ONZIÈME SECTION

Durée de la maladie. — PhénomèDes conséculifs. — Genre de mort. — Mortalité.

En déterminant la durée du cours fébrile, dans une série de cas, il est nécessaire , bien entendu , de fixer des points certains qui marquent le commencement et la fin de la fièvre. J'ai déjà eu l'occasion d'établir que l'époque de son commencement coïncidait dans notre service avec celle où le malade se mettait au lit. Il est 'difficile de trouver une circonstance bien marquée qui puisse servir à indiquer, de la môme manière, la date de la convalescence. Cette dernière ne peut être déterminée, dans des cas individuels, que parle jugement qui décidera d'après l'ensemble des symptômes; et comme, dans la plupart des cas, il ne survient aucun changement soudain qui constitue une époque bien précise, à laquelle on puisse commencer à dire qu'il y a guérison , il en résulte qu'il

n'est pas toujours facile de préciser avec certitude la durée de la maladie. Dans tout ce qui tient à la pratique, on peut atteindre une exactitude suffisante, mais la question de savoir, par exemple, si la fièvre a fini un jour critique ou un jour non critique ^ est impossible à résoudre dans la grande majorité des cas, pour la raison que je viens de donner.

La difficulté de déterminer à un jour près, la durée de la maladie, rend empêché d'adopter ou de désapprouver Tancienne doctrine sur les jours critiques.

Des statistiques faites par différentes personnes, également dignes de foi, différeraient probablement sous ce point; parce que la fin, de même que l'invasion de la maladie, est rarement assez bien définie pour qu'un jour sur deux ou trois ne puisse se retrancher; donc une disposition à croire ou à nier la doctrine aurait un biais qui ne manquerait presque jamais de guider la préférence , ou des jours critiques ou des jours non critiques, suivant les préjugés de l'observateur.

Des statistiques relatives à ce sujet, ont été, en effet, mises on opposition ; le docteur Welch , d'Edimbourg , ayant trouvé des .statistiques évidemment en faveur de la doctrine des jours critiques, et le docteur Davidson , de la même ville, ayant trouvé des statistiques qui y étaient opposées.

En déterminant la durée de la maladie dans les cas que j'ai analysés, je ne prétends pas à une exactitude rigoureuse , mais seulement à une approximation , d'ailleurs suffisante à la pratique et qui exclut la doctrine que je viens de mentionner.

Dans une grande partie des cas, on n'a pu constater précisément l'époque à laquelle les malades avaient pris le lit; la maladie ayant déjà duré plus ou moins longtemps lorsqu'ils entrèrent à l'hôpital.

Voici la durée moyenne de la maladie dans les cas qui ont été suivis de la guérison :

1 4 er Groupe.

Un peu moins de 17 joars dans 13 cas.

Se Groupe.

43 jours dans 11 cas.

3e Groupe, Un peu plus de 18 jours dans 18 cas.

Maximum .

Minimum. ,

38 jours.

5 jours.

sa jours.

H jours.

S3 jours.

8 jours.

Durée moyenne totale dans i2 cas, environ 16 jours.

Typhus.,

1er Groupe. | Se Groupe.

Un peu moins de 15 Un peu plus de 13 jours jours dans 5 cas. I dans 6 cas.

8e Groupe.

15 jours 1/3 dans 34 cas.

Maximum., Minimum. ,

19 jours.

9 jours.

18 jours.

9 jours.

S6 jours.

9 jours.

Durée moyenne totale dans 45 cas, un peu plus de 14 jours.

On remarquera que dans les cas de fièvre typhoïde du second groupe, la durée moyenne est moindre de plusieurs jours que dans les deux autres groupes. L'explication de ce fait sera donnée plus loin sous un autre titre. Il y a matière à croire que dans ce groupe étaient compris un certain nombre de cas de « Relapsing fever. » C'est une espèce de fièvre caractérisée entre autres points par une courte marche fébrile, non compris les rechutes qui ont lieu ensuite.

A part le groupe dont nous venons de parler, la durée proportionnelle a été plus longue dans les cas de fièvre typhoïde que dans les cas de typhus. Môme en comprenant ce groupe, la durée moyenne de la maladie, dans les trois groupes réunis, est plus grande dans les cas de fièvre typhoïde. Les résultats précédents appartiennent aux cas non mortels, il reste maintenant à indiquer la durée dans les cas mortels :

I 4er Gronpe. I 2o Groupe. i 3e Groupe.

Fièvre typhade ,\i3 iouTsi 12 ùiirïsk as.l 41 jours dans I cas. 1 21 jours 1/5 dans 5 cas.

Ifaximum i séjours, i 41 jours. ) 18 jours.

Minimum | 9 jours. | 41 jours. I 9 jours.

Durée moyenne totale, un peu plus de 25 jours.

I 1er Groupe. I 2e Groupe. 1 3e Groupe.

Typhus, ....... I 10 jours dans *i cas. I 9 jours dans 8 cas. |l 2 jours 1/2 dans 5 cas.

Maximum 1 9 jours. i 13 j[Ours. i 18 jours.

Minimum | 9 jours. j 7 jours. I 9 jours.

Durée moyenne totale, environ 10 jours.

Ainsi , dans les cas mortels comme dans ceux qui se sont terminés par la guérison, la durée de la maladie a été plus courte dans les cas de typhus que dans ceux du type typhoïde; la différence développée par l'analyse des premiers étant du reste plus grande que celle qui fut développée par l'analyse des derniers.

