à la crête pectinéale. — On y remarque un épaississement, nommé ligament de Cooper, formé de fibres transversales étendues de l'épine du pubis à l'éminence ilio-pectinée. — Ces fibres proviennent surtout de l'extrémité inférieure du hgament de Colles.

Arcade crurale. — La bandelette ilio-pubienne fait partie de la région inguino-crurale par sa face inférieure. — Sa longueur, chez l'homme, est de 0",15, — L'ampleur du bassin, chez la femme, augmente cette longueur d'un centimètre. — Cetle bandelette n'est point rectihgne; mais elle présente, dans sa moitié externe, une convexité inférieure due àla traclion du fascia lata dans ce sens. — L'extension et l'abduction de la cuisse augmentent sa tension.

MEMBRE INFÉRIEUR

— Placer la cuisse dans la flexion et dans la rotation en dedans, pour faciliter le taxis.

Dans son tiers externe, elle se confond avec la gaîne du psoas. — A l'union du tiers externe avec

FiG. 66. — Coupe verticale de l'aine suivant un plan antbro-pos-

TÉniEUIl PASSANT AU MILIEU DC PSOAS (sCHÉMa).

a, peau et foscia siiperficialis ; — 6, aponévrose du grand oblique; — c, muscle petit oblique de l'abdomen; — d, muscle tiansverse; — e, fascia transversalis ; — f, péritoine; — g, muscle psoas ; — A, fascia iliaca ; — i, arcade de Fallope ; — fascia lata ; — k, os iliaque; — î, tète du fémur.

le tiers moyen, les deux aponévroses se séparent, en formant un angle aigu à ouverture interne. — La gaîne du psoas va s'insérer à l'éminence ilio-pectinée, en se confondant avec la gaîne du pectiné.

L'union de la bandelette ilio-pubienne avec la gaîne du psoas et la présence des fibres de ce muscle ferment complètement l'espace limité en avant par l'arcade crurale, en arrière par la portion de l'os iliaque située en debors de l'éminence ilio-pectinée,

liKGlON INGQINO-CRURALE.

en dehors par les deux épines iliaques et en dedans par la portion interne de la gaine du psoas. — Cet espace donne passage aux abcès par congestion ; aucune hernie ne peut s'y engager.

L'arcade crurale passe, comme un pont, au-dessus des vaisseaux fémoraux. — Arrivée en dedans de la veine fémorale, elle se recourbe en bas et en arrière, s'élargit en éventail, s'insère à l'épine du pubis et forme le ligament de Gimbernat.

Ligament de Gimbernat. — Plan triangulaire dont la face inférieure regarde un peu en avant, la supérieure un peu en arrière. — Son bord antérieur se confond avec la bandelette ilio-pubienne. — Son bord postérieur s'implante sur le ligament de Gooper. — La section du ligament de Cooper relâche le ligament de Gimbernat. — Son sommet, tourné en dedans, se fixe à l'épine du pubis. — Sa base, en forme de croissant (d'où le nom de ligament falciforme), est libre et tournée en dehors, du côté des vaisseaux cruraux.

Ce ligament est renforcé, en arrière, par le fascia transversalis et une portion du ligament de Colles.

— Son épaisseur et ses dimensions sont variables.

— Il présente parfois des trous à travers lescjuels se font des hernies.

Canal crural. — Espace qui contient les vaisseaux cruraux et les ganglions lymphatiques profonds. — Il offre à l'étude : 1° un orifice supérieur ou anneau crural ; 2» le canal proprement dit ou entonnoir fémorali-vasculaire ; 3° deux orifices inférieurs.

MEMBHE INFÉRIEUR.

