EURE

tantôt l'apoplexie occupe la totalité d’un follicule, et, détail curieux, s’y enclave exactement; si bien qu’on aperçoit, à un faible grossissement, un follicule arrondi transformé en un bloc, en une sphère de sang. Ailleurs, l’hémorragie folliculaire, partielle ou générale, mais plutôt partielle et occupant la partie la plus profonde du tissu réticulé, s'accompagne d’une vaste hémorragie bien circonscrite au sinus péri-folliculaire. Celui-ci apparaît élargi, en croissant, et farci de globules rouges associés à des globules lymphatiques ; en même temps, le tissu cellulaire sous-muqueux adjacent peut être soit sclérosé (péri-folliculite chronique antécédente), soit enflammé d’une facon subaiguë et infiltré de nombreuses cellules migratrices (péri-folliculite aiguë).

k. Les autres zones du tissu sous-muqueux sont rarement atteintes de suffusions hémorragiques isolées. Nous en dirons autant pour les couches musculeuses, les plus résistantes et les plus denses des parois de l’organe.

5. La sous-séreuse et, d’une façon générale, le tissu cellulo-adipeux de l’appendice et de son méso sont, inversement, très souvent apoplectiques. Les épanchements de sang s’y infiltrent partout entre les mailles connectives, et les cellules adipeuses sont comme encastrées de trainées de globules rouges. Parfois même l’hémorragie est assez abondante pour rompre le feuillet péritonéal et donner lieu à un épanchement de sang intra-péritonéal, dont on reconnaît les traces aux caillots fibrino-hématiques adhérents à la surface

de l’intestin ou du méso-appendice.

st ul

6. Le méso présente d'ordinaire les mêmes lésions hémorragiques que celles décrites à propos de la sousséreuse.

Appendicite suppurée (appendicite ulcéreuse, appendicite folliculaire aiguë perforante, appendicite phlegmoneuse).

Nous avons réuni dans un seul paragraphe ces trois variétés d’appendicite aiguë. Au point de vue histologique elles ne sont en effet que les différents degrés d’un même processus inflammatoire suppuratif.

Quelle que soit la variété de cette appendicite on trouve toujours au-dessus ou au-dessous de la lésion principale les mêmes lésions que dans l’appendicite aiguë simple : même irritation extrème des régions interfolliculaires ; mêmes lésions de lymphangite suraiguë ; mêmes dilatations vasculaires de la zone prémusculaire ; mêmes suffusions Ilymphangitiques dans les couches musculaires ; mêmes lymphangiectasies inflammatoires au niveau de l'insertion mésentérique.

$ 3. — Les ulcérations se rencontrent Le plus souvent dans la partie inférieure de l’appendice. Nous n’avons jamais vu d’ulcération formée uniquement à la suite de la destruction de la couche superficielle de la muqueuse. S'il en est ainsi, toute ulcération suppose donc la suppuration d’un ou de plusieurs follicules lymphatiques. La suppuration du follicule lymphatique ne peut donner lieu à l’ulcération que lorsque le derme sous-jacent avec ses glandes est transformé en un foyer suppuré.

L’ulcération est constituée aux dépens tantôt d’un

seul, tantôt de plusieurs follicules.

—— 27 =” Quand lulcération est formée, on trouve dans la

cavité de l’abcès des éléments cellulaires qui présentent tous les caractères des globules purulents ; de nom-

Fic. 3. — Appendicite folliculaire aiguë perforante.

Les deux tiers inférieurs de la préparation montrènt les lésions de foiliculite aiguë et de lymphangite térébrante; les couches musculeuses sont largement infectées du côté du méso-appendice, dont on reconnaît les pelotons adipeux en bas.

Au haut de la coupe, on assiste au processus de la perforation par folliculite suppurée. La perte de substance siège au bord libre de l'intestin ; elle est comblée par une masse de pus qui déborde sur le péritoine, de chaque côté de la perte de sub- ‘stance. Le bord de la plaie est constitué par des débris de follicules et de la sousmuqueuse, et les lésions suppuratives s’enfoncent, surtout à gauche, dans les couches musculeuses. (Grossissement 10/1.)

