VINGTIÈME LEÇON

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE

Situation absolue. — Sur les parties latérales du cou.

Situation relative. — Au-dessous de la région occipito-frontale. - Au-dessus des régions costomammaire, axillaire et scapulaire. — En avant do la nuque. - En arrière de la région carotidienne.

Limites. - En avant, le hord postérieur du ster-

cou.

no-cléido-mastoïdien. — En aurtère, le bord externe du trapèze. — En bas, la clavicule.

Formes extérieures. — Cette région représente un triangle dont l'angle supérieur, arrondi, correspond à l'union du trapèze avec le sterno-cléido-mastoïdien. — La base est sujette à de très grandes variétés individuelles, suivant le plus ou moins d'écartement de ces deux muscles. — Les deux angles inférieurs sont quelquefois arrondis ; la forme générale devient alors ovalaire.

Convexité régulière en baut. — En bas, creux sus-cLAvicuLAiRE, plus OU moins prononcé. — Ce creux correspond au sommet du poumon; sa profondeur augmente pendant l'inspiration; on y constate la présence du pouls veineux. — Nécessité de toujours ausculter à ce niveau, lorsqu'on soupçonne une tuberculisation pulmonaire. — En plaçant le doigt sur l'angle antérieur de la région, on sent les battements de l'artère sous-clavière. — Il est possible de comprimer l'artère en ce point, soit avec mie pelote, soit en abaissant fortement le moignon de V épaule et, partant, la clavicule (Nélaton). — Bans toutes les opérations, on aura soin d'abaisser la clavicule et de tourner la face du côté opposé, api d'augmenter l'étendue de la région.

Peau. — D'une épaisseur intermédiaire entre celle de la région sous-byoïdienne et celle de la nuque. — Très mobile. — Se laissant aisément soulever par les tumeurs.

Fascia superficialis. — Formé de deux lames comprenant le peaucier.

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE.

Peaucier. — Direction oblique de ses fibres.

Les abcès de cette couche swperficielle sont faciles à constater et peuvent être ouverts sans crainte.

Aponévrose cervicale superficielle. — Lame d'épaisseur variable, quelquefois assez mince pour se confondre avec le feuillet profond du fascia superficialis. — Suivant sa résistance, elle bride ou non les abcès sous-jacents. — Elle s'insère : en haut, à la ligne courbe supérieure de l'occipital; en bas, au bord antérieur de la clavicule et du sternum et se continue, jikis bas, avec la gaine aponévrotique du grand pectoral. — Sur toute la région sus-claviculaire, elle est formée d'un feuillet unique ; mais elle se dédouble, en avant et en arrière, pour constituer la gaine du slerno-cléido-mastoïdien et celle du trapèze.

Plan cellulo-adipeux, contenant de nombreux ganglions lymphatiques, immédiatement sous-jacent à l'aponévrose superficielle.

Aponévrose omo-claviculaire. — On la nomme aussi APONÉVROSE CERVICALE MOYENNE. — TrèS

mince en haut, où son bord supérieur se rattache à la face profonde de l'aponévrose cervicale superficielle. — Elle forme la gaine du muscle omo-hyoïdien. - Elle devient très épaisse au-dessous de ce muscle et recouvre le triangle omo-claviculaire. — Son insertion inférieure se fait au bord postérieur de la clavicule. - Elle sort de la région sus-clavioulaire et se prolonge jusqu'à la ligne médiane où •■Ile se confond avec sa congénère. L'ensemble do ces deux aponévroses réunies a la forme d'untrian-

cou.

gle dont la base est formée par le bord postérieur du sternum et des deux clavicules, dans leurs deux tiers internes. — Les côtés latéraux sont constitués

p,g 17. COUPK HORIZONTALE DU COU A LA HAUTBUIl DE LA CIKQUIEMfl

\BRTÈDHE CERVICALE (deMI-SCHÉMA).

a, peau et fascia superflcîalig; — b, aponévrose cervicale superfjgiéue ; — c, aponévrose cervicale profonde ; — d, muscle sternocléido-mastoidien ; — e, muscle trapèze ; — f, loge antérieure du cou contenant le larynx, rœsophage et les muscles sous-hyoïdiens ; — o, muscle scalène antérieur; — muscle scalène postérieur ; — i artère carotide primitive ; — k, veine jugulaire interne ; — /, nerf pneumo-gastrique; — m, muscles long du cou et grand droit antérieur de la tète ; — n, loge postérieure du cou contenant les muscles de la nuque.

par les deux muscles omo-byoïdiens. — Le somme!, mousse, répond à l'os hyoïde. — Dans les trois quarts supérieurs de ce triangle, sur la ligne mé^

HKGION SUS-CLAVICULAIHE.

diaue (.lu cou, l'apoaévi'ose cervicale moyenne adhère à l'aponévrose cervicale superficielle.

