BRAS
Seconde section du membre supérieur. — Compris entre l'épaule et le coude. — 11 ne forme qu'une seule région : la région brachiale.
RÉGION BRACHIALE.
Limites. — En haut, une ligne circulaire passant au-dessous des tendons du grand pectoral et du grand dorsal. — En bas, une ligne circulaire passant à 0'°,02 au-dessus de l'épitrochlée.
RÉGION BRACUIALE.
Formes. — Arrondi chez la femme et chez l'enfant. — Aplati transversalement chez l'homme, à cause des saillies musculaires placées en avant et en arrière de l'humérus. — Il est plus long que l'avant-hras d'un cinquième environ.
Face antérieure. — On y observe, dans la Ëexion, la saillie du biceps.
Face interne. — Occupée par la gouttière bicipitale interne qui se dévie en avant, dans sa partie inférieure. — On y sent les battements de l'artère humérale. — On y pratique les incisions destinées à découvrir celte artère.
Face exteiine. — La gouttière bicipitale externe qui l'occupe est moins profonde que la gouttière bicipitale interne. — A sa partie supérieure, cette gouttière se bifurque pour se continuer avec les deux gouttières deltoïdiennes, antérieure et postérieure. — L'ensemble de ces trois dépressions représente un Y. — En bas de cette face se voit la saillie du long supinateur.
Face postérieure. — Moins bombée que la face antérieure. — Elle s'aplatit à sa partie inférieure.
Peau. — Souple, fme et glabre sur la face interne. — Les pressions prolongées, comme celle du coussin de Desault, par exemple, y déterminent souvent des excoriations. — Plus épaisse, plus rufiueuse et moins sensible en arrière et en dehors. — Un peut la déplacer facilement et y tailler des lambeaux autoplastiques. — Ces lambeaux ont une grande tendance à se recroqueviller et ne se réunissent pas toujours
MEMBRE SUPÉRIEUR
malgré la suture. — Rhinoplastie par la méthode italienne.
Pannicule adipeux. — D'épaisseur variable.
Fascia supERFicrALis. — Il forme deux feuillets comprenant dans leur intervalle les vaisseaux et les nerfs superficiels. — Il se prolonge dans les régions de l'épaule et du coude. — Extension facile des inflammations diffuses dans ces différentes régions.
Aponévrose brachiale. — Mince en avant. — Plus épaisse sur les côtés et surtout en arrière, excepté en bas où elle s'amincit sur le tendon du triceps. — Insuffisante pour brider les épanchements sous-aponévroliques ; elle présente, d'ailleurs, deux ouvertures par lesquelles ces collections peuvent devenir sous-cutanées : 1° en haut et en dehors, pour le passage des rameaux cutanés du nerf radial; 2° sur la face interne du bras, pour le passage de la veine basilique et du nerf brachial cutané interne.
Elle forme, autour du bras, une gaîne cylindrique qui se continue, en bas, avec l'aponévrose du coude. — En haut, elle fait suite aux aponévroses de l'aisselle, du grand dorsal, du deltoïde et du grand pectoral. — Le deltoïde est entouré d'une gaîne propre ; son extrémité inférieure s'enfonce comme un coin entre le biceps et le triceps. — A ce niveau, l'aponévrose d'enveloppe adhère, d'une part, à la peau et, d'autre part, au périoste de l'humérus. — Ces adhérences déterminent la formation d'une petite fossette où l'on applique quelquefois des cautères dont la présence ne gêne en rien les mouvements du bras,
ItÉGION BIUCHIALE. 385
parce quil n'existe pas de fibres musculaires à ce niveau.
De La face profonde de l'aponévrose brachiale se détachent les deux aponévroses intermusculaires
FiG. 46. — Coupe transvebsale du bras a la pahtik moyenne (demi-schéma).
a, humérus; — b,h, peau ; — c, c, aponévrose brachiale; — d, aponé-vrose inter-musruUiire interne ; — e, aponévrose inter-musculaire externe; — f, muscle biceps ; —jt, muscle brachial antérieur; — h, A, muscle triceps; — i, artère humérale ; —j, artère humérale profonde; — k, veine basilique; — /, veine céphalique; — m, nerf musculo-cutané ; — n, nerf médian ; — o, nert cubital; — p, nerf radial ; — g, nerf brachial cutané interne.