Le premier compte-rendu expose, en forme de table, la durée de la maladie depuis l'invasion jusqu'à la convalescence; le nombre de jour^ écoulés depuis l'admission à l'hôpital jusqu'à la convalescence ; la durée, depuis l'époque de la convalescence jusqu'au départ de l'hôpital et la longueur du séjour à l'hôpital. Les seuls résultats compris sous ces dénominations qui me paraissent avoir de l'intérêt, sont ceux qui suivent :

La durée moyenne de la maladie dans les deux types, à dater de l'époque de l'admission à l'hôpilal jusqu'à la convalescence, offre mojnç dç différence que celle qu'on observe lorsqu'on examinç la durée depuis la date de Finvasion de la maladie, jusqu'à la convalescence. Celte différence tient probablement h ce que, dans les cas de typhus , les symptômes assument plus tôt un caractère de gravité et portent le maladie ou ses amis h chercher le

sonlagcnicnl de l'hôpital. Ainsi, quoique le cours de la maladie soil moins long dans la grande majorité des cas de typhus que dans ceux de fièvre typhoïde, les malades restent presque aussi longtemps h Fhôpital , avant leur convalescence, parce qu'ils y entrent quand la maladie est moins avancée.

Puis, en comparant les cas d'hôpitaux des deux types, sous le rapport de la durée, depuis la convalescence jusqu'à l'époque de la sortie des malades , on a trouvé que cette période est plus longue dans les cas de typhus que dans ceux de fièvre typhoïde; le nomhre moyen de jours étant iO 4^ dans les cas de fuvre typhoïde, et 16 f dans ceux de typhus.

Ce résullat tend à piouver que l'économie se remet plus promptement des eiïvh de la fièvre typhoïde que de ceux du typhus, ou, pour mieux dire, que ce dernier, quoique le cours en soit moins long, a une plus grande influence sur l'organisme. Parmi les phénomènes qui se sont manifestés au moment de la convalescence ou peu avant, on n'a rien observé qui puisse être considéré comme événement critique, à moins qu'on ne regarde comme tel la transpiration qui eut lieu dans un certain nombre des cas.

La convalescence a été accompagnée par la transpiration, d'une manière plus ou moins sensible, dans 9 cas du premier groupe sur 4^2. Mais quand on considère dans quelle quantité de cas la sueur ou la moiteur de la surface est survenue, pendant le cours de la maladie, avant la convalescence (savoir dans 23 cas sur 47), il ne semble pas qu'on soit fondé à attribuer à cet événement une grande influence dans la détermination d'une solution favorable, en admettant toutefois qu'on puisse lui en attribuer aucune. D'après la fréquence de sa manifestation n'agissant du resle pas sur la convalescence, on peut s'attendre d'après la loi des probabilités, à la rencontrer dans

à peu près un cinquième de n'importe quel nombre de cas, au moment de la convalescence ou à son approche ; la seule relation qu'elle ait avec cette période de la maladie étant une coïncidence d'époque.

Sous le rapport des accidents consécutifs, peu de faits intéressants ou importants sont relatés dans les analyses, car les malades cessèrent, pour la plupart, d'être sous notre observation, dès qu'ils furent assez convalescents pour quitter l'hôpital. Les conséquences indiquées dans les relations sont celles qui se présentèrent pendant la convalescence et sont, de plus, peu nombreuses. Une excitation d'idées poussée jusqu'au délire caractérisa un cas. Dans un autre il y eut des paroxysmes d'hystérie. Dans trois cas, la maladie fut suivie d'abcès, dans trois autres de furoncles, et dans un autre encore A'ecthywa, Un cas de typhus fut suivi d'une dyssenterie qui fut mortelle.

I^ seconde analyse a développé certains résultats relatifs aux rechutes, dont J'aurai l'occasion de m'occuper en arrivante une autre division de l'ouvrage. Je citerai ici un extrait du second compte-rendu, relatif à ce sujet.

« Rechutes. — Les faits contenus dans les relations des cas et qui sont relatifs aux rechutes, ou en d'autres termes au retour du mouvement fébrile , plusieurs jours après Feutrée apparente en convalescence , et avec plus ou moins des symptômes appartenant au cours primitif de la fièvre, offrent un contraste frappant avec les résultats développés dans la première analyse.

- Il est dit dans le premier compte-rendu que dans aucun cas il n'y eut de rechute, et j'ai ajouté que je n'avais jamais été témoin de ce qui peut réellement être qualifié du nom de rechute, après la fin du cours fébrile. D'après les observations que j'avais faites jusqu'au moment où j'ai écrit ce compterendu, je m'étonnais toujours de ce que quelques auteurs assuraient, que les malades qui avaient eu une fièvre

continue, étaient sujets aux rechutes. Pendant la durée des cas qui forment la collection présente, mon attention fut souvent attirée par ce fait; je remarquai que, pendant la convalescence, et même lorsque les malades allaient assez bien pour rester levés et marcher dans la saÙe, ils étaient parfois attaqués d*un mouvement fébrile, souvent accompagné de frissons, de manque d'appétit, de délire, etc.

Ces symptômes continuaient ainsi pendant quelques jours, puis les malades entraient de nouveau en convalescence. Dans quelques cas j'étais disposé à attribuer ce retour de la fièvre à quelque imprudence dans le régime, à un excès d'exercice ou à un refroidissement, mais il eut lieu dans de certains cas où ces causes ne pouvaient exister. Quant au traitement pendant la convalescence, les malades jouissaient du privilège des mômes précautions et des mêmes soins que ceux dont les relations des maladies constituent le premier groupe, et dans ce dernier il n'y eut pas de rechute dans un seul cas. De plus, le mouvement fébrile et les symptômes qui l'accompagnaient étaient bien au delà de ce qui pourrait résulter d'imprudences de cette nature. En elDfet, les malades paraissaient en proie à un second cours de fièvre de peu de durée. Cette rechute de fièvre a été constatée dans 15 cas sur 48. »

Le détail succinct de la rechute dans chacun de ces quinze cas est donné dans le compte rendu.

