RÉGION PÉRINÉALE CHEZ L'HOMME

brcanche ischio-piihienne, et, en haut, au détroit supérieur du bassin). — Elle recouvre le muscle obturateur interne, l'artère et le nerf honteux internes.

Paroi interne. — Oblique en bas et en dedans. — Convexe inférieurement. — Très mobile. — Constituée par le releveur de l'anus et l'ischio-coccygien.

A) Releveur de l'anus. — Diaphragme dont la concavité est tournée vers l'abdomen. — Interrompu à son milieu par l'ouverture anale. — Ses insertions supérieures aux deux tiers antérieurs du pourtour de l'excavation pelvienne, savoir : à la face postérieure du corps du pubis, à l'aponévrose de l'obturateur interne etàl'épine sciatique. — Ses insertions inférieures étendues depuis la prostate jusqu'au coccyx, savoir : à la cage prostatique, au raphé médian en avant du rectum, au sphincter externe, au raphé médian en arrière du rectum, au coccyx. — Sa face inférieure correspond au creux ischio-rectal dans ses deux tiers postérieurs, et à la face supérieure de l'aponévrose moyenne dans son tiers antérieur.

B) IscHio-coccYGiEN. — Étendu du coccyx à l'épine sciatique et au petit ligament sacro-sciatique. — Il complète, en arrière, le diaphragme qui ferme le détroit inférieur du bassin.

Le releveur de l'anus et l'ischio-coccygien sont compris entre deux aponévroses qui, toutes deux, se détachent de l'aponévrose de l'obturateur interne. L'inférieure, mince et celluleuse, est en contact avec la graisse du creux ischio-rectal ; la supérieure,

épaisse, sera décrite plus loin sous le nom de fascia

PELVIA.

Base ou orifice inférieur. — Limitée, en avant, par le bord postérieur du transverse; en arrière, par le bord inférieur du grand fessier; en dehors, par la tubérosité de l'ischion; en dedans, par le sphincter externe. — Cet orifice est moins étendu, d'avant en arrière, que la cavité même du creux ischio-rectal ; de là l'existence de deux prolongements ou culs-desac. — Prolongement antérieur : situé au-dessus du muscle transverse ; en forme d'angle dièdre constitué par la jonction de l'aponévrose inférieure du releveur de l'anus et de l'aponévrose périnéale moyenne. — Prolongement postérieur : situé au-dessus du bord inférieur du grand fessier; angle dièdre formé par la jonction de l'aponévrose du grand fessier et de l'aponévrose inférieure du releveur de l'anus sur le grand ligament sacro-sciatique. — Ces aponévroses ne ferment pas solidement le creux ischio-rectal en arrière. — Le pus provenant des vertèbres lombaires ou du sacrum peut venir faire saillie sur les côtés de Vanus. — Suppurations du creux ischio-rectal. — Elles soulèvent le releveur de Vanus et sont faciles à constater par le toucher rectal . — Nécessité de les inciser de bonne heure, pour éviter la déiiudation de l'intestin. — Fistules anales ; opérations qu'elles nécessitent.

Aponévrose périnéale moyenne. — Aussi nommée ligament de Carcassonne, ligament triangulaire de l'urèthre (Colles), aponévrose ano-pubienne (Velpeau). — C'est une couche épaisse, constituée

RÉGION PÉRINÉALE CUEZ L EOMME. 2 87 par deux lames apoiiévroLiques entre lesquelles sont

FiG. 31. — Région PÉnreiALE chez l'homme (plans profonds).

a muscle grand fessier; -ô, muscle droit interne ; — c muscle grand adducteur; - rf, muscle demi-tendineux; - 'e, coupe dés

'"T cZZT] ' ~ (' =PO"Sieuse d^ l'ureVre !

— coupe de la portion membraneuse de l'urethre ; — /; bulbe de

cyg en , — k, muscle releveur de l'anus ; — 1, m, muscle de fiuthrip ou transverse profond; glande de Mé^y ou de Cowpe -

périnT"" = - P- '■■~sè du

contenus plusieurs organes.

Sa forme triangu-

laire. — Ses bords latéraux sont fixés à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne et recouverts par les racines des corps caverneux. — Son sommet, antérieur, inséré au ligament sous-pubien, est percé, à 10 ou 12 millimètres au-dessous de la symphyse, d'une ouverture qui laisse passer la portion membraneuse de l'urèthre. — Sa base, postérieure, tendue entre les deux tubérosités sciatiques, se recourbe de haut en bas, derrière le muscle transverse, et se continue avec l'aponévrose superficielle.

