CHAPITRE II APPENDICITES CHRONIQUES

On peut réunir toutes les appendicites chroniques en deux grands groupes: appendicites atrophiques et appendicites hypertrophiques. Le type parfait de chacune de ces variétés serait celui dans lequel la totalité des couches affecteraient la même évolution chronique soit de déchéance nutritive, soit de réaction hypertrophique. L’appendicite atrophique totale et généralisée est aussi commune que rare est l’hypertrophique généralisée. Ces deux formes existent néanmoins. Maintes fois, cependant, associées sur le même organe et à une faible distance, ces deux séries de désordres matériels peuvent’ être produits aux dépens de l’une quelconque des parties constitutives de l’appendice.

Bien plus fréquentes sont les variétés intermédiaires, dans lesquelles soit l’atrophie, soit l’hypertrophie apparaît partielle ou, en d’autres termes, n’affecte qu'un nombre assez restreint des couches de l'appendice, et circonscrite, c’est-à-dire non généralisée à la

masse entière de l'organe appendiculaire.

| $ 8. Appendicites atrophiques {ectasies, kystes, ulcé-

ane rations chroniques, oblitérations). — Quelle que soit la dilatation de l’appendice, généralisée(dilatation chronique générale de l’appendice) ou partielle (kyste de l’appendice, dilatation kystique de l’appendice), il faut noter ‘que la perméabilité de l’organe dans toutes ses parties, y compris celle ectasiée, demeure souvent parfaite. Inversement, un ou plusieurs rétrécissements peuvent laccompagner. Il en est de l’appendice comme de tous les canaux de l'organisme : sa distension permanente et irréductible provient avant tout des altérations subies par la paroi. C’est à la sclérose de la muqueuse et surtout à ceile de la sous-muqueuse immobilisée par transformation fibreuse qu'il faut remonter comme à la source de tous les désordres. La stase intra-cavitaire par rétention du contenu n’y ais qu'un rôle absolument secondaire. On ne trouvera là aucun des carac- -tères des dilatations kystiques par actions

Au microscope on constate les lésions suivantes :

D'ordinaire l’épithélium de revêtement de la muqueuse est partout conservé, il parait souvent plus mince, moins cylindrique qu’à l’état parfait (33 y pou- -vant aller à 16 4 et même 10 y) Le chorion est atrophié, il peut ne pas atteindre 250 y, chiffre faible; sa consistance est augmentée par épaississement fibroïde des fibres connectives qui le composent.

Les glandes du tube sont de même atrophiées; deux sortes de lésions ysont à signaler: leur raccourcissement qui leur permet de ne pas arriver à 180 y par exemple;

et leur déviation oblique, en vertu de laquelle nombre d’entre elles se trouvent non plus perpendiculaires à la

surface de la muqueuse, mais bien inclinées, couchées presque parallèlement à cette surface. ;

Une pareille obliquité est presque caractéristique de l'ectasie kystique, surtout quand elle coïncide avec une longueur normale, ou à peu près, des glandes non dilatées à l’ordinaire. |

Il est à noter que la saillie de follicules Iymphatiques intermédiaires n’est pour rien dans une pareille déviation. En effet les follicules sont rares, en règle gé-

nérale, et eux-mêmes semblent atrophiés ou du moins

écrasés latéralement au-dessous de la muscularis mu-

cosæ hypertrophiée. Souvent leur épaisseur ne dépasse pas ou atteint à peine 2204 à 25oy, leur largeur (diamètre transversal parallèle à la muqueuse) pouvant aller jusqu’à 1500 y et même 2800 y, c’est-à-dire à des chiffres extrêmes. La sous-muqueuse pour le reste de son étendue est atrophiée, mince, fibroïde ; son épaisseur, dans les intervalles des follicules, va à 130 y, chiffre minimum noté dans les différentes lésions de l'appendicite chronique.

Les artérioles y ont à peu près disparu; il faut les chercher avec soin, et encore a-t-on souvent grand”peine à en trouver.

Les veinules, par contre, y sont à la fois très minces (en hauteur) et très larges, écrasées, elles aussi, par la distension générale de la muqueuse et de la sous-muqueuse. |

Les deux couches musculeuses font, comme dans l'ectasie générale, corps entre elles et se soudent l’une

à l’autre d'une façon énergique. L’interne peut n'avoir

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que 250 p, et l'externe moins encore, 180 y par exemple.

La sous-séreuse et le péritoine sont fibreux, confondus, et n'arrivent guère à plus de 70 y dans les cas moyens.

Ajoutons que les vaisseaux lymphatiques de la sousmuqueuse sont très atrophiés. Nous en avons pu mesurer certains qui, remplis de globules blancs (sur une seule couche), avaient à peine 6,6, la place strictement nécessaire pour le passage d’un lymphocyte.

$ 9. — Les‘kystes présentent absolument les mêmes lésions que les cectasies générales de l’appendice. Cependant à leur niveau la paroi appendiculaire est encore beaucoup plus amincie et ne parvient pas à dépasser un millimètre d'épaisseur.

L’'orifice supérieur est très variable: tantôt l'organe paraît sain à ce niveau, à peine sténosé; tantôt un rétrécissement ou bien une oblitération complète isole tout à fait le kyste du reste de l’organe. De même pour l'extrémité inférieure du kyste: elle peut communiquer ou non avec la partie inférieure de l’appendice. L’oblitération totale de la portion sous-kystique est fréquemment notée. |

Le contenu du kyste est formé de pus, de mucopus, de calculs stercoraux, mous et durs, suivant les cas et d’un nombre varié de microbes.