Au moment où l'extrait qui a précédé celui-ci a été écrit, je ne connaissais pas encore les opinions du docteur Jenner et de quelques autres auteurs anglais au sujet d'une variété ou d'une espèce distincte de fièvre continue, désignée sous le titre de « Fièvre à rechute ' ». Lep cas du second groupe qui furent caractérisés par des rechutes ont été par la suite analysés sépaiément, et le^

\. Relapsing Fever.

résultats ont été indiqués dans une autre partie de l'ouvrage. J'y consacrerai quelques pages dans ce résumé sous un autre titre.

Je dois ajouter qu'aucun des cas du troisième groupe n'oJDfrit cette particularité.

Genre de mort. — En distinguant deux genres de morts, savoir : par apnée et par asthénie , les résultats relatifs à ce point ont été dans les cas mortels des trois groupes réunis, ainsi qu'il suit :

Fièvre typhoïde. — Sur 17 malades, 7 moururent par apnée et 10 par asthénie.

Typhus. — Sur 12 malades , 7 moururent par apnée et S par asthénie.

Ainsi, aussi loin que vont mes observations , j*ai remarqué que la majorité des morts dans la fièvre typhoïde ont lieu par asthénie, tandis que dans le typhus c'est par apnée.

Mortalité. — La mortalité, dans les cas du premier groupe, a été d'un peu plus de 21 personnes sur cent; dans ceux du second, d'un peu plus de 22 sur cent; et dans le troisième, de 17 sur cent*.

Total : sur 165 cas, 33 furent mortels.

La comparaison des deux types sous le rapport de la mortalité donne les résultats suivants : la mortalité a été légèrement plus grande dans le typhus, dans les cas du premier groupe; dans ceux du second groupe, elle a été beaucoup plus grande dans le typhus ( conune | sont à un peu moins que \). Dans ceux du troisième groupe, elle a été plus grande dans la fièvre typhoïde (comme ^ sont

En supposant que le traitement et les conditions hygiéniques aient été également favoi^bles aux cas des trois

I. Un cas mortel n'apparteiaot pas aax groupes a été ajoaté pour embrasser tooles les morts qui oot ea llea pendant qoe ces cas furent observés.

groupes, CCS résultats prouvent un fait que les observations d'autres auteurs ont établi déjà, c'est que , la tendance de cette maladie à être mortelle , par des causes inappréciables, est plus prononcée a de certaines époques qu'à d'autres. Ils prouvent, de plus, qu'un type de cette maladie peut avoir plus de tendance à être mortel que l'autre, à la môme époque et dans le môme endroit.

Dans les trois groupes des deux types réunis, voici quelle a été la mortalité : sur 73 malades attaqués de la fièvre typhoïde, 18 moururent; sur 65 attaqués du typhus, 12 moururent. L'examen du nombre de morts dans le môme groupe, pendant les divers mois où les cas furent observés, indique une différence sensible dans la tendance à la mort. Ainsi, dans les cas qui constituent le second groupe, sur H cas de fièvre typhoïde qui eurent lieu dans le mois d'octobre, 4 furent mortels; sur 8 cas qui eurent lieu en novembre, pas un seul ne fut mortel; et sur 8 cas qui se manifestèrent en décembre, trois furent mortels. Deux cas de typhus, qui furent constatés en octobre, furent l'un et l'autre mortels; deux cas qui se manifestèrent en décembre, furent suivis de la guérison, et sur 5 des cas du mois de mars, 2 furent mortels. Les faits relatifs aux cas qui forment le troisième groupe, sont encore plus frappants.

Pendant la première moitié de mon service annuel, c'est-à-dire pendant les mois d'octobre, de novembre et de décembre, j'avais traité vingt-quatre cas sans avoir eu un seul mort; pendant le mois de janvier, cependant, sur 14 cas, 7 furent mortels. On a peine à croire que cela tienne simplement au hasard , et si cela n'en dépend pas, il faut admettre qu'il a existé pendant ce mois, par des causes tout à fait inexplicables, une tendance extraordinaire des cas de fièvre à être mortels, dans les deux types.

DOUZIÈME SECTION

AUérations pathologiques observées après la mort.

Pour des motifs qu'il n'est pas nécessaire d'expliquer, on n'a pu étendre les investigations de l'autopsie autant qu'on l'aurait désiré dans les cas mortels. La condition du pelil intestin étant d'un grand poids relativement au sujet de l'identité ou de la non-idenlilé des deux types, le typhus et la fièvre typhoïde, on l'examina attentivement dans chaque autopsie et l'on prit note des apparences. Les seuls résultats qui présentent de l'importance ou de l'intérêt dans les comptes-rendus, sont relatifs à la partie de Torganisme dont je viens de parler. Les résultats, développés parles trois analyses, sous le rapport des lésions intestinales sont succinctement passés en revue dans un extrait du troisième compte-rendu. En faisant celte brève récapitulation, je dois dire que les apparences morbides des cas qui furent exam'més post m orlem^ sont dépeintes dans les divers comptes-rendus : « Les trois comptes-rendus contiennent les détails de l'état du petit intestin dans vingt-deux cas. Sur ces 22 cas, 13 étaient du type typhoïiie, 8 du type typhus, et dans un cas le malade avait passé tour à tour d'un type h l'autre. »

a Dans chacun de ces cas, le diagnostic fut fait pendani la vie et basé sm une évidence non équivoque. Dans presque tous les cas, les symptômes distinctifs comprenaient les particularités de l'éruption. Il est impossible de douter que dans toutes les circonstances, la relatioji anfe mortcm^ sans compter les apparences post mortem^ n'ait pleinement justitié la détermination du type. J'insiste sur ce point, car il est évident que quand on procède à des observations dans le but de constater quelles sont les lésions qui distin-