Parties dont elle se compose :

1° Feuillet superficiel. — Plus épais que le feuillet profond. — Uni à l'aponévrose superflcielle par les cloisons mentionnées plus haut. — En rapport avec la racine des corps caverneux, le muscle transverse et le bulbe de l'urèthre ; ce dernier lui adhère intimement et ne peut en être séparé.

2° Muscle de Guthrie ou transverse profond. — Compris entre les deux feuillets aponévrotiques.

— Composé de fibres pâles, rayonnées, allant de la portion membraneuse de l'urèthre aux branches ischio-pubiennes et à la symphyse du pubis.

3° Glande de Cowper ou de Méry. — Située dans la même couche que le muscle de Guthrie, quelquefois au milieu même des fibres de ce muscle.

— Son volume comparable à celui d'un noyau de cerise. — Sa structure est celle d'une glande en grappe. — Son canal s'accole à la porlion membraneuse et va s'ouvrir dans la portion spongieuse de l'urèthre.

RÉGION rÉRINÉALE CHEZ L'hOMME.

4" Artère honteuse interne, artère bulbaire et sinus veineux.

5" Feuillet profond. — Le plus mince. — Sa face supérieure reçoit l'aponévrose inférieure du reJeveur de l'anus. La ligne d'insertion de cette dernière aponévrose divise la face supérieure de l'aponévrose moyenne en deux portions : tout ce qui est en avant de cette ligne fait partie de l'étage supérieur du périnée et se trouve en rapport avec les fibres antérieures du releveur de l'anus, la portion membraneuse de l'urèthre et la prostate. — Tout ce qui est en arrière de cette ligne fait partie du prolongement antérieur du creux ischio-rectal.

Étage périnéal inférieur. — On nomme ainsi l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne. — Cet espace contient les muscles bulbo-caverneux, ischio-caverneux et transverse. — Il est fermé latéralement par les insertions des deux aponévroses aux branches ischio-pubiennes, et postérieurement par l'union de ces deux aponévroses derrière le bord postérieur du transverse. — Il se prolonge, en avant, sous la gaine fibreuse du pénis. — Il est subdivisé en plusieurs loges par les cloisons allant de l'aponévrose superficielle à l'aponévrose moyenne. —Les épanchements contenus dans cet étage cheminent d'arrière en avant vers le pénis. — Lorsqu'ils sont un peu considérables, l'aponévrose superficielle cède et le liquide se répand dans les régions voisines.

Étage périnéal supérieur. —Espace limité : en haut, par l'aponévrose pelvienne; en bas, par l'a-

ANATOMIE. a' ÉDITION. i

ponévrose moyenne; latéralement, par les insertions de l'aponévrose moyenne sur les branches ischio-pubiennes, et, plus haut, par les insertions de l'aponévrose pelvienne et du releveur de l'anus sur l'aponévrose de l'obturateur interne ; en arrière, par l'aponévrose prostato-péritonéale.

U contient l'extrémité antérieure du releveur de l'anus, la prostate et une partie de la portion membraneuse de l'urèthre, quelques branches des artères vésicales et les plexus veineux prostatiques. — Il est subdivisé en trois loges distinctes par les aponévroses latérales de la prostate.

A) Aponévrose périnéale profonde ou supérieure. — On l'appelle encore aponévrose pelvienne (fascia pelvia). — Sur la ligne médiane, elle tapisse la face supérieure de la prostate, mais sans former un plan continu. — Ses trousseaux fibreux s'étendent de la symphyse pubienne au col de la vessie (hgaments pubio-vésicaux). — Entre ces trousseaux, espaces libres où s'engagent les veines qui vont de la racine de la verge aux plexus prostatiques et vésicaux. - Sur les côtés, l'aponévrose pelvienne recouvre la face supérieure du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien ; eUe s'insère à l'aponévrose de l'obturateur interne. — Entre le fascia pelvia et la face supérieure du releveur de l'anus se trouve un espace comblé par une couche cellulo-adipeuse plus ou moins abondante; on donne à cet espace le nom d'ESPACE pelvi-rectal supérieur, par opposition au creux ischio-rectal que l'on appelle encore espace pelvi-rectal inférieur.

RÉGION PÉKINÉÀLE CHEZ l'hOMMIÎ.