Anneau CRURAL. — Compris entre la gaine dupsoas et le ligament de Gimbernat. — Il a la forme d'un triangle à base antérieure et à sommet postérieur. — Sa BASE, constituée par l'arcade crurale, est un peu concave du côté des vaisseaux cruraux. — Ses deux CÔTÉS LATÉRAUX sont formés par les gaines du psoas et du pectiné. — Son sommet répond au point de jonction de ces deux gaines; il loge les vaisseaux cruraux. — Son angle externe, aigu, correspond à l'insertion de la gaine du psoas sur la bandelette ilio-pubienne. — Son angle interne, arrondi, est formé par le bord falciforme du ligament de Gimbernat. — Sa largeur varie avec l'ampleur du bassin et le développement du ligament de Gimbernat; elle peut aller de 25 à SS-"". — L'artère crurale est située dans la partie externe de l'anneau crural ; elle est séparée du nerf par la gaine du psoas. — La veine est en dedans de l'artère. — Entre la veine et le ligament de Gimbernat est un petit espace libre comblé par un ganglion lymphatique dit ganglion DE Cloquet. — Sur cet anneau s'étend le septum crurale, lame celluleuse dépendante du fascia propria, adhérente au pourtour de l'anneau et à la tunique externe des vaisseaux, percée de trous pour le passage des lymphatiques, et contenant le ganglion de Cloquet dans son épaisseur.

Entonnoir fémorali-vasculaire. — Évasé supérieurement. — Limité en avant par le fascia cribriformis ; en arrière, par les gaines du psoas et du pectiné; latéralement, par l'union du fascia cribriformis avec ces deux gaines. — Fermé du côté de

RÉGION INGUINO-CRURALE. 4 87

l'abdomen par les vaisseaux cruraux, le ganglion de Cloquet et le septum crurale. — Les vaisseaux cru-

FiG. 67. — Coupe verticale db l'aine suivant vu plan antébopostébikur passant par la veine féhobale (schéma).

a, peau et fascia superficialis ; — b, aponévrose du ■'rand oblique; — c, arcade crurale; — d, fascia transversalis • — e muscle petit oblique de l'abdomen; — f, muscle transverse' — a cordon des vaisseaux spermatiques ; - h, septum crurale' — i péritoine; — y, os iliaque; — k, veine fémorale: — ; ' veim saphene interne; - m muscle pectine; - n, fascia cribriformis ■ — 0, commencement de la gaine des vaisseaux fémoraux- — p, p, ganglions lymphatiques superficiels.

raux, qui le parcourent, n'y,, ont point de gaine propre. —Deux cloisons celluleuses très minces, placées de champ, isolent la veine fémorale de l'artère en dehors et des lymphatiques en dedans.

Orifices inférieurs. — Au nombre de deux. — Le premier n'est autre chose que le prolongement

MEMBRE INFÉRIEUR

infundibuli forme du fascia cribriformis sur la veine saphène interne; ce n'est pas un orifice à proprement parler, puisque l'aponévrose adhère à la tunique externe de la veine. — L'autre est formé par le commencement de la gaîne des vaisseaux, immédiatement au-dessous de l'embouchure de la saphène dans la veine crurale. — Cet orifice est trop étroit pour qu'une hernie puisse s'y engager. — L'embouchure de la saphène étant située à une hauteur variable, il s'ensuit que la longueur du canal crural varie depuis 8™™ jusqu'à 0™, 03 ou 0°',04.

HERNIES CRURALES. — Elles s'engagent ordinairement dans la partie interne de l'anneau, en distendant ou en déchirant le septum crurale. — Ta7it qu'elles sont contenues dans le canal crural, elles rentrent facilement et n'ont point de collet, à cause de la disposition infundibuliforme du canal. — Devenues plus volumineuses, elles traversent un des orifices du fascia cribriformis, quelquefois plusieurs. — L'intestin s'épanouit alors librement sous la peau et remonte vers le pli inguinal. — Bans c$s cas, le taxis doit d'abord être pratiqué de haut en bas, puis de bas en haut. — Les frottements, la pression des bandages, etc., font varier le nombre des couches qui recouvrent la hernie. — Il se développe parfois une bourse séreuse en avant

du sac. '

L'étranglement est souvent causé par le pourtour épaissi de l'ouverture du fascia cribriformis; on peut débrider sur toute la circonférence interne de cette ouverture, en évitant la saphène interne. — Lorsque l'étranglement siège au niveau de l'anneau crural, l'in-

RÉGION INGUINO-CRURALE.

cision du collet du sac est généralement suffisante. — Danger des incisioiïs étendues de l'anneau crural : en haut et en dehors, artère épigastrique ; directement en haut, artère épigastrique et cordon spermatique ; en dehors, vaisseaux cruraux ; en dedans, artère obturatrice lorsqu'elle provient de l' épigastrique. — L'incision pratiquée en arriére, sur le ligament de Cooper, est inoffensive. — Avantages des débridements multiples.