L'aponévrose onio-claviculaire est sous-tendue par le muscle omo-hyoïdien. — Elle fournit des

Fie. 18. — Coupe vkuticale de la niiGrox sus-claviculairk pau un

PL\y ANTÉKO-POSTÉniEUU (scIIÉma).

a, clavicule; —ô, première côte ; — c, aponévrose cervicale siinerncielle; - d, aponévrose omo-claviculaire ; - e, aj.onévrose cervi- ',~ ""Scle omo-hyoïdien ; r/, muscle scalène anteueui - h, muscle scalene postérieur; - i, artère sous-cla- . ' ~ î' ■■^ous-clavière; - l, l, plexus brachial ; -m, nius-

clo sous-clavier. '

gaines aux muscles sterno-liyoïdiens, sterno-thvroïdiens et au plexus sous-thyroïdien. — Elle envo"ie des prolongements (pii fixent à la clavicule et à la première cote les veines sous-clavières, jugulaires internes, jugulaires externes et brachio-céphaliques.

A.NATOMIIC, V ÉliITION. j j

COU

— Ces veines restent béantes à la coupe et sont, par cela même, plus disposées à l'introduction de l'air pendant les opérations. — La tension du cou favorise cet accident; pour V éviter, on aura soin de mettre les parties dans le relâchement. — La résistance de l'aponévrose omo-clavieulaire explique pourquoi les abcès développés entre cette aponévrose et l'aponévrose cervicale superficielle se portent du côté du tégument.

Aponévrose cervicale profonde. — C'esL la seconde lame aponévrolique que l'on rencontre dans le triangle omo-occipital. — Dans le triangle omoclaviculaire, c'est la troisième, parce qu'elle est séparée de l'aponévrose superficielle par l'aponévrose moyenne. — Elle s'étend à toute la hauteur de la région. — Elle recouvre le splénius, l'angulaire, les deux scalènes, le plexus cervical, le plexus brachial et l'artère sous-clavière (la veine sous-clavière, située en avant du muscle scalène antérieur, est contenue dans un dédoublement de l'aponévrose cervicale moyenne).

Elle naît au devant des corps vertébraux ; recouvre le grand droit antérieur de la tête, le long du cou, le grand sympathique et l'artère thyroïdienne inférieure; prend un point d'appui sur le sommet des apophyses Iransverses cervicales; entoure les scalènes, et enfin se subdivise en plusieurs feuillets qui forment des games aux muscles de la nuque et se raccordent au feuillet profond de la gaine du trapèze. — En avant et en arrière des nerfs cervicaux, elle envoie deux prolonsp raents qui f r enl, avec ces

RKGION S(JS-CLAVICULAIHE. 183

nerfs, une cloison verticale donl le bord externe aboulit à l'aponévrose superficielle, immédiaLemenL en arrière du slerno-cléido-masLoïdien.

En haut, l'aponévrose cervicale profonde s'insère à l'apophyse mastoïde et à l'occipital. — En bas, elle se fixe au bord supérieur de l'omoplate et se continue avec la game du sous-clavier; ainsi se trouve fermé, en bas, l'espace compris entre l'aponévrose onio-claviculaire et l'aponévrose cervicale profonde. — Les collections purulentes développées entre ces deux aponévroses ne peuvent pas se porter vers le creux axillaire.

Plan profond. — Le muscle omo-hyoïdien divise la région en deux triangles :

i° Triangle omo-occipital ou omo-trapézien. — Limité par le sterno-cléido-mastoïdien, le trapèze et l'omo-hyoïdien. — Il contient le splénius, l'angulaire et l'extrémité supérieure des deux scalènes.

2° Triangle omo-claviculaire . — Limité par le sterno-cléido-mastoïdien, l'omo-hydïdien et la clavicule. — Ce triangle est rempli par l'aponévrose omo-claviculaire. — Ses dimensions sont très variables. — On y trouve l'extrémité inférieure des deux scalènes.