B) Aponévrose prostato-périïoniîale. • — Lame oblique de bas en hauL et d'avant en arrière. — Sa FACE ANTÉRO-suPÉRiEORE Bst toumée vers la vessie el adhère à la prostate. — Sa face posïéro-inférieure est en rapport avec le rectum. — • Son bord inférieur,

c iiL e h 11 (L b FiG. 32. — Coups du PÉniNÉii suivant un plan transversal dirigé

VERTICAL BMIiNT (sCHÉMA).

a, branche ischio-pubienne ; — b, prostate ; — c, peau et couches soiis culanées ; — d, aponévrose superficielle ; — e, feuillet superficiel de l'aponévrose moyenne ; — /, feuillet profond de l'aponévrose moyenne ; —g, aponévrose inférieure du relevcur de l'anus ; — h, portion du fasciu pelvia qui forme l'aponévrose supérieure du reléveur de 1 anus ; — k, portion du fascia pelvia qui recouvre la prostate (liçaments pubio-prostatiques) ; — /, aponévrose latérale de la prostate ; — m, plan musculaire superficiel formé par le bulbo-caverneux, 1 ischio-caverneux et le transverse ; — n, plan musculaire lorme par le muscle de Guthrie ; — o, artère honteuse interne; — p, muscle releveur de l'anus.

large comme la prostate, est fixé à l'aponévrose moyenne. — Son bord supérieur, plus large, adhère au cul-de-sac recto-vésical du péritoine. — Ses noRDs LATÉRAUX, mal défmis, se perdent dans le tissu conjonctif pelvien. — Elle se compose de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses.

C) Aponévroses latérales de la prostate ou pubio- VÉS1CALES. — Lames verticales qui séparent le rele-

veur de l'anus de la prostate. — Bord supérikur, fixé au fascia pelvia depuis le pubisjusqu'au rectum, immédiatement en dehors de la prostate. — Bord INFÉRIEUR, uni à l'aponévrose moyenne dans toute son étendue antéro-postérieure, au point où vient s'insérer l'aponévrose inférieure du releveur de l'anus. — Bord antérieur, fixé sur les côtés de la symphyse pubienne. — Bord postérieur, allant se perdre sur les parties latérales du rectum. — Face EXTERNE, un peu concave ; elle donne insertion aux fibres antérieures du releveur de l'anus. — Face INTERNE, convexe, en rapport avec la prostate.

Muscle de Wilson. — On a décrit sous ce nom soit les fibres antérieures du releveur de l'anus, soit du tissu conjonctif rougi par le sang de la préparation.— Au-dessus du transverse profond et de l'aponévrose moyenne, on ne rencontre plus aucun muscle dans le périnée. Le muscle de Wilson n'existe pas.

Prostate. — Contenue dans sa loge aponévrotique. — Sera décrite avec l'urèthre.

Loge prostatique. — Elle comprend six parois :

Paroi antérieure, formée par la symphyse pubienne.

— POSTÉRIEURE, formée par l'aponévrose prostato-péritonéale.

— SUPÉRIEURE, formée par les ligaments pubiovésicaux.

— INFÉRIEURE, formée par l'aponévrose périuéale moyenne.

— latérales, formées par les aponévroses latérales de la prostate.

HÉGION PÉHINIÎALE CUEZ LHOMME. 293

Les abcès développés dans cette loge sont bridés dans tous les sens. — Us s'ouvrent souvent dans l'uréthre ; rarement dans le tissu sous-péritonéal, à travers les ouvertures du fascia pclvia. — Le plus ordinairement, l'aponévrose prostato-péritonéale cède; le pus suit la face supérieure de l'aponévrose moyenne et se montre bur les côtés de l'anus ; quelquefois, il passe dans le rectum.

Récapitulation et description simpliGée du périnée. — La description de la région périnéale de l'homme peut être ramenée à une formule beaucoup plus simple et cependant tout aussi exacte que la précédente. Si l'on examine une coupe antéropostérieure du bassin suivant un plan vertical médian, on voit que la cavité pelvienne est occupée par deux appareils distincts : en avant, l'appareil génitourinaire ; en arrière, l'appareil défécateur. Le premier comprend la vessie, la prostate, l'uréthre, les corps caverneux et les muscles annexés à ces organes ; le second se compose du rectum et de l'anus. L'appareil génito-urinaire est enveloppé d'une gaine aponévrotique, sorte de manchon fibreux qui rentoure de toute part et l'isole complètement de l'appareil défécateur. Ce manchon se moule sur les organes qu'il recouvre, mais on peut, sans inconvénient, le considérer comme cylindrique ; il présente donc à étudier : une extrémité postérieure ou vésicale, une extrémité antérieure ou pénienne et une portion intermédiaire, qu'on peut elle-même subdiviser, pour la facilité de l'étude, en quatre faces : une antérieure, deux latérales et une postérieure.