giient un type de l'autre, il est nécessaire de s'appuyer posilivemenlsur le diagnostic des Ctls individuels, indépendants des lésions à la recherche desquelles on s'applique. » « Quelles sont les apparences morbides qu'on a remarquées dans les cas de typhus? Suivant l'examen des sept cas de ce type, les plaques de Peyer ont en quelque sorte à peine changé, l'altération paraissant consister en un léger degré d'hypertrophie, qui avait amené leur développement au point de les rendre bien visibles. Dans quelques cas, les plaques étaient couvertes de points noirs, donnant lieii à ce qu'on a appelé l'apparence de barbe rasée. Parfois les glandes solitaires offraient le môme développement, et les glandes du mésentère étaient légèrement augmentées de volume. Dans aucun cas de typhus, les appaiences n'ont dépassé celles que je viens de décrire, mîds plus ou moins de ces apparences ont été observées. Il est important que ces deux faits soient présents à l'esprit. Ces résultats démontrent suffisamment la fausseté du principe qui dit que les plaques de Peyer et les glandes du mésentère ne sont pas affectées dans le typhus. Aussi loin que s'étendent ces résultats, ils prouvent, au contraire, que les plaques de Peyer sont toujours affectées, mais ils ne fournissent la preuve que d'un certain degré de changement morbide, qui consiste simplement, à en juger par les apparences les plus évidentes, en un léger développement anormal ou en hypertrophie. D'autre part, quelles sont les apparences morbides dans les cas de fièvre typhoïde? Dans chacun des exemples de ce type, les plaques de Peyer présentaient une altération notable-, le changement ne consistait pas simplement en un léger développement, mais en une augmentation considérable, qui faisait dépasser aux plaques le niveau de la membrane muqueuse environnante, de plusieurs lignes ; ou bien en excavations dans lesquelles on apercevait l'enveloppe muqueuse et les

follicules plus ou moins détruits. La suiface de ces excavations avait quelquefois un aspect granuleux èl ulcéré; dans d'autres cas, elle était couverte d'une membrane mince comme un tissu séreux ; généralement les glandes solitaires étaient aussi le siégé d'excavations semblables, "ou étaient considérablement augmentées. Les glandes du mésentère étaient toujours beaucoup plus augmentées de volume que dans les cas de typhus; dans quelques exemples elles étaient même fort grosses. Ces apparences nous font voir dans les cas de fièvre typhoïde, un dépôt morbide qui a lieu à une époque peu avancée de la maladie et en grande abondance dans les plaques de Peyer, et dans les cas de typhus, il y a simplement tuméfaction. Elles nous montrent à une période plus avancée de la fièvre typhoïde, une escarre des plaques dilatées par le dépôt morbide, ce qui fait que les excavations ulcérées s'étendent jusqu'à la tunique musculaire et amènent quelquefois la rupture et la perforation; et à une époque plus avancée encore, nous voyons ces excavations plus ou moins en voie de se cicatriser et de se remplir; tandis que, dans les cas de typhus, il n'y a^eu dans aucun exemple ni ulcération ni escarre apparente, n

« Ainsi, quoique les plaques de Peyer soient un peu affectées dans le typhus, ces altérations sont tout à fait insignifiantes, quand on vient à les comparer avec celles qu'on remarque dans la fièvre typhoïde. Le constraste, comme je l'ai déjà dit, est presque aussi frappant que si, dans le typhus, les plaques de Peyer étaient restées invisibles. La différence dans rap^)arence est aussi grande, par exemple, qu'entre l'efllorescence qui a lieu dans la rougeole, et l'éruption des pustules de la petite-vérole. Cette altération est tellement légère dans le typhus qu'elle n'a pas plus d'influence sur la question d'identité ou de non-identité des deux types, que si elle n'existait pas, c'est-à-dire que

si les plaques de Peyer n'étaient nullement attaquées dans le typhus. »

« Il me semble très-important d'appuyer beaucoup sur ces points ; car on paraît généralement entretenir l'idée que si les plaques de Peyer sont affectées, même au moindre degré, dans le typhus^ sa non-identité avec la fièvre typhoïde se trouve réfutée. Mais cette conclusion ne peut élre adoptée, s'il est vrai que l'affection de ces parties, dans la fièvre typhoïde diffère en caractère comme en degré de celle qu'on observe dans le typhus. »

« De plus, les observateurs pourraient être embarrassés et manquer de confiance, en vérifiant le diognostic différentiel, d'après les apparences intestinales, à cause de ridée erronée dont je viens de parler. »

Sommaire des symptômes dislinctifs du typhus et de la fièvre typhoïde.

Le sommaire suivant de.; symptômes du typhus et de la fièvre typhoïde est reproduit ici d'après un supplément au second compte-rendu. Il embrasse une courte esquisse des diverses circonstances dans lesquelles, suivant les résultats des analyses précédentes, on a remarqué que les deux types de fièvre continue diffèrent. C'est donc un extrait où sont récapitulés les difîérents points de contraste qui ont drjà été présentés dans les sections piécédentes. Il embrasse aussi quelques faits plus minimes qui n'ont pas été cités dans ce résumé^ mais qui sont compris dans les comptes-rendus.

Afin d'étudier les phénomènes des deux types séparément et comparativement, prenant comme point de départ la symptomatologie de la maladie, il a fallu, bien entendu, comme on l'a déjà vu, décider d'abord quels étaient les cas de typhus et quels étaient ceux de fièvre typhoïde.

En faisant ceci, il est évident que Texistence des symptômes distinclifs de l'un et de Tautre type se trouve préd6» terminée et que les résultats de la comparaison des deux types, sous ce rapport, sont, en quelque sorte, établis d'avance. L'application de règles pour prononcer entre ces deux types a donc dû être faite en recueillant des faits par lesquels pût être jugée l'exactitude de ces règles. C'était inévitable. Cependant, afin de ne pas se tromper dans la classification, je répète, du reste, ce qui a déjà été dit, tous les cas qui laissaient matière à l'incertitude, sous le rapport du type auquel ils appartenaient, ont été rangés à part, sous le titre de cas de type douteux. De cette manière, je présume qu'on a empêché la possibilité de fausses conclusions, provenant d'erreur dans la classification.