Artères. — Crurale. — Elle fait directement suite à l'iliaque externe. — Rectiligne, d'autant plus profonde qu'on l'examine plus inférieurement. — Elle commence au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis. — Elle aboutit au sommet du triangle de Scarpa et s'engage sous le couturier. — Séparée de la peau par le fascia cribriformis et les ganglions lymphatiques superficiels. — Elle recouvre l'éminence ilio-pectinée et l'interstice du pectine et du psoas ; séparée du col du fémur par une très faible épaisseur de parties molles. — On peut la comprimer efficacement, à la condition de ne pas trop s'éloigner du ligament de Fallope. Il est important de disposer les doigts dans le sens du grand axe de la cuisse; en les plaçant transversalement, on s'expose à comprimer la veine ou le nerf en même temps que l'artère. — Fréquence de ses anévrysmes. —Sa ligature est facile, mais peu sûre, à cause du grand nombre des collatérales.

Tégumenteuse abdominale. — Née sur la face antérieure de la crurale. — Elle traverse le fascia

cribriformis et passe dans la région inguino-abclominale ,

Honteuses externes. — Branches de la fémorale.

— Elles traversent la moitié interne de la région, pour gagner le pénil et le scrotum ou la grande lèvre. — L'une est sous-cutanée, l'autre reste sousaponévro tique.

FÉMORALE profonde. — Ses variétés d'origine. — Située en arrière de la fémorale. — Dirigée d'abord en arrière, puis verticalement en bas. — Placée en avant du pectiné. — Elle disparaît entre le bord supérieur du moyen adducteur et le grand adducteur. — Rareté de ses anévrysmes.

Circonflexe interne. — Elle naît très souvent de la fémorale, d'autres fois de la fémorale profonde.

— Elle s'enfonce entre le pectiné et le col du fémur. Circonflexe externe. — Moins volumineuse que

l'interne. — Elle naît ordinairement de la fémorale profonde. — Elle se porte en dehors, entre le psoas et le droit antérieur, contourne le grand trochanter et passe sur la face postérieure du fémur.

Veines. — Deux collatérales pour les artères secondaires. — Une seule veine crurale, placée en dedans de l'artère correspondante. — Elle se dévie uu peu en arrière, vers le sommet du triangle de Scarpa. — Elle reçoit le sang de tout le membre inférieur.

— Œdème du membre déterminé par sa compression ou son oblitération. — Sa ligature a été pratiquée avec succès; rétablissement du cours du sang par les anastomoses des veines honteuses externes avec les veines circonflexes et ischiatiques .

RÉGION FIÎSSIÈRE.

Lymphatiques. — Les ganglions superficiels ont été décrits plus haut.

Ganglions profonds. — Ordinairement au nombre de 3 ou 4. — Situés en dedans de la veine fémorale, exceptionnellement en avant. — Leurs vaisseaux afférents proviennent des parties profondes du membre inférieur et des ganglions superficiels. — Engorgements chroniques de ces ganglions. — Danger de leur extirpation. — Varices lymphatiques profondes se prolongeant jusque dans le bassin. — Fistules lymphatiques persistantes, à la suite de plaies inguinales.

Nerfs. — Superficiels. — En dehors, branche INGUINALE EXTERNE du plexus lombaire. — En dedans, rameaux perforants du crural.

Crural. ~ Contenu dans la gaine du psoas. — Il s'épanouit en un grand nombre de branches destinées à la partie antérieure de la cuisse.

Obturateur. — Situé sous le pectiné, puis sous le moyen adducteur.