qui vont se fixer sur les deux hords latéraux de l'humérus. Leur point d'insertion sur l'aponévrose brachiale est indiqué, de chaque côté, par un tractus blanchâtre. — Ces aponévroses forment, avec l'humérus, une cloison verticale qui subdivise la région brachiale en deux loges : une antérieure et une
3 86 MEMBRE SUPÉRIEUR
postérieure. - Elles sont épaisses et franchement aponévroLiqaes en bas, minces et celluleuses en haut. — Leur largeur diminue en même temps que leur épaisseur, de sorte qu'elles sont plutôt triangulaires que quadrangulaires. — L'aponévrose ix- TBRMuscuLAiRE INTERNE s'iusère à la lèvre interne de la coulisse bicipitale et à tout le bord interne de l'humérus, depuis le tendon du grand rond jusqu'à l'épitrochlée. Elle passe en arrière du muscle coracobrachial. — L'aponévrose intermusculaire externe se fixe à la lèvre externe de la coulisse bicipitale, à l'empreinte deltoïdienne et au bord externe de l'humérus jusqu'à l'épicondyle.
Les deux loges brachiales communiquent entre elles par des ouvertures percées dans les aponévroses intermusculaires, savoir : 1° ouverture de l'aponévrose intermusculaire externe, pour le passage du nerf radial et de l'artèrehumérale profonde ; 2° ouverture de l'aponévrose intermusculaire interne, pour le passage du nerf cubital.
Les muscles contenus dans les deux loges brachiales sont les suivants :
Loge antérieure. — Biceps. — Muscle satellite de l'artère humérale. — Il recouvre le coraco-brachial et le brachial antérieur ; il est débordé en dehors par ce dernier muscle. — Il traverse le bras sans prendre d'insertions à l'humérus. — // se rétracte beaucoup après avoir été coupé, dans une amputation. On le sectionnera seul, dans un premier temps, puis on coupera les muscles profonds au niveau de sa rétraction.
RÉGION BRACHIALE.
La face profonde du biceps est séparée des muscles sous-jacenls par une lame cellulo-fibreuse qui passe derrière la gaîne des vaisseaux.
CoRACO-BRACHiAL. — Étendu de l'apophyse coracoïde à la face interne de l'humérus où il se fixe à la hauteur de l'empreinte deltoïdienne. — Il est traversé par le nerf musculo-cutané.
Brachial antérieur. — Il occupe les deux tiers inférieurs de la loge antérieure. — Son extrémité supérieure, bifurquée, embrasse le V deltoïdien. — Son tendon inférieur, très fort, se dirige vers l'apophyse coronoïde du cubitus. — Profondément, il s'insère sur l'humérus et sur les deux aponévroses intermusculaires. — Recouvert par le biceps dans ses trois quarts internes, il est sous-aponévrotique dans son quart externe.
En haut et en dehors, pointe du deltoïde, contenue dans sa gaîne propre.
En bas et en dehors, extrémité supérieure du long
SUPINATEUR ET DU PREMIER RADIAL.
Loge postérieure. — Triceps brachial. — Ses trois portions réunies, à leur partie inférieure, par le tendon commun.
La LONGUE portion, confondue en partie avec le vaste externe, s'en sépare en haut. — Elle passe en arrière du grand dorsal et du grand rond, en avant du petit rond, et se fixe au bord axillaire de l'omoplate, immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde et sur la partie la plus inférieure de la capsule orbiculaire. — Elle est aussi rétractile que le biceps,
MEMBRE SUPÉRIEUR
parce que, comme celui-ci, elle ne prend aucune insertion à t humérus.
Le VASTE EXTERNE s'ilisère a la face postérieure de l'humérus dans toute la portion située au-dessus de la gouttière radiale, à la face externe du même os et à l'aponévrose intermusculaire externe qui le sépare du brachial antérieur.
Le VASTE INTERNE s'insère à l'aponévrose inlermusculaire interne, à la face interne et à la face postérieure de l'humérus, depuis la fossette olécrânienne jusqu'à la lèvre inférieure de la gouttière radiale.
Squelette. — Humérus. — Il représente l'axe du cylindre constitué par l'aponévrose brachiale. — Son corps a la forme d'un prisme triangulaire à arêtes mousses. — Il est tordu sur lui-même, de telle façon que sa face interne se dévie, en bas, et devient antérieure. — Son tissu est compacte. — Q s'élargit à ses deux extrémités et prend une structure spongieuse.