Dans rénumération suivante des traits qui distinguent les deux types et qui sont fondés sur les résultats des analyses, les sujets sont traités dans le même ordre que dans les comptes-rendus.

Age. — Le maximum et l'âge moyen plus élevés dans le typhus que dans \di fièvre typhoïde.

Patrie. — Les malades, dans les cas de fièvre typhoïde^ étaient des émigrés de différents pays, et quelques citoyens de ce pays-ci. Dans ceux de typhus c'étaient des émigrés aussi, excepté quand la maladie se communiquait par la contagion, ^t presque toujours les émigrés étaient récemment arrivés d'Irlande.

Cause. — Le typhus plus souvent dû à la contagion que la fièvre typhoïde.

Saison. — Lsl fièvre typhoïde a une bien plus grande tendance à se manifester pendant les mois d'automne; le typhus se manifeste également, et même plus souvent, dans les autres parties de l'année.

Durée de la maladie avant r admission à l'hôpital. — Sen-

siblemenl plus courte dans le tfjphus que dans la fièvre typhoïde.

Symptômes de la période (Tinvasion. — La diarrhée so manifcsle dans une partie des cas de fièvre typhoïde, pendant Faccès, et pas du tout dans ceux de typhus.

Aspect général. — Une congestion capillaire de la figure, s*étcndant fréquemment aux extrémités et plus ou moins sur le corps, produisant une couleur d'un rouge sombre, est apparente dans tous les cas de typhus et dans une grande partie de ceux de fièvre typhoïde. Mais la rougeur congestive est plus prononcée dans le typhus que dans la fièwre typhoïde, présentant, dans quelques cas du premier type, une nuance sombre ou noirAtre,

Système nerveux. — Un délire passif manifesté par des paroles incohérentes, des murmures, des efforts pour sortir du lit, etc., plus constamment présent dans le typhus; développé à une période moins avancée du cours fébrile dans le typhus, mais un délire actif, persistant, exigeant la répression par la force, formant un des caractères de la fièvre typhoïde.

Céphalalgie. — Se manifestant plus souvent après Tétablîssemcnt de la fièvre, et durant plus longtemps dans la fièvre typhoïde.

Injection vasculaire de la conjonctive plus souvent présente dans le typhus.

Surdité ayant lieu dans une plus grande proportion de cas de typhus.

Système digestif. — L'appétit ou le désir de prendre des aUments se manifestent plus souvent dans le typhus.

Langue rouge quelquefois dans la fièvre typhoïde, jamais dans le typhus.

Fuliginosités plus souvent observées dans le lyphus.

Vomissements ayant plus souvent lieu dans la fièvre typhoïde.

. Diarrhée observée dans la moitié des cas de fièvre iyphoïde et dans un tiers de ceux de typhus; toujours légère dans ce dernier type, mais quelquefois prédominante , comme symptôme, dans le premier.

Hémorragie des intestins caractéristique de la fièvre (yphoïde.

Tympanite se manifestant à peu près également dans les deux types» mais toujours légère dans le typhus et souvent prédominante dans la Jlèvre typhoïde.

Sensibilité à la pression sur Vahdomen. Symptôme presque constant dans la fièvre typhoïde et moins fréquent dans le typhus. Dans le dernier type ordinairement léger, plus porté à être sensible et même considérable dans le second.

Péritonite causée par la perforation des intestins^ particulière à la fièvre typhoïde.

Éruption. — Une éruption se présentant dans une plus grande partie de cas de typhus; plus abondante dans le typhus, souvent très-considérable, et s'étendant aux extrémités supérieures ainsi que sur le tronc ; rarement abondante dans la fièvre typhoïde, souvent légèrement disséminée sur Fabdomen et la poitrine, et nullement aux extrémités. Voici les caractères de l'éruption : dans la fièvre typhoïde, des taches roses', ovales, légèrement élevées, la rougeur disparaissant à la pression. Dans le typhus, les taches, d'un rouge sombre, d'une plus petite dimension, pas élevées du tout, et la rougeur ne disparaissant qu'impaifaitement à la pression. Ces canictères se conservant dans la grande majorité des cas des deux types. Quelquefois de légères variations, et un mélange des deux expèces d'éruptions.

Système respiratoire. Epistaxis rare dans le typhus, assez fréquent dans la fièvre typhoïde. Les crachats détachés des fosses nasales postérieures souvent tachés de sang , dans la fièvre typhoïde, mais jamais dans le typhus.

Circulation. — Le pouls plus fréquent dans le typhus que dans la fièvre typhoïde. La fréquence moyenne dans le premier, étant de plus de cent pulsations par minute, et de moins de cent dans le dernier. Des exemples d'une grande augmentation de fréquence se présentant plus souvent dans le typhus.

Peau. — Ne présentant aucun signe distinctif de Tun ou de l'autre type, excepté l'éruption et la rougeur congestive.

Durée. — Plus longue avant la mort ou la convalescence, dans Isi fièvre typhoide que dans le typhus.

Non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

L'identité ou la non-identité du typhus et de la lièvre typhoïde, a été longtemps une question douteuse, qui n'est pas encore résolue de manière à satisfaire tous les esprits.

On peut admettre la division de la fièvre continue en deux types : le typhus et la lièvre typhoïde, quand on considère les deux affections comme essentiellement identiques. Sont-elles simplement les variétés d'une même maladie, ou sont-elles des affections distinctes? quel rapport ont-elles l'une avec l'autre?

Quant aux remarques que peuvent suggérer ces questions, je me contenterai de signaler les résultats développés par les analyses de mes propres observations. Dans le sommaire des traits distinctife des deux types, que je viens d'indiquer, les faits pamissent montrer l'existence de lois différentes, relativement à Vâge, à la saison, à la durée et aux divers symptômes qui appartiennent aux divei^s systèmes anatomiques de l'organisme.