$ 10. — Localisée le plus souvent à l'extrémité libre, l'appendicite ulcéreuse chronique peut cependant s’étendre à toute la hauteur de l’appendice.

Au niveau de l’ulcère chronique simple toute trace

de la muqueuse et des follicules à disparu. La cavité

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| — 38 — de l’appendice à peu près vide de pus est d'ordinaire plus étroite que normalement et tapissée par une bande

fibroïde, lisse, non végétante et (en cas de non réinfec-

tion aiguë) à peine irritée. Au-dessous d’elle s’étagent. des pélptons adipeux de la zone HEURE et de la zone

Fic. 5. — Appendicite chronique : abcès diverticulaire (grossissement 8/ 1).

Appendice à deux cavités. La cavité gauche représente le canal de l’appendice chroniquement malade et très atrophié. La cavité droite n’est qu'un vaste abcès tapissé par le pus et logé dans l’intérieur des couches musculeuses. Cet abcès contenait trois pépins d’oranges. y

prémusculaire de la sous-muqueuse. Le reste de l’or-

gane est soit sain, soit chroniquement enflammé. L’ulcération chronique simple donne parfois lieu à des dépressions diverticulaires qui par le progrès de

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la cicatrisation de la muqueuse pee quelquefois par se recouvrir d'une couche continue d’épithélium cubique. "4 . Il peut arriver que l'ulcération détruit en un point circonscrit la paroi de l'intestin jusqu’au péritoine sans perforer ce dernier. Une cavité diverticulaire pariétale en résulte qui peut s'étendre en décollant une partie plus ou moins étendue des parois, en isolant sur une. étendue assez considérable Ia muqueuse et une partie de ses annexes qui l’ont suivie.

Pour les oblitérations, voir le chapitre.

APPENDICITES CHRONIQUES HYPERTROPHIQUES

On peut isoler deux variétés d’appendicite chronique hypertrophique : 1° la variété dite folliculite chronique hypertrophique, et »° la sclérose générale hypertrophique de l’appendice.

$ 11. — Dans la folliculite chronique hypertrophique, le maximum des lésions se trouve dans les organes lymphoïdes.

Les follicules Iymphatiques très hypertrophiés s’enfoncent profondément dans la sous-muqueuse et viennent souvent affleurer les gros vaisseaux de la zone prémusculaire. Du côté de la muqueuse, les masses folliculaires tantôt respectent la muscularis mucosæ, au-dessous de laquelle elles s'étalent, tantôt la traversent ets’infiltrent dans le chorion de la muqueuse en refoulant, de côté et d'autre, les glandes en tubes voisines. Parfois même le tissu réticulé parvient à toucher l'épithélium cylindrique de revêtement sur une assez large étendue.

La forme générale des follicules hypertrophiés est très variable. Toutes les configurations sont possibles, mais la forme arrondie, c’est-à-dire sphérique, et la

forme ovoïde, transversalement dirigée (couchée paral-

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‘Ièlement à la muscularis) sont, de beaucoup, les deux

| types les plus communs.

Les follicules lymphatiques sont toujours accom-

-pagnés de péri-folliculite chronique fibreuse. Cette -

zone fibroïde péri-folliculaire, épaisse, est surtout no-

table dans la profondeur de la sous-muqueuse et sur les bas-côtés du follicule ; à la hauteur du chorion de la muqueuse elle fait souvent défaut.

Les travées fibroïdes péri-folliculaires n’entrent presque jamais dans l’intérieur des ilots du tissu réti-

2 , Û se" sn 7 culé : la sclérose demeure extrinsèque par rapport aux

appareils Iymphoïdes hypertrophiés.

La sous-muqueuse présente le plus souvent des lé-

sions inflammatoires chroniques diffuses.

Les lésions de la muqueuse sont d'intensité moindre.

Les glandes de Lieberkühn sont très écartées, surtout

dans la région de leurs culs-de-sac. Elles sont souvent

multifides. Le chorion et aussi la muscularis mucosæ

sont parfois épaissis d’une façon considérable. Les couches musculeuses ne présentent le plus sou-

vent aucune lésion intéressante dans cette variété d’ap-

: pendicite hypertrophique.

$ 12. — Les appendices atteints de sclérose générale de leurs couches constitutives sont le plus souvent très sténosés. | è

La muqueuse montre assez souvent de beaux exemples d’hypertrophie très étendue du chorion, des glandes et de la muscularis mucosæ.

D’après nos observations personnelles, les foleules

lymphatiques feraient presque toujours défaut ; ils au-

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raient été détruits par un processus ulcératif antérieur. La sous-muqueuse est très hypertrophiée et transformée en un seul placard fibreux, dans lequel on ne ‘trouve presque jamais de traces de cellules adipeuses. C’est dans cette variété d’ appendicite qu'on trouve

| presque exclusivement les lésions oblitérantes des

vaisseaux sanguins dans la sous-muqueuse, aussi bien que‘dans la sous-séreuse et le méso. = Les couches musculaires montrent les plus remarquables exemples d’hypernutrition exubérante. La sténose et certains cas d’appendicite chronique. diffuse compliquée ou non de péri-appendicite fibreuse sont les causes les plus communes et les mieux étudiées'de

F hypertrophie des couches musculeuses.