QUARANTE-UNIÈME LEÇON

MAIM

Limites. — Supérieurement, un plan horizontal passant à la racine du pouce. — Inférieurement, elle se prolonge jusqu'à l'extrémité des doigts.

Forme. — Aplatie d'avant en arrière. — Plus large au milieu qu'aux extrémités. — Concave en avant, convexe en arrière. '

Subdivisions. — 1° La face antérieure ou région PALMAIRE. — 2° La face postérieure ou région dorsale.

— 3° Le SQUELETTE cl les articulations.

Elle tire son nom de la paume de la main.

Formes extérieures. — Au milieu, concavité de la paume. — En dehors, éminence thénar, en forme de triangle dont le sommet se continue avec le pouce.

— En dedans, éminence hypothénar, cylindrique étendue du pisiforme à la racine du petit doigt.

Plis de locomotion, au nombre de trois, représentant une espèce d'M majuscule. - Le supérieur est déterminé par le mouvement d'opposition du pouce.

— Le moyen part de l'extrémité inférieure du précédent et se dirige, transversalement, vers le milieu de 1 éminence hypothénar. Il est dû à la flexion si-

4 42 MEMBRE SUPÉRIEUR

multanée de l'index, du médius el de l'annulaire.

De sa partie moyenne se détache un pli secondaire qui monte vers le poignet. — L'inférieur naît entre l'index et le médius ; il va couper le quart inférieur de l'éminence hypolhénar. Il est dû à la flexion simultanée des trois derniers doigts. — La portion convexe de l'arcade palmaire superficielle correspond à l'espace qui sépare les deux plis supérieurs. — Possibilité de faire une ligature à ce niveau. — Éviter la section de l'artère, en ouvrant un abcès sous-aponévrotique.

La racine de chaque doigt présente une dépression longitudinale, placée en avant de l'extrémité supérieure de la première phalange. — Entre ces dépressions sont des éminences correspondant aux espaces interdigitaux et constituées par des pelotons adipeux.

Plis transversaux situés sur la face palmaire des doigts. — Le SUPÉRIEUR, unique à l'index et au petit doigt, est double au médius et à l'annulaire. - Il à 25'"'^ au-dessous de l'articulation mélacarpophalangienne. - C'est par le pli digito-palmaire que doit passer le bistouri, lorsqu'on désarticule les doigts mr la méthode ovalaire. - Les moyens, au nombre de deux, sont situés entre la 1" et la 2" phalange; le plus inférieur des deux correspond h l'interligne articulaire. - L'inférieur, unique, placé entre la 2e et la S-' phalange, est à 1 ou 2-- au-dessus de

l'article. , ,

Quoiciue le pouce n'ait que deux phalanges on y observe également trois plis palmaires. - Le pli

IlÉGION PALMAIRE.

supÉRiKUR répond à l'articulation métacarpo-phalangienne. — Le moyen est situé au devant de la première phalange et n'a aucun rapport avec les interlignes articulaires. — L'inférieur correspond à l'articulation interphalangienne.

Peau. — Glabre. — Épaisse et adhérente, dansla paume de la main. — Plus mince et plus mobile sur l'éminence thénar. — Elle ne contient pas de glandes sébacées, mais des glandes sudoripares très abondantes. — Lignes courbes saillantes formées par les rangées de papilles. — Épaississement de Vépiderme par les frottements. — Callosités. — Durillons forcés.

Point de fascia superficialis. — Adhérences très serrées du derme à l'aponévrose. — Ces adhérences sont moins intimes sur.l'éminence thénar. — Dz/Ttcîi^ié de tailler le lambeau antérieur, dans la désarticulation du poignet. — Les épanchcments ne se font jamais entre la peau et Vaponévrose; ils sont toujours sousaponé erotiques.

Pannicule adipeux. — Assez épais aux commissures interdigitales, où il forme des coussinets traversés par les brides de l'aponévrose palmaire,

Aux doigts, disposition analogue : trabécules allant de la peau aux gaines des fléchisseurs. — Adhérences très serrées au niveau des plis. — La pulpe des doigts est constituée par un coussinet adipeux traversé par les trabécules dermiques.