Extrémité vésicale. — Elle s'insère à la partie inférieure de la vessie, mais à des hauleurs diffé-

FiG. 33. — Coupe vBRTicAtK ANTÉno-rosTÉniEunE du périnée sur i.a

LIGNE MÉDIANE (scuÉMA).

a, symphyse pubienne ; — 6, vessie ; — c, rertum ; — rf, anus ; — e, prostate ;" — /, cul-de-'ac vésical antérieui- du péritoine ; — g, culde-sac vésiro-rectal du péritoine ; — i, ligaments pubio-vésicaux ; — /c, aponévrose prostato-péritonéale ; — /, feuillet supérieur de l'aponévrose movenne ; — m, couche formée par le muscle de Gi lhne et la glande "de Cowper ; — n, feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne ; — o. muscle Iransverse ; — p, muscle bulbo-cavHrncux ;

— o, bulbe de l'urèthre ; — r, .iponévrose périnéale superficielle ;

— & s, }>aine fibreuse de la verge ; — t, ligament suspenseur de la verge — u, muscle sphincter externe de l'anus.

rentes suivant le point que l'on examine. En avant, cette insertion se fait presque immédiatement audessus de la base delà prostate. En arrière, la gaine

RÉGION PÉUINÉALE CHEZ l'uOMME. 295

fibreuse se prolonge sous le bas-fond de la vessie el remonte jusqu'au cul-de-sac vésico-rectal du péritoine. Entre ces deux points extrêmes, la ligne d'insertion occupe toutes les positions intermédiaires.

ExTRÉiin-É pÉNiENNE. — Elle se fixe au pourtour de la base du gland et à l'extrémité antérieure des corps caverneux de la verge.

Face antérieure. — Elle s'étend depuis la vessie jusqu'au gland, mais elle est interrompue au moment où le canal de l'urèthre passe sous l'arcade pubienne, c'est-à-dire qu'en ce point le tissu fibreux du manchon génilo-urinaire est remplacé par le bord inférieur de la symphyse pubienne. Cette paroi antérieure est donc subdivisée, par l'arcade du pubis, en deux portions : une portion rélro-pubienne et une portion pré-pubienne. La portion rétro-pubienne, étendue du col de la vessie au pubis, est considérée comme une dépendance du fascia pelvia et décrite sous le nom de ligaments pubio-vésicaox. La portion pré-pubienne n'est autre chose que I'en- VELOPPE fibreuse DU PÉNIS ; elle reçoit les insertions inférieures du ligament suspenseur de la verge.

Faces latérales. — De même que la face antérieure, elles sont constituées par du tissu osseux dans le point qui correspond à la branche ischiopubienne. Depuis cette branche jusqu'à la vessie, on les a nommées aponévroses latérales de la prostate. Hors du bassin et jusqu'à leur extrémité antérieure, elles forment les parties latérales de la gaine fibreuse du pénis.

Face postérieure. — Enlièremenl fibreuse depuis le cul-de-sac vésico-reclal jusqu'au gland. — Formée dans toute son étendue par une seule aponévrose à laquelle on a, très improprement, donné des noms différents suivant les points où on la considère. On retrouve, en effet, sur cette face : l'aponévrose PROSTATO-PÉRiTONÉALE, le bord postérisur de l'aponévrose périnéale moyenne, l'aponévrose péui-

NÉALE superficielle et la GAINE FIBREUSE DE LA

verge.

Cloison ischio -pubienne ou aponévrose moyenne. — Le manchon fibreux génito-urinaire est lui-même subdivisé en deux loges par une cloison tendue entre les deux branches ischio-pubiennes, sorte de diaphragme percé d'un trou pour le passage de i'urèthre. La loge postérieure ou intra-pelvienne renferme la prostate et le sphincter uréthral. La loge antérieure ou extra-pelvienne contient la portion spongieuse de l'urélhre, les corps caverneux, les muscles bulbo-caverneux,ischio-caverneux et transverse, c'est-à-dire l'appareil érecteur. Quant à la cloison, qui n'est autre chose que l'aponévrose moyenne, elle est constituée par deux lames fibreuses contenant dans leur écartement les glandes de Cowper et leur enveloppe musculeuse ou muscle de Guthrie.