ScALÏîiMo antérieur. — Fixé, en bas, à la première côte, sur le TUBERCULE deLisfranc. — Fixé, en haut, sur les tubercules antérieurs des 3", i'^^ b« et 6^ apophyses transverses cervicales. — Le nerf phrénique longe sa face antérieure.

ScALÈNE postérieur. — Fixéj en bas, sur les deux premières côtes • en haut, sur les tubercules posté^

■is't cou.

rieurs des six deriiiéies apophyses Iransvei'Ses ceivicales.

C'est dans ce plan, c'est-à-dire en arrière de l'aponévrose cervicale i^rofonde, que l'on trouve les vaisseaux, les nerfs et une chaîne de ganglions lymphatiques situés au milieu d'un tissu conjonctif qui communique directement avec le tissu conjonctif profond de l'aisselle. — Le pus itromnant des parties latérales des vertèbres cervicales fuse le long de ce tissu, en suivant les branches du plexus brachial, et vient faire saillie dans le creux axillairc.

Tout à fait en bas de la région se voit un espace limité, en arrière, par la colonne vertébrale; en dedans, par la trachée et l'œsophage ; en dehors et en avant, par la première côte. — Cet espace constitue l'ouverture supérieure du thorax; il est débordé pur la plèvre et le sommet du poumon. — • f/?i instrument vulnùrant, porté à ce niveau, peut produire une plaie pénétrante de poitrine.

Artères. — Sous-claviîcrk. — Elle naît, à droite, du tronc brachio-céphalique ; à gauche, de la crosse de l'aorLe. — On la divise en trois portions :

A) PORTION. — Ascendante. — Située en dedans des scalènes. — La droite est plus courte que la gauche d'au moins 0™,03. — L'arlère est séparée de l'articulation sterno-claviculaire par les muscles sterno-hyoïdien, sterno -thyroïdien et par le contluenl des veines jugulaire interne et sous-clavière.

Rapports de la sous-clavière droite. — En avani, avec la veine sous-clavière et les nerfs pncumo-gastrique et phrénique. — En dehors, avec la plèvre el

ItKGION SUS-CLAVICL'LAIRE. 185

le sommet du poumon. — En arrière, avec la 7" apophyse U-ansverse, le nerf récurrent et le grand sympathique.

FiG. 10. — RÉGIONS SUS-ClAVICULAIaE KT AXILL.MKlî.

a, muscle tpapcze; — b, plexus brachial; — c, muscle scalcne antérieur; — d, muscle omo-hyoïdien ; — e, faisceau sternal du steriio-cléido-mastoidien ; — f, faisceau claviculaire du sternocleido-mastoidien ; — g, artère sous-clavière ; — /(, veine sous-clavicre; — i, muscle grand pectoral; — j, muscle petit pectoral.

Rapports dk la sous-clavière gauche. — L'artère fist d'abord profonde et suit le côté gauche de la colonne vorlébrale. — Elle est séparée de la carotide

COU

parles nerfs phrénique etpneumo-gasLrique. — Puis elle s'applique sur la plèvre. — Enfin, elle est croisée à angle droU, en avanL, par la veine sous-clavière.

La ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes présente des difficultés, en raison de la présence du pneumo- gastrique, du récurrent et de la plèvre. — Il se produit très souvent une hémorrhagie secondairepav le bout inférieur. — Cette ligature est surtout mauvaise du côté droit, à cause du peu de longueur de l'artère.

B) 2'= PORTION. — Horizontale. — Les rapports sont les mêmes des deux côtés. — L'artère passe entre les deuxscalènes ; elle est rarement en avant du scalène antérieur. — Elle repose sur la première côte. — Les nerfs du plexus brachial sont en haut et en arrière. — Pour lier la sous-clavière entre les scalènes, il faut nécessairement couper en travers le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien et le scalène antérieur. — £u sectionnant ce dernier muscle, on aura soin de ménager le nerf phrénique. — Insuffisance de longueur pour la formation du caillot, le vaisseau se trouvant lié dans le point oi( il fournit presque toutes ses branches collatérales.

C) .3^ PORTION. — Descendante. — Située en dehors des scalènes, jusqu'au point où elle croise la clavicule. — L'artère est en avant du plexus brachial et en arrière de la veine sous-clavière. — L'absence de collatérales, entre l'origine de la cervicale transverse et la clavicule, est une condition favorable pour la ligature.

RÉGIOIV SUS-CLAVICULAIHE.