Le typhus et la lièvre typhoïde peuvent être considérés l'un et l'autre comme des fièvres éruptives; et dans toutes

les affections éruptives une différence dans les caractères de l'éruption, du moment qu'elle est sensible et constante, est considérée comme dénotant une différence dans le caractère de la maladie. — Or, les caractères qui appartiennent aux éruptions du typhus et de la fièvre typhoïde ne sont identiques en rien. La ressemblance n'est guère plus tranchée sous ce rapport qu'entre la fièvre scarlatine et la rougeole. Règle générale, l'éruption particulière à l'un ou à l'autre type, conserve ses caractères distinctifs.

Les exemples de la combinaison des deux sortes d'éruptions ne sont probablement ni plus fréquents ni plus prononcés que dans la rougeole et la fièvre scarlatine.

Relativement à ceci, j'observerai que bien que la différence entre les traits distinctifs appartenant à l'éruption et aux autres symptômes ait été signalée fort récemment, cela ne peut être considéré comme contraire à la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde. En effet, la fièvre scarlatine et la rougeole, que personne à présent ne considère simplement comme les variétés d'une même maladie , étaient regardées comme telles, il n'y a guère plus d'un demisiècle, et, même à une époque qui n'est pas fort éloignée , la petite vérole était rangée dans la même catégorie.

Les examens faits après la mort ont montré comme lésions constantes dans la fièvre typhoïde : des changements notables dans les glandes de Peyer. Ils consistaient en une augmentation considérable de volume due au dépôt d'une matière morbide, à l'ulcération et à l'escarre de cette matière et des glandes elles-mêmes; puis une grande augmentation des glandes du mésentère ; tandis que, dans le typhus, les glandes de Peyer sont légèrement tuméfiées et l'augmentation des glandes du mésentère est bien moindre que dans l'autre type.

Ainsi les faits qui tiennent aux lois de la maladie, à sa symptomatologie, à sa cause, et aux lésions caractéris-

— optiques, paraiftsent établir la non-identité du typhus et de là fièvre typhoïde.

Mais en arrivant h cetlc conclusion, il est juste aussi d'accorder Tcxistence de quelques rapports entre les deux types, et de ne pas fixer exclusivement Tattention sur les points qui diffèrent.

En établissant une comparaison relative à ce sujet, il faut admetlœ que plusieurs éléments importants sont communs aux deux types.

Mais aussi il faut rcmarquer que beaucoup d'éléments importants sont comnmns à toutes les fièvres, et môme non-seulement aux fièvres, mais à toutes les affections aiguës. Cette observation est tellement applicable aux symptômes communs à la fièvre typhoïde et au typhus^ qu'on a Thabitude, soit dans les écrits sur la médecine, soit dans la conversation, d'employer l'expression typhoïde pour indiquer l'identité des symptômes qui se manifestent parfois dans les divet^es maladies; ainsi nous avons la pneumonie typhoïde , la fièVre féraittente avec des symptômes typhoïdes, etc. Une réunion de symptômes annonçant une condition morbide anadogue à celle qu'on observe dans le typhus et dans la fièvre typhoïde, €t connue généralement sous le nom A' état typhoïde , comme le sait tout praticien, se rencontre dans des affections qu'on n'aurait jamais l'idée de considérer comme identiques.

Que des symptômes qui n'appartiennent même pas exclusivement à la fièvre continue, mais qui sont observés d'une manière plus ou moins étendiie dans différentes afifections, soient communs aux deux types, cela ne suffit pas à en prouver l'identité , quoiqu'il existe entne eux «ne évidence de rapports incontestable, quand il y a à côté des contrastes nombreux et frappants qui indiquent une aiitre cohdusimi.

• ftronottoer <pie k» dènx espèces de fièvre <5oiitinue , le

typhus e\U fièvre ifjphoïde ne sont pas identiques, ce n'e^t pas déterminer Tespèce et le degré de rapport qui existent entre elles. Quant à ce dernier sujet , il n*est pas facile , avec nos connaissances actuelles , d'arriver h des idéea bien précises. Dans toutes les fièvres , comme dans beai^ coup d'autres affections, il existe une condition pathologique inappréciable qui est cachée sous les phénomènes appréciables qui en constituent l'histoire naturelle.

Ces derniers, pour la plupart, sont les objets de Tinve»tigation , l'autre est encore dans la terra incognita de la science. Si nous pouvions arriver à pousser nos recherches assez loin pour saisir les changements primitifs essentiels qui constituent la maladie, et partant de là tracer synthéti" quement la série des conséquences principales auxquelles nous sommes bornés , d'après nos moyens d'investigation, nous pourrions définir avec exactitude les distinctions et l'affinité réelles qui existent entre les différentes affeo lions. Mais dans le présent état des choses, il faut juger jusqu'à quel point les maladies sont alliées ou étrangère» les unes aux autres , par des inductions basées sur la comparaison des phénomènes et de leurs lois ; et il ne faiit pas espérer que nos conclusions puissent être autre chose que des approximations, plus ou moins éloignées de la Térité.

Que les deux types de fièvre continue , le typhus et la fièvre typhoïde aient une relation intime, cela paraît tout & lait probable. Ils sont des formes différentes du groupe des fièvres essentielles appelée « fièvre continue. » Plusieurs traits importants leur sont communs.

Ces deux types ne se distinguent pas toujours aisément. Leur affinité et leurs grands points de ressemblance offrent un juste critérium pour en estimer la relation, sans en compromettre l'individualité.

Quelques questions qui appartiennent à la cause de la

fièvre continue, et qui sont encore soumises à l'investigation, sont d'un grand poids dans cette partie du sujet.