Aponévrose. — On peut la subdiviser en trois portions, selon qu'elle recouvre la paume de lamain, l'éminence Ihénar ou l'éminence hypothénar.

4 44 MEMBRE SUPÉRIEUR

1" Aponévrose palmaire moyenne. — Son af?pecl brillant. — Sa forme en éventail. — Son sommet se continue avec le tendon du petit palmaire. — Ses fibres LONGITUDINALES proviennent de ce tendon. Elles forment, au devant de la tête des métacarpiens, quatre languettes qui se dissocient. — Une partie se perd dans le pli digito-pal maire; l'autre se rend à la face dorsale de la première phalange. - Ses fibres TRANSVERSALES, plus profondes, ne sont visibles qu'au bas de la région. — Elles s'unissent aux fibres longitudinales et constituent, avec elles, les arcades fibreuses interdigitales, sous lesquelles s'engagent les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts. — Entre ces arcades, elles passent au devant des tendons fléchisseurs. — Par leurs extrémités, elles se fixent au côté externe du 2° métacarpien et au bord antérieur du S^.

Sa FACE SUPERFICIELLE est unic à la peau par les Iractus mentionnés ci-dessus.

Sa FACE PROFONDE adhère, en haut, au ligament annulaire antérieur, et se continue, en bas, avec les gaines des tendons fléchisseurs. — Elle fournit des cloisons qui vont à l'aponévrose interosseuse et au ligament transverse du métacarpe. — Ces cloisons n'existent que dans la moitié inférieure de la région ; elles délimitent sept canaux : quatre pour le passage des tendons fléchisseurs, et trois intermédiaires pour les lombricaux, les interosseux, les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts.

Son BORD EXTERNE s'unit à l'aponévrose de l'éminence thénar, se replie en s'amincissant et va se

RÉGION PALMAIRIS

fixer sur le bord antérieur du 3" métacarpien, en recouvrant l'adducteur du pouce. — Au-dessous de

FiG. 5o. — Coupe xnANSvEnsALE de r.A niAm Att milieu du MBTACAnPB (demi-schékia) .

a, premier métacarpien ; — b, second métacarpien ; — c, troisième métacarpien ; — d, quatrième métacarpien ; — e, cinquième métacarpien ; — f, muscle court aljducteur du pouce ; — g, muscle opposant du ponce ; — A, tendon du long flécliisseur du pouce; — i, muscle court fléchisseur du pouce ; — j, muscle adducteur du pouce ; — k, tendons du fléchisseur sublime ; — l, tendons du fléchisseur profond des doigts; — m, muscles lombricaux; — n, muscle adducteur du petit doigt; — o. muscle court fléchisseur du pelit doigt; — p, muscle opposant du petit doigt ; — g, g, muscles interosseux palmaires; — r, r, muscles interosseux dorsaux ; — s, tendons extenseurs des doigts; — t, artère radiale; — u, artère radio-palmaire; — v, artère cubitale; — x, nerf cubital; — y, nerf médian.

l'adducteur, il se fixe au bord externe du 2^ métacarpien et de la première phalange de l'index.

Son BORD INTERNE rscolt le palmaire cutané. — Il se confond avec l'aponévrose de l'éminence hypotliénar et se fixe au bord antérieur du S« métacar-

MEMBRE SUPÉRIEUR

pien et sur la partie supérieure du bord interne de la première phalange du petit doigt.

Flexion permanente des doigts occasionnée par la rétraction de V aponévrose palmaire.

2° Aponévrose de l'éminence thénar ou palmaire EXTERNE. — Plus mince que la précédente. — Elle recouvre les muscles de l'éminence thénar en leur

FiG. 56. • — Coupe LONoiTuDiNiLK d'un doigt (schéma).

a, a, peau ; — b, métacarpien ; — c, première phalange ; — rf, deuxième phalange; — e, troisième phalange; — ligament glénoïdien métacarpo-phalangien ; — g, g, ligament glénoïdien interphalangien ; — h, tendon fléchisseur; — i, tendon extenseur ; — j, gaine fibreuse des fléchisseurs.

fournissant des gaines. — En dehors, elle s'insère au bord externe du premier métacarpien. — En dedans, elle s'unit à l'aponévrose moyenne.