FfîACTURES DE L'HUMÉRUS. — Leur fréquence. — Bans les fractures simples, le périoste résiste souvent et maintient les fragments en contact. — ■ Lorsque le périoste est déchiré, le déplacement se produit surtout d'après la direction du choc. — Les muscles interviennent pour opérer le chevauchement suivant la longueur ; mais, très-souvent, lesnombreuses attaches musculaires à l'os et aux aponévroses intermusculuires empêchent les fragments de s' ahaw tonner.
Artères. — Humérale. — Elle est la continuation directe de l'axillaire. — Sensiblement rectiligne.
RÉGION BRACHIALE.
— Elle suit la face inlerne du bras, puis se dévie en avant, pour gagner le milieu du pli du coude. — Sa direction est indicfuée par une ligne qui joint le tiers antérieur de l'aisselle au milieu de l'espace compris entre l'épicondyle et l'épilrochlée. — On sent ses battements tout le long de la face interne du bras. — Elle longe d'abord le bord interne du coraco-brachial, puis elle suit le bord interne du biceps qui la recouvre chez les sujets vigoureux. — En arrière, elle repose sur l'aponévrose intermusculaire interne, et, plus bas, sur le brachial antérieur.
— En dehors, elle n'est séparée de l'humérus que par un plan peu épais de fibres musculaires. — Il est très facile de la comprimer dans toute sa hauteur.
Sur les limites de la région axillaire, l'artère humérale est entourée par les cinq branches terminales du plexus brachial. — Les nerfs radial et cubital l'abandonnent bientôt pour passer dans la loge brachiale postérieure. — Le musculo-culané s'en éloigne en dehors, pour traverser le coracobrachial. — Le brachial cutané interne se porte en dedans et s'accole à la veine basilique. — Le nerf médian reste le seul nerf satellite de l'artère. Il est situé en avant de ce vaisseau (très exceptionnellement en arrière). — Le nerf, d'abord placé en dehors de l'artère, la croise vers le milieu ou le tiers inférieur du bras et se place à son côté interne. — Il s'en éloigne d'autant plus qu'on se rapproche du coude. — La présence de ce nerf rend la compression très difficile à supporter. — L'artère humérale, ses
MEMBRE SUPÉKIEUR.
deux veines satellites et le nerf médian sont contenus dans une gaine commune.
Blessures de l'artère huniérale. — Anévrysmes diffus ou artérioso-veineux qui en sont la conséquence. — Possibilité d'arrêter Ihémorrhagie par la compression, lorsque l'ouverture faite au vaisseau est étroite ; dans le cas contraire, lier dans la plaie.
LIGATURE DE VHUMÉRALE. — On peut la pratiquer sur tout le trajet de l'artère. — Incision suivant la ligne qui marque le trajet du vaisseau. — Après la section de la peau et de l'aponévrose, on reconnaîtra le bord interne du biceps ou celui du coraco-brachial si l'on opère en haut de la région. — Le nerf médian sert de second point de ralliement. — Charger l'artère en tenant compte de la présence de ce nerf. — Avant de terminer l'opération, s'assurer qu'il n'y a qu'une seule artère humérale. — S'il existe une bifurcation prématurée, on dnit lier les deux troncs. — Après la ligature de l'humérale, on a plutôt à craindre le rétablissement trop prompt de la circulation que la gangrène du membre. — En pratiquant cette ligature, il importe de toujours se tenir en avant de l'aponévrose intermusculaire interne. Si l'on passait derrière celte aponévrose, on pénétrerait dans la gaine du triceps et l'on risquerait de s'égarer en prenant le nerf cubital pour le nerf médian.
Les branches collatérales de l'humérale sont :
1° Des artères musculaibes très nombreuses, sans nom spécial ; quelquefois tellement rapprochées qu'il faut les her en même temps que l'artère principale, pour avoir un caillot d'une longueur suffisante ;
RÉGION BRACHIALE. 39 t
2° L'artère nourricière de l'iiuniériis ; 3° La COLLATÉRALE INTERNE qui naît très près du coude ;
4° L'humérale profonde ou collatérale externe qui naît au niveau du muscle grand rond, sur la limite inférieure de l'aisselle. — Elle se porte en arrière et passe dans la loge brachiale postérieure, accolée à ses deux veines satellites et au nerf radial. — Elle est comprise entre le vaste interne et la face profonde du vaste externe. — Arrivée sur la face externe du bras, elle traverse l'aponévrose nitermusculaire externe à une hauteur variable, et passe dans la loge brachiale antérieure où elle s'anastomose avec les récurrentes radiales. — Ses rameaux vont au triceps, aux téguments et aux articulations du coude. — Lorsqu'on doit jeter un fil sur l'hntnérale, ne pas trop se rapprocher de l'origine de l'humérale profonde.