La supposition la plus rationnelle est probablement que cette fièvre comme toutes les fièvres essentielles, reconnaît dans sa production, l'action d'un agent morbifique spécifique. Maintenant le typhus et la fièvre typhoïde exigent-ils une cause spéciale distincte, ou le même agent spécifique peut-il produire l'une ou l'autre maladie , suivant la direction ou la modification qu'il reçoit indépendamment du caractère intrinsèque de la cause?

Les deux types peuvent se propager par la contagion ; c'est, je pense, un fait définitivement établi. Maintenant les miasmes contagieux produits par un type peuvent-ils produire des cas des deux types ou seulement des cas du même type? Cette question amène tout naturellement celle-ci : une attaque d'un des types de fièvre exempte-telle l'individu de l'invasion de l'un et de l'autre types, ou bien seulement du retour du même type dont il a été atteint? Des faits intéressants, relatifs à ce dernier point, ont été communiqués par le docteur Power, de Baltimore; ils tendent à prouver qu'on n'est préservé, pour l'avenir, que du type dont on a été attaqué. Cependant ces faits sont trop peu nombreux pour nous permettre d'en déduire une règle générale. L'observation amènera peutêtre, par la suite, des réponses positives à ces questions et à d'autres ; leur relation avec le sujet en question et même avec celui de l'identité et de la non-identité des deux formes de fièvre doit être assez manifeste.

Il est évident aussi, qu'à mesure que notre connaissance de l'histoire naturelle des deux types devient, par des recherches continuelles, plus étendue et plus complète, on peut s'attendre à ce que la distance qui les sépare soit un jour plus clairement définie.

Ici, comme en terminant ces remarques dans le supplé-

ment à mon second compte-rendu, je puis ajouter que les notions précédentes diffèrent sous plusieurs rapports de celles que j'ai énoncées jadis, et en plusieurs circonstances. L'étude et l'attention accordées à ce sujet, avec le secours des analyses sur lesquelles les précédents comptes-rendus sont basés, ont. amené ce résultat. Sans vouloir présumer qu'on attachera quelque importance à ce fait, je l'ai mentionné, simplement parce qu'il me procure l'occasion de dire que les conclusions , soient-elles bonnes ou mauvaises, sont tout à fait étrangères à des opinions arrêtées d'avance.

Sous le titre de diagnostic sont considérés dans le supplément au second compte-rendu, les symptômes qui distinguent le typhus et la fièvre typhoïde de la fièvre rémittente de même que les faits qui concernent la différence existant entre Vencéphaliie et Xentériie. Je me bornerai à ce peu de mots sur cette partie de Touvrage.

Traitement de la fièvre continue.

Je n'ai pas tenté d'analyser les observations qui auraient pu conduire à déterminer l'influence des divers modes de traitements sur la marche ou l'issue de la maladie. J'en ai été empêché par les difficultés nombreuses et presque insurmontables qu'on rencontre à établir des règles thérapeutiques par des recherches statistiques; difficultés que j'ai , du reste , déjà discutées assez longuement dans cette partie de l'ouvrage, et qui doivent être évidentes pour tous ceux qui ont fixé leur attention sur ce sujet. J'ai cependant indiqué les opinions relatives au traitement que m'a suggéré au lit du malade l'observation des progrès que faisait de jour en jour la maladie; et tâchant d'estimer la valeur de l'action d'un remède , plutôt par l'effet immé-

(liât qu'il produisait que par Teffct éloigné. Je rassemble* rai ces opinions dans un espace aussi limité que possible.

Il faut bien se persuader que les principes généraux du traitement suivi dans les cas analysés, sont importants relativement à la question que voici : jusqu'à quel point les cas peuvent-ils être considérés comme représentant l'histoire naturelle de la fièvre continue? car n* est-il pas évident que, lorsqu'une médicalion aclive est employée dans le traitement d'une maladie, les phénomènes dus aux remèdes pourraient s'ajouter à ceux de la maladie, et l'analyse donnerait ainsi des résultais bien différents de ceux qui auraient été développés, si l'on avait laissé le mal suivre son cours sans être influencé par Taclion de médicaments. Par la môme raison , il est important de considérer les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les malades.

Le soin à donner aux conditions hygiéniques , dans les cas qui étaient les sujels des trois analyses, fut regardé comme la partie la plus importante du traitement. Sous le rapport de ces conditions, la situation des patients était favorable, c'est-îVdire qu'ils avaient de l'espace, de la ventilation, de la propreté et des soins attentifs.

Excepté dans un petit nombre de cas où certaines mesures furent essayées dans le but de faire avorter la maladie, la méthode expectante fut suivie; les remèdes n'étant presque employés que pour pallier des symptômes spéciaux et pour suivre de certaines indications générales.

Voici les plus importants des symptômes spéciaux qui réclamèrent Tattenlion thérapeutique, et les mesures qui furent employées.

La céphalalgie dans la première partie de la maladie fut traitée ainsi : on coupait les cheveux; on déterminait la production de froid h la tête , au moyen de lotions à l'aide de liquides volatiles et de glace. On n'eut recours à aucune

manière de tirer dii sang pour faire disparaître ou diminuer ce symptôme.

Pour rinsomnie , ati début de la maladie l'opium , la poudre de Dover et la morphine furent employés.

Le délire, quand il était prédominant comme symptôme, était traité par de petites doses d'émétiquc, généralement associé à l'opium ; l'effet de ce remède était ordinairement frappant.

Dans les cas où le coma se manifestait ou bien dans ceux où quelque avertissement semblait l'annoncer (ordinairement une inspiration précipitée et courte) la vésication, au moyen d'ammoniaque liquide concentrée, était pratiquée; dans quelques cas, elle eut l'effet évident de soulager le malade, dans d'autres de parer à l'accident.

Pour la diarrhée dans les cas de fièvre typhoïde , on fut quelquefois obligé d'employer des préparations d'opium et des remèdes astringents.