3° A.PONÉVROSE DE L'ÉMINENCE HYPOTHÉNAR OU PAL- MAIRE INTERNE. — Très mince. — Fixée au bord interne du 5" métacarpien et au pisiforme. — Unie, d'autre part, à l'aponévrose moyenne.

Ces aponévroses subdivisent la région palmaire en trois loges indépendantes. — La loge interne est complètement fermée. — La loge externe estfermée

sur les côtés, mais elle est ouverte en haut et en bas pour donner passage au tendon du long fléchisseur du pouce. — La loge moyenne est limitée, en arrière, par le 3" et le 4= espace interosseux. — Elle est fermée latéralement. — Elle est ouverte en haut, du côté du poignet. — Elle est également ouverte en bas, par les gaînes des fléchisseurs et les arcades interdigitales. — Lesphlegmons de la loge moyenne cheminent souvent vers lepoignet. — Désordres graves qui en résultent. — En général, le pus s'engage dans les arcades inférieures de l'aponévrose palmaire moyenne et vient faire saillie dans les espaces interdigitaux. — LHncision de l'icn de ces espaces est facile et sans danger. — Quand le pus éraille l'aponévrose palmaire, il se forme des abcès en bissac.

Aux doigts, la couche aponévrotique est remplacée par la gaine des tendons fléchisseurs.

Gaine des fléchisseurs. — Elle limite, en avant, un canal ostéo-fibreux complété, en arrière, par le squelette du doigt. — Elle commence au devant des têtes des métacarpiens, où elle adhère aux fibres transversales profondes de l'aponévrose palmaire. — Elle finit à l'extrémité supérieure de la 3"^ phalange. — Ses fibres sont transversales. — Sa consistance presque cartilagineuse la maintient béante après une amputation et favorise la migration du pus. — Au devant des interlignes articulaires, les fibres transversales sont remplacées par des fibres en X, moins résistantes. — Tourniole ou panaris sous-épidermique. — Panaris sous -dermique. Quand il existe dans la pulpe du doigt, il détermine souvent la nécrose

^48 MEMBRE SUPÉUIEUR.

ds l'extrémité de la 3« phalange, mais la gaine des tendons fléchisseurs reste fermée. — Quand il siège au devant des autres phalmges, le pus peut passer à la face dorsale du doigt; il s engage parfois dans la gaine des fléchisseurs et peut occasionner de graves accidents.

Muscles. — Ils forment trois groupes distincts correspondant aux trois loges de la région.

A) Groupe externe. — Il comprend quatre muscles et un tendon, disposés dans l'ordre suivant :

i° Court abducteur du pouce. — Composé de deux faisceaux. — Il s'insère au ligament annulaire antérieur, à l'aponévrose palmaire, au scaphoïde et à une expansion du long abducteur. — Il est logé dans une gouttière formée par le court flécMsseur et l'opposant. — Il se rend à l'os sésamoïde externe.

— Ce muscle n'est abducteur que par ses fibres les plus externes.

■2° Court fléchisseur du pouce. — Composé de deux faisceaux. — Le faisceau superficiel provient du trapèze, du ligament annulaire et de l'apophyse de l'os crochu ; il se rend à l'os sésamoïde externe.

— Le faisceau profond va de la tète du grand os au sésamoïde interne.

3° Tendon du long fléchisseur du pouce. — Il est logé dans la gouttière formée par les deux faisceaux du court fléchisseur.

i4° Opposant. — Il recouvre le faisceau externe du court fléchisseur. — Il s'insère, d'une part, au trapèze, à l'os crochu et au pisiforme, et d'autre part, au bord externe du premier métacarpien.

5» Adducteur du pouce. — Recouvert par l'aponévrose interosseuse. — Il part du grand os et du bord antérieur du troisième métacarpien, pour aboutir à l'os sésamoïde interne. — Ce muscle est, en réalité, le premier inLerosseux palmaire.