Les lésions de l'artère humérale profonde peuvent donner lieu à des hémorrhagies nécessitant la ligature dans la plaie. — Lorsque la blessure intéresse seulement les autres collatérales, la compression suffit généralement pour arrêter l'écoulement sanguin.
Veines. — Superficielles. — Comprises entre les deux feuillets du fascia superficialis et formant un réseau dont les branches aboutissent aux deux troncs principaux : la céphalique et la basihque.
CÉPHALiQUE. — Elle suit la gouttière bicipitale externe. — Verticale et sous-cutanée. — Elle gagne l'interstice compris entre le deltoïde et le grand pectoral, et devient sous-aponévroli jue h partir de
MEMBRE SUPlîlRIEUR.
ce point. — Elle abouLil dans la veine axillaire, entre le bord supérieur du petit pectoral et la clavicule.
Basilique. — Elle suit la gouttière bicipilale interne. — D'abord verticale et sous-cutanée. — Vers le tiers moyen du bras, elle se loge, avec le nerf brachial cutané interne, dans un canal que lui forme l'aponévrose brachiale. — Puis, elle perfore la paroi profonde de ce canal et se jette dans la veine axillaire ou dans l'une des deux veines huméraies.
Profondes. — Deux veines collatérales pour chaque artère.
Lymphatiques. — Superficiels. — Situés presque tous sur la face interne du bras, le long de la veine basilique. — On eu trouve quelques-uns sur la saillie du biceps et sur la face postérieure du bras. — Un ou deux troncs accompagnent la veine céphalique. — Il n'existe pas de ganglions lymphatiques superficiels.
Profonds. — Ils suivent le trajet des vaisseaux sanguins. — On trouve deux ou trois ganglions le long de l'artère humérale (ces ganglions manquent sur quelques sujets).
Nerfs. — Circonflexe. — Représenté, au bras, par des rameaux cutanés qui descendent sur la face postérieure de la région.
Médian. — Ses rapports ont été indiqués plus haut. — La seule branche qu'il donne au bras est son rameau anastomotique avec le musculo-cutané.
RÉGION BRACUIALE.
Brachial cutané interne. — Son anastomose avec les rameaux perforants des 2^ et 3" nerfs intercostaux. — Plus bas, il traverse l'aponévrose brachiale, clans le même canal que la veine basilique. — Il fournit à la peau de la partie interne et antérieure du bras. — ■ Sa branche épitrochléenne gagne la face postérieure du coude.
Accessoire du cutané interne. — Il se distribue à la peau de la partie interne et supérieure du bras.
Musculo-cutané ou nerf perforant de Cassé- Rius. — Il se porte en bas et en dehors, traverse le coraco-brachial, puis chemine obliquement entre le biceps et le brachial antérieur. — Parvenu au bord externe du bras, il devient sous-cutané. — Il anime le coraco brachial, le biceps et le brachial antérieur.
— Conséquences de sa section sur les mouvements de flexion de l'avant-bras.
Radial. — II accompagne l'artère humérale profonde dans la gouttière radiale de l'humérus et pénètre dans la loge brachiale antérieure entre le long supinateur et le brachial antérieur. — Ses lilets cutanés proviennent, le plus souvent, d'un seul tronc qui perfore l'aponévrose en dehors de la veine céphalique. — Ses rameaux musculaires animent les trois portions du triceps. — Consé /iiences de sa section sur les mouvements d'extension de l\ivant-brus.
— Sa paralysie à la suite des contusions de la face externe du bras. — La situation du nerf radial contre le corps de l'humérus l'expose à être englobé dam le cal, à la suite des fractures de cet os.
MEMBRE SUPÉRIEUR
Cubital. — Il traverse l'aponévrose inlermusculaire interne d'avant en arrière, après un trajet de 0™,035 à 0'°^,0i. — 11 descend ensuite verticalement derrière cette aponévrose, compris dans les fibres du vaste interne. — Il ne fournit aucune branche au bras. — En se guidant sur la saillie de l'aponévrose intermuseulaire interne au-dessus de Vépitrochlée, il est facile d'aller sectionner le nerf cubital dans la gaine du triceps.