La F , breux microbes les accompagnent. Les bords de lulcération sont composés de tissu réticulé ou bien, en cas d'évacuation totale du follicule, peuvent consister

en un tissu de bourgeons charnus.

Les épithéliums de revêtement sont toujours des-

quamés au voisinage immédiat de l’orifice interne de l’abcès folliculaire. Les glandes qui longent l’ulcération

ne sont plus intactes ; souvent elles disparaissent, et

l'appareil glandulaire de la muqueuse s'arrête à une

certaine distance du foyer ulcératif formé aux dépens du chorion.

$ 4. — Partie du follicule lymphatique, la suppuration peut, sans envahir le derme, s'étendre à toutes les couches de l’appendice qui séparentle follicule du péritoine. Si le péritoine est rompu, il se produit, dans ces cas, non pas une ulcération, mais un abcès pariétal de

l’appendice communiquant avec la cavité péritonéale

(Siredey et Le Roy, Pillet).

$5.— Pour quela perforation dite folliculaire se produise, il faut que la suppuration envahisse en même temps que le follicule lymphatique, le derme et la totalité des couches de l’appendice sous-jacentes au follicule. *

Ces perforations sont en général très petites et correspondent d'ordinaire directement au territoire d’un seul follicule lymphatique.

Déjà au voisinage de la perforation, l’appendice présente des lésions d’une infection suraiguë. Les trainées lymphangitiques deviennent moins appréciables à cause de linfiltration purulente diffuse de la sous-

muqueuse ; toute distinction entre les trois zones de la sous-muqueuse est souvent impossible.

L'infiltration leucocytique interstitielle des couches musculaires est extrêmement accusée, les cellules contractiles sont dissociées, leurs faisceaux disloqués ; chaque cellule musculaire apparaît tuméfiée à la façon de grosses cellules sarcomateuses fusiformes. Leur noyau est devenu vésiculeux et très pâle.

La couche sous-séreuse est très congestionnée, souvent montre des suffusions hémorragiques, sans parler de lésions de Iymphangite et de péri-lymphangite.

Le péritoine, infiltré de globules blancs, est d’ordinaire coiffé aux abords de la perforation d’une fausse membrane leucocytique, très pauvre en fibrine et gorgée de microbes.

Au niveau de la perforation. — L’épithélium de revètement en approchant de la perforation devient aplati, cubique. De place en place il disparaît, donnant passage à des filaments de fibrine fibrillaire, qui s’insèrent directement sur Le chorion ulcéré et se continuent dans l’intérieur de la cavité appendiculaire avec d’autres réseaux fibrineux.

De chaque côté de l’ulcération, tout contre le reliquat de la couche épithéliale, se trouvent encore parfois des amas de tissu réticulé, bien reconnaissables malgré l'inflammation aiguë qui les a envahis.

Les fibres musculaires sont frappées de nécrose. La thionine leur donne un ton violet foncé, très foncé, très brillant, qui tranche vivement sur la couleur verdâtre

des placards apoplectiques voisins.

Les capillaires sanguins de toutes les couches de l'organe, de chaque côté de la perforation, sont dilatés au maximum, remplis de globules rouges et de leucocytes polynucléaires. Les placards hémorragiques sont très étendus au niveau des couches musculaires, de mème pour le mésentère au niveau de sa ligne d'insertion intestinale.

Dans le pus qui s'échappe de la cavité appendiculaire on reconnaît, à côté des leucocytes polynucléaires innombrables, des cellules épithéliales vésiculeuses, pâles, polymorphes, avec un noyau énorme, très clair. Un grand nombre d'entre elles contiennent parfois des vacuoles remplies de leucocytes. D'énormes placards de microbes, vivement colorés par la thionine, se présentent sous forme de taches opaques.