B) Groupe interne. — Composé de trois muscles : l'adducteur, le court fléchisseur et l'opposant du petit doigt.

1° Adducteur du petit doigt.

— Inséré au pisiforme et au côté interne de la première phalange.

2° Court fléchisseur. — Étendu du ligament annulaire et de l'apophyse unciforme au côté interne de la première phalange.

3° Opposant. — Du ligament annulaire et de l'apophyse unciforme au bord interne du 5» métacarpien.

C) Groupe moyen. — Il contient les fléchisseurs communs et les lombricaux.

1" Fléchisseur sublime. — Ses quatre tendons.

— Ils se bifurquent au devant de la première pha-lange et se fixent à l'extrémité supérieure de la 2«.

2» Fléchisseur profond. — Ses tendons traversent ceux du fléchisseur subhme et vont à l'extrémité supérieure de la 3« phalange.

3» LoMDRiCAUx. — Au nombre de quatre. —

FiG. 57. — Coupe TUAiss-

VKHSALE d'dN doigt

(schéma).

a, a, poau; — h, phalange ; — c, gaîne 6breuse des fléctiissours ; — -rf, tendon fléchisseur;

— e, tendon extenseur ;

— f, artère collatérale ;

— g, nerf collatéral.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Annexés au fléchisseur profond. — Les deux premiers viennent du bord radial des tendons de l'index et du médius. — Le 3« part des tendons du médius et de l'annulaire; le 4" des tendons de l'annulaire et du petit doigt. — Chacun d'eux contourne le côté externe du doigt correspondant et se confond avec les tendons des interosseux.

Gaines synoviales palmaires. — Elles enveloppent les tendons fléchisseurs et favorisent leur glissement. — Sauf quelques variétés individuelles, elles présentent, le plus ordinairement, la disposition suivante :

Gaine du long fléchisseur du pouce. — Elle remonte à 0",03 ou à 0",04 au-dessus du ligament annulaire et descend jusqu'à l'extrémité du pouce.

Gaîne commune au fléchisseur sublime et au fléchisseur PROFOND. — Elle remonte à 0^,0^ au-dessus du ligament annulaire, où elle est séparée de la précédente par le nerf médian. — Elle s'élargit à la paume de la main et forme trois prolongements : les deux premiers, longs de 0™,01, suivent les tendons de l'index et du médius ; le 3«, commun aux tendons de l'annulaire et du petit doigt, se prolonge de 15™™ du côté de l'annulaire et descend jusqu'à l'extrémité du petit doigt. — Cette gaîne communique quelquefois avec celle du long fléchisseur du pouce, au niveau du poignet.

Gaines digitales des trois doigts du milieu. — Elles occupent la coulisse digitale des tendons fléchisseurs et se terminent en cul-de-sac, à 0™,01 au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Danger de l'ouverture de ces gaines, après V amputation du pouce ou du petit doigt. — Tumeurs séreuses dont elles peuvent être le siège. -- Ces tumeurs con-

FiG. 58. — Synoviales tendineuses palmaihes (schéma).

a, synoviale du long fléchisseur du pouce ; — 6, synoviale commune aux fléchisseurs superficiel et profond ; — c, synoviale digitale de l'index; — rf, synoviale digitale du médius: — 'e, synoviale digitale de l'annulaire.

tiennent souvent des corps hordèiformes. — Sensation particulière à laquelle donne lieu leur compression; bruit de chaînon. — Des lipomes sous-aponévrotiques ont pu être confondus avec des hydropisies de ces bourses séreuses.

MEMBRE SUPIilRlBUR.

Elles présenlenL, sur leur face interne, des replis qui unissent les deux tendons entre eux et les fixent à la face antérieure des phalanges.

Aponévrose interosseuse. — Très mince. — Elle fait suite au bordinférieur du ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne. — Elle s'insère, en bas, sur le ligament ti ansverse du métacarpe et se continue avec lui. — Latéralement, elle se confond avec la portion réfléchie des aponévroses palmaires.