Les branches de la sous-clavière sont les suivantes :

„ . . 1 Vertébrale.

Supérieures j Thyroïdienne inférieure.

.... ( Mammaire interne,

intérieures j intercostale supérieure.

( Scapulaire supérieure.

Externes ] Scapulaire postérieure.

( Cervicale profonde.

1° Vertébrale. — Ses variétés d'origine. — Elle est verticale et presque rectiligne. — Elle passe derrière la thyroïdienne inférieure et se loge dans la gouttière comprise entre le long du cou et le scalène antérieur. — Elle s'engage dans le trou de la 6" apophyse transverse. — Son canal est complété par les muscles inter-transversaires. — Entre l'axis et l'atlas, elle décrit une courbe à convexité externe.

2° Thyroïdienne inférieure. — Son origine, tantôt distincte, tantôt commune avec la vertébrale ou la scapulaire supérieure. — Elle est d'abord verticale; puis, elle se recourbe et croise perpendiculairement la face postérieure de la carotide primitive de dehors en dedans. — Sa portion horizontale est située à O'^fil^ ou 0'",02 au-dessous du tubercule carotidien, chez l'adulte. Elle est très flexueuse chez le vieillard. — Pour arriver sur cette artère, il faut nécessairement déchirer V aponévrose cervicale 'profonde qui la recouvre. — Sa branche cervicale ascendante monte entre le long du cou et le scalène antérieur.

^" et 4° Mammaire interne et intercostale su-

COU

PÉniEunE. — Elles appai-tienneiit aux parois du Ihorax.

5° ScAruLAiRE surÉRiKURE. — Scs variélés d'origine. — Elle est d'abord verticale et descendante; puis, elle devient horizontale, croise perpendiculairement la l'ace antérieure du muscle scalène antérieur et longe la clavicule. — Afin d'éviter- cette artère, Vincision destinée à découvrir la sous-clavière devra être faite à O-^jOl ou 0"',02 au-dessus de la clavicule.

6° SCAPOLAIRE POSTÉRIEURE OU CKHVICALE TRANS- VERSE. — Elle naît, le plus souvent, en dehors des scalènes, traverse le plexus brachial et gagne le bord spinal de l'omoplate.

7° Gervicaliî profonde. — D'abord parallèle à la vertébrale. — Elle passe entre la septième apophyse Irans verse et le col de la première côte. — Elle monte entre le grand complexus et le traiisversaire épineux.

Veines. — Jugulaire externe. — Située sous le peaucier, dans l'épaisseur du feuilletprofond du fascia superficialis. — Elle se dirige suivant une ligue menée de l'angle de la mâchoire au milieu de la clavicule. — Elle aboutit au tronc veineux brachiocéphalique. A gauche, elle faif un angle droit avec ce tronc; adroite, elle se continue presque directement avec lui. — Quand on lie la sous-clavière en dehors des scalènes, la jugulaire externe occupe ordinairement Vangle externe de l'incision et ■peut être réclinée. Si elle est au milieu de la plaie et qu'il soit impossible de la récliner, on la coupera entre deux ligatures. — La

r;';gion sus-claviculaire. 189

saignée de la jugulaire m se fraUque plus aujourd'hui.

Sous-CLAviÈRE. — Horizontale. — Sa moitié externe est toujours cachée derrière la clavicule. Sa moitié interne la déborde souvent et doit être évitée, quand on veut lier l'artère. — Elle est située en avant de l'artère sous-clavière. — Elle passe en avant du scalène antérieur; quelquefois entre les deux scalènes. — En dehors des scalènes, elle est directement en rapport avec la face antérieure du tronc artériel. — Anévrysmes artérioso-veineux succédant à la lésion simultanée des deux vaisseaux. — Gravité des blessures de la veine sous-clavière. — Maintenue par ses adhérences à l'aponévrose omo-claviculaire, elle reste béante à la coupe; cette disposition favorise l'entrée de l'air.

Lymphatiques. — Outre les ganglions déjà décrits, on trouve, à droite, l'embouchure de la GRANDE VEINE LYMPHATIQUE et, à gauchc, l'emhouchure du canal THOHAcrQUE dans la veine sous-clavière.

Nerfs. — Superficiels. — Branches sus-claviculaire et sus-AcnoMiALE du plexus cervical superficiel.

Profonds. — Phrénique, Pneumo-gastriqur, Grand

)^YMPATH[QUE et PlESUS BRACHIAL.

THORAX