Artères. — Honteuse intrrne. — Elle se dirige d'arrière en avant et longe la face interne de la tubérosité de l'ischion. — Elle est contenue dans un dédoublement de l'aponévrose de l'obturateur interne. — Elle décrit une légère courbe à concavité

HliGlON PÉIUNÉALE CUEZ LUOMME. 297 supérieure, dont la partie moyenne est à 0™,035 audessus du bord inférieur de la tubérosité sciatique.

— Elle s'engage ensuite entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne et suit la face interne de la brancbe ischio-pubienne, jusqu'au-dessous de la symphyse où elle se termine par l'artère dorsale do la verge. — Fixée à 0°i,035 en dehors de l'anus, elle ne saurait être attirée vers la ligne médiane. — Elle est très rarement blessée dans les opérations de taille.

— Sa ligature est à peu prés impossible. — Le tamponnement ne réussit pas toujours à arrêter ses hémorrliagies.

Ses branches collatérales sont : les hémorrhoïdales inférieures, la périnéale superficielle, la transverse et la caverneuse :

1° HÉMORRHOïDALEs INFÉRIEURES. — Elles naissent dans le fond du creux ischio-rectal, par un ou deux troncs, à 0-^,02 ou 0'",03 en arrière du muscle transverse. —Elles fournissent au releveur de l'anus, au sphincter, au rectum, au tissu adipeux du creux ischio-rectal, au grand fessier et aux téguments. — Ces artères sont situées trop en arrière pour pouvoir être atteintes dans une opération de taille. — Elles peuvent être ouvertes pendant Vincisim d'une fistule.

— Hémorrhagie abondante qui s'ensuit. — Difficulté de lier le vaisseau lésé. — On préviendra cet accident en se tenant toujours à distance de la tubérosité sciatique ou en employant l'écrasement linéaire.

2o Périnéale superficielle. — Elle est logée dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle.

— Son origine à 0-,0i en arriére du bord postérieur

du transverse. — Sa direction postéro-antérieure, dans le triangle ischio-bulbaire. — Elle se termine par l'artère de la cloison du dartos. — Elle est souvent blessée. — Son petit calibre. — Sa ligature généralement facile.

3° Transverse du périnée ou bulbeuse. — Elle naît dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, à un niveau variable. — Elle donne deux rameaux transversaux (quelquefois trois) pour le' bulbe de l'urèthre et un antéro-postérieur pour le sphincter externe. — Ce dernier rameau est toujours compris dans Vincision de la taille laiéralisée ; il ne donne qu'une hémorrhagie insignifiante. — Pendant cette opération, les deux rameaux bulbaires doivent rester en avant de l'incision. On aura soin de ne pas trop se rapprocher de lu symphyse pubienne, car leur section peut être suivie d'hémorrhagies fort graves.

4" Caverneuse. — Elle appartient à la région pénienne.

"Veines. — Rameaux collatéraux des artères.

Sinus veineux compris dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne. — lis se prolongent jusqu'à la prostate et au bas-fond de la vessie. - Peu développés chez l'enfant, ils sont, au contraire, très nombreux et très volumineux chez le vieillard. — Phlébite consécutive aux opérations de taille chezles vieillards.

Lymphatiques. — Superficiels. — Ils se rendent aux ganglions inguinaux.

Profonds. —Ils aboutissent aux ganglions pelviens . — 11 existe une chaîne de ganglions lymphatiques

VESSIE ET CANAL DE l'uRÈTHKE. 29 9

entre le bas-fond de la vessie et la face antérieure du rectum.

Nerfs. — Petit sciatkjue. — Sensitif. — Il donne les branches fessières cutanées, en arrière du creux ischio-rectal. — Sa branche périnéale naît à la hauteur du pli de la fesse. — D'abord sousapoiiévrotique, puis sous-cutanée, elle contourne la tubérosité sciatique et parcourt le périnée d'arrière en avant. — Elle fournit à la cuisse, au périnée et au scrotum.

Honteux interne. — Il accompagne l'artère. — 11 donne, en arrière du creux ischio-rectal, les branches ano-cutanées qui vont au sphincter externe et à la peau du pourtour de l'anus. — Derrière le muscle transverse, il fournit le nerf périnéal SUPERFICIEL qui suit Tartère superficielle et se distribue aux muscles bulbo-caverneux, ischio-caverneux et transverse, ainsi qu'au tégument et aux bourses.