Muscles interosseux palmaires. — Aunombre de trois ; destinés à l'index, à l'annulaire et au petit doigt. — Ils s'insèrent, en haut, sur le métacarpien correspondant au doigt qu'ils meuvent. — En bas, Ùs se confondent avec les lombricaux et les tendons extenseurs, se fixent sur les parties latérales de la base de la première phalange et envoient une expansion qui accompagne le tendon extenseur jusqu'à la 2^ phalange. — Ils sont adducteurs par rapport à l'axe de la main, extenseurs de la 2" phalange sur la première, et fléchisseurs de celle-ci sur le métacarpe.

Artères. — Arcade palmaire superficielle. — Formée par la réunion de la cubitale et de la radiopalmaire, quelquefois par la cubitale seule, rarement par la radio-palmaire seule, très exceptionnellement par l'interosseuse antérieure. — Sa partie la plus saillante correspond à Tespace compris entre les deux plis supérieurs de la paume de la main. — Sa situation superfidelle l'expose à des blessures fréquentes. — La ligature dans la plaie n'est pas toujours

facile à exécuter. — La compression directe ou indirecte réussit le plus souvent à arrêter l'hémorrhagie.

Les COLLATÉRALES DES DOIGTS naissent sur la convexité de l'arcade palmaire superficielle. — Après

FiG. o9. — Muscles interosseux palmaihes (schéma).

a, premier interosseux ; — 6, deuxième interosseux; — c, troisième interosseux.

avoir traversé les arcades fibreuses de l'aponévrose palmaire, elles se bifurquent. — Leur trajet. — Leur petit calibre. — La compression suffit pour arrêter leurs hémorrhagies. — Richesse de la circulation capillaire : des portions de doigt complètement détachées peuvent être remises en place avec succès.

Cubitale. — Sa branche profonde descend entre l'adducteur et le court fléchisseur du petit doigt,

MEMBRE SUPÉRIEUR

passe en dehors de l'opposant et s'anastomose avec la radiale pour former l'arcade palmaire profonde.

Radiale. — Elle traverse, d'arrière en avant, la partie supérieure du premier espace interosseux, en rasant l'articulation trapézo-métacarpienne. — Éviter de Vintéresser en désarticulant le •premier métacarpien. — Onpeut la comprimer en rapprochant le pouce de Vindex et en le maintenant fléchi dans la paume de la main. — Plus bas, elle croise l'adducteur du pouce et concourt à la formation de l'arcade profonde.

Arcade palmaire profonde. — Elle est située sous l'aponévrose interosseuse. — Elle descend ra,remenl au-dessous de la partie moyenne du 3" métacarpien. — Elle donne, par sa convexité, les interosseuses PALMAIRES qui Communiquent avec les collatérales des doigts et avec les interosseuses dorsales par les perforantes.

Veines. — A part les collatérales des doigts, on rencontre, sur les éminences thénar et hypothénar, quelques veines superficielles aboutissant à la cépbalique du pouce et à la salvatelle.

Nerfs. — MÉDIAN. — Il fournit au tégument de la paume de la main, aux muscles de l'éminence thénar moins l'adducteur du pouce, aux deux lombricaux externes et se termine par les sept collatéraux palmaires les plus externes. — Conséquences de sa section sur les mouvements du pouce.

Cubital. — Immédiatement au-dessous du pisiforme, il se divise en deux branches. — La branche PALMAIRE SUPERFICIELLE douuc dcs filcts au palmaire cutané, à l'adducteur du petit doigt, et fournit les

RÉGION IiORSALE DE LA MAIN.

trois collatéraux palmaires les plus internes. — La branche palmaire profonde passe entre l'adducteur et le court fléchisseur du petit doigt, puis elle se recourbe en dehors, en formant un arc à convexité inférieure. Elle anime le court fléchisseur et l'opposant du petit doigt, les deux lombricaux internes, tous les interosseux palmaires et dorsaux, ainsi que l'adducteur du pouce. — Conséquences de sa section ou de sa paralysie.