$ 6. — Quand la suppuration s'étend rapidement à une grande partie de la sous-muqueuse, elle prend l'allure du phlegmon et constitue l’appendicite phlegmoneuse. Dans quelques-unes de nos observations la muqueuse et la zone folliculaire de la sous-muqueuse sont éliminées sur une hauteur considérable. Une fois entre autres, la perte de substance avait, au niveau du méso, éliminé, sans laisser de trace, la presque totalité des couches constitutives de l'organe, et c'était grâce à l'insertion même du méso sur la couche musculaire externe, que le travail destructeur n'avait pas rompu l'organe, les masses adipeuses enflammées constituant le fond mème de l'abcès évacué.

$Ÿ 7. Appendicite nécrosante aiguë. — Dans cette

NA

variété d’appendicite les altérations sont toujours le résultat d’un processus de nécrose de coagulation atteignant une partie ou la totalité des parois.

Il s’agit le plus souvent de la destruction totale et

Fic. 4. — Appendicite aiguë nécrosante.

La cavité de l’appendice contient une notable quantité de pus. La plus grande partie de la muqueuse et la zone folliculaire de la sous-muqueuse sont frappées de nécrose de coagulation aiguë. 3

Au haut de la muqueuse, une partie des glandes et de l’épithélium est conservée.

Aucune trace des follicules sous-muqueux. Les couches musculeuses sont momifiées sur plusieurs points, surtout en bas, à droite. (Grossissement 8/1.)

simultanée de la muqueuse et de la zone folliculaire de la sous-muqueuse. La participation de deux couches

musculaires de la couche sous-séreuse et du péritoine est diffuse et irrégulière, nullement proportionnée à

ro l'étendue ni à la forme de la nécrose de la muqueuse et de ses annexes. | |

La nécrose qui frappe ainsid’une manière suraiguëles parties est tantôt momifiante, en ce qu'elle conserve aux squelettes des cellules et des fibres élémentaires, quelles qu’elles soient, leur forme relative, tantôt et surtout fibrinoïde, car elle les transforme en blocs massifs ou en filaments accessibles aux réactions colorantes de la fibrine.

L’intensité des phénomènes aigus mortifiants est telle que dans la grande majorité des cas, aucune réaction hyperleucocytique n’a eu le temps de se former autour des parties nécrosées.

Le rôle du système vasculaire sanguin de lappendice dans le procédé de mortification en question est absolument nul: les vaisseaux et les nerfs, aussi bien que tous les autres éléments de l’organe, subissent, sans la régler en aucune sorte, l’invasion de la nécrose coagulante.

La topographie des désordres nécrobiotiques est très variable; tantôt la nécrose de la muqueuse et de ses annexes est limitée à la partie inférieure de l’appendice, tantôt elle est étendue à toute sa hauteur.

Dans ce cas, une ou plusieurs perforations peuvent se produire à différentes hauteurs.

Chaque perforation peut avoir des dimensions très variables, depuis l'aspect punctiforme avec intégrité réelle ou apparente du péritoine appendiculaire, jusqu'aux larges brèches ayant donné accès aux plus volumineux coprolithes.

D’ordinaire, cependant, les plus grands placards

nécrosiques sont plutôt rapprochés de l'extrémité libre.

Si la nécrose de toutes les couches affecte une disposition annulaire sur un point quelconque de la hau- teur de l'organe, ilen résulte une amputation spontanée complète ou incomplète, et, dans ces conditions, le bout

inférieur de l'appendice amputé peut” contenir des

lambeaux véritablement gangréneux.

Nous n'avons pas eu l’occasion d'étudier aucun cas de véritable appendicite sphacélante ou gangréneuse d'emblée. Dans quelques-unes de nos observations d’ appendicite | nécrosante, le sphacèle (1) existe au niveau de la perforation, mais il est limité et ne paraît “pas avoir été la lésion originelle.

(x) Pour les caractères différentiels du sphacèle, de la nécrose fibrinoïde et de la momification, voir M. Letulle et M. Weinberg, appendicites. ares génér. des sciences méd., année 1897, p. QUE à Vie |

WE£INBERG. | à