D'un autre côté, les purgatifs furent rarement employés, car oh laissait l'intestin fonctionner naturellement, lors même que plusieurs jours se passaient successivement sans qu'if y eût d'évacuations; ou bien on en provoquait au moyen de simples lavements.

La chaleur de la surface et la sécheresse étaient soulagées par des ablutions faites avec de l'eau chaude ou froide, et par l'exposition à l'air frais.

Les mesures adoptées relativement aux indications générales avaient pour but de maintenir les forces vitales pendant le cours de la marche fébrile. Pour y parvenir, des stimulants spiritueux et des substances nutritives, en plus ou moins grande quantité, entraient dans le traitement. L'espèce de stimulant spiritueux généralement administré était de l'cau-ile-vic et de l'eau.

Lii dose oixlinaire d'cau-de-\ie était une cuillerée, mais quelquefois deux. Celte dose était répétée à de certains in-

tervalles, qui variaient d'une demi-heure h quatre heures, la longueur des intervalles étant proportionnée à l'urgence apparente du remède et à l'effet qu'il produisait.

La proslration, la fraîcheur de la peau, le délire passif, la faiblesse et surtout la fréquence du pouls, en prescrivaient Tusage ; mais on le donna aussi dans plusieurs cas 011 ces symptômes n'étaient pas très-prédominants, dans le but de les prévenir en soutenant les forces. En étudiant avec une attention scrupuleuse l'effet du stimulant spiritueux dans cette maladie , je suis arrivé à y attacher une grande importance, dans le traitement de la fièvre continue.

Je ne crois pas me tromper en soutenant que les symptômes sont fréquemment améliorés par son usage , et que la situation du malade se détériore quand on le suspend. Dans plusieurs cas, j'ai vu le pouls diminuer, les idées devenir plus claires, etc., après avoir administré de l'eau-de-vie au malade, ou lui en avoir augmenté la dose ; il serait presque inconcevable que la coïncidence du mieux avec le remède fût simplement l'effet du hasard. J'ai quelquefois cessé d'en donner, ou j'en ai diminué la quantité, afin d'étudier l'effet produit et de pouvoir ainsi constater l'utilité de la prescription. Par exemple, dans un cas de typhus qui présentait la plus grande gravité, il y avait depuis plusieurs jours 140 pulsations, et je me décidai à faire cette expérience, parce que je supposais que la fréquence du pouls provenait peut-être d'un excès de stimulant. J'avais suspendu, depuis quelques heures, la dose de deux cuillerées d'eau-de-vie , que je donnais au malade toutes les demi-heures , que déjà le pouls s'était élevé de 140 à 150 pulsations; je recommençai alors à administrer le stimulant, dans la proportion que je viens d'indiquer, et bientôt il n'y eut plus que 140 pulsations. Le malade finit par guérir. J'ai la ferme conviction que l'heureuse

issue de quelques-uns des cas fut due à la vigilance avec laquelle les patients furent surveillés jour et nuit. La quantité de stimulants était graduée d'après l'effet immédiat qu'il produisait sur le pouls et sur les autres symptômes.

Des mesures relatives à l'alimentation furent toujours employées simultanément avec les stimulants. On administrait régulièrement et systématiquement, de la nourriture au malade, sans attendre qu'il en exprimât le désir (ce qui arrive fort rarement) et même malgré sa volonté. Le genre de nourriture choisi était du jus de viande, aussi concentré que possible, et du lait auquel on ajoutait un peu de farine. On donnait ces deux choses alternativement.

Dans la plus grande partie des cas qui composent le troisième groupe, le traitement, à part l'attention accordée à l'hygiène, consista presque exclusivement dans l'emploi de l'eau-de-vie et de la nourriture. Il y eut proportionnément moins de mortalité dans les cas de ce groupe que dans les autres; on peut au moins considérer ce fait comme preuve évidente que ce mode de traitement n'a pas été préjudiciable.

Comme l'unique objet de ce résumé est de présenter des faits qui ont été développés par des recherches cliniques, ce serait à la fois en méconnaître le but et occuper trop d'espace, que de vouloir discuter des sujets thérapeutiques. Le court exposé du traitement qui précède, n'a été donné que comme faisant partie des relations des cas qui ont été analysés.

Fièvre à rechute * .

L'analyse des cas qui cousliluenl le second groupe, a développé, comme on Ta vu, certains résultais relalife aux récidives de la fièvre qui sont particulières h ce groupe. Quinze des cas de ce groupe furent caractérisés par le retour de la fièvre après Tentrc^e apparente en convalescence. Au moment d'écrire le second compte-rendu, j'exprimai la surprise que me causait la manifestation de ces rechutes, car je n'avais jamais observé auparavant un fait semblable h la suite de la maladie.

. Je ne connaissais pas alors les relations qui ont été faites principalement par le docteur Jenner, de Londres, et dans lesquelles est citée une espèce de fièvre distincte du typhus et de la fièvre typhoïde , à laquelle on a donné le titre de « Fièvre à rechute. »

Lorsque, plus tard , je connus ces relations, je conçus l'idée de faire une analyse séparée des cas auxquels elles s'appliquaient, afin de constater si, sous d'autres rapports, ils répondaient aux caractères qu'on attribue à la « Fièvre h rechute. »

Les faits développés par cette analyse sont indiqués dans une partie de mon ouvrage intitulée Fièvre à rechute, A ces résultats est joint un bref exposé des caractères qu'on dit appartenir à la fièvre h rechute. Les autorités qui me les ont fournis sont : un article du docteur Jenner dans les « Medico-chirurgical transactions » de Londres, seconde série, 15® volume, 1850, et un article dans la « British and foreign Medico-chiruigical revicAv, » du mois de juillet 1851. Les caractères distinctifs de la fièvre à rechute, selon ces auteurs, sont (en abrégeant autant que possible) ceux qui suivent :