APPENDICITE AIGUE
Avant d'aborder le résumé des lésions histologiques des différentes formes d'appendicite aiguë, nous ne saurions trop insister sur ce fait que ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels que l’histologiste est appelé à examiner un appendice pour la première fois atteint. Pour notre part, ayant eu l’occasion d'examiner un nombre assez considérable d’appendices malades, nous n'avons jamais rencontré un appendice vierge de toute trace de lésion inflammatoire chronique. Cette remarque faite, nous ne nous arrêterons ici que sur les caractères histologiques des lésions aiguës. Nous divisons les appendicites aiguës en trois variétés : 1° appendicites aiguës (appendicites aiguës hyper- -hémiques —— ap. hémorragiques); 2° appendicites nécrosantes, et 3° appendicites suppurées (phlegmons, abcès, ulcérations, perforations).
& - : | L ; $ 1. Appendicite aiguë hyperhémique {[appendcite - simple aiqüe, ou appendicite pariétale de Talamon, catar-
rhale des auteurs.) — Voici les lésions qu'on trouve
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Pts 14 ee “ : # d'une facon constante dans chacune des couches constitutives de l’appendice : j MENÉS L'épithélium cylindrique de revêtement est toujours à peu près intact. Le seul phénomène anormal qu'on constate à ce niveau de l’appendice, c’est l’infiltralion leucocytique inter-épithéliale. La disparition de l’épithélium de revêtement est très souvent imputable à des causes accidentelles : traumatisme, mauvaises in- &. clusions, coupes défectueuses.
Il. — Les glandes en tube sont surtout frappées dans leur forme et dans leurs rapports réciproques. Refoulées latéralement par les follicules Iymphatiques hypertrophiés, elles s’écartent et forment un angle très aigu ouvert en dedans vers la sous-muqueuse. Parfois même elles semblent s'être raccourcies et étalées sur les bords des follicules lymphatiques exubérants. Leur épithélium surchargé de mucus se laisse traverser par des leucocytes surtout polynucléaires. ù I = Le: chorion de la muqueuse est très tuméfié. Cette tuméfaction est due à la dissociation de ses éléments constitutifs par des leucocytes. Les capillaires sanguins sont hyperhémiés; les vaisseaux lymphatiques, très larges dans cette région, sont farcis de globules blancs en même temps que leur endothélium. présente des signes évidents d’inflammation aiguë : desquamation endothéliale , tuméfaction du protoplasma, prolifération kariokynétique. | 3 IV. — La muscularis mucosæ reste parfois presque intacte, mais elle est toujours repoussée dans la partie profonde du chorion par les follicules lymphatiques
restés sous-muqueux. La muscularis est traversée par des lymphatiques gorgés de globules blancs qui se dirigent vers le follicule lymphatique voisin, ou bien directement dans la sous-muqueuse. Quand linflammation est suraiguë, les fibres musculaires lisses sont dissociées par des leucocytes. Nous n'avons pas trouvé de lésions de la cellule contractile elle-même.
V.— Les lésions du follicule lymphatique sont celles qui ont surtout frappé l'œil des histologistes. Les follicules lymphatiques sont très hypertrophiés. Si, sur une coupe donnée, ils sont nombreux, ils arrivent à toucher et à former ainsi un anneau complet de tissu réticulé, qui refoule en dedans le chorion et la muqueuse avec ses glandes. Voilà pourquoi souvent une coupe transfersale de Pappendice montre la lumière intestinale très rétrécie ou bien complètement fermée en apparence. Il s’agit alors d’une sténose passagère qui n'a rien de commun avec la vraie sténose, celle-ci étant le résultat, comme nous le verrons plus loin, d’un processus inflammatoire chronique. |
Les follicules lymphatiques de l’appendice normal sont le plus souvent triangulaires à sommet dirigé vers la muqueuse ou bien vers la sous-muqueuse. Hypertrophiés, ils perdent leur forme primitive et deviennent plus ou moins sphériques ou ovalaires. Qu'ils soient à l’état normal sous-Muqueux où muco SOUS-MUUCUX, les follicules hypertrophiés s’enfoncent profondément dans le chorion et arrivent parfois jusqu’à la couche épithéliale de revêtement. D'autre part, dans la profon-
deur, ils viennent dépasser la zone folliculaire normale
LIVRE * . = : EPA de Aa sous-muqueuse, et parfois occuper toute l’épais seur de la sous-muqueuse. | = Quand on examine à l'œil nu une coupe histologique
d’un appendice récemment enflammé, on peut constater
l'hypertrophie considérable des follicules lymphati-
"ES -LLeS Coupe d’un appendice normal chez un adolescent.
Glandes en tube bien orientées, muscularis mucosæ mince et normale : follicules lymphatiques tous sous-muqueux et petits, anguleux. La sous-muqueuse est maigre. La sous-séreuse est très exiguë. (Grossissement 45/r.)
ques; le plus souvent ces derniers se reconnaissent à leur partie centrale dentelée et claire qui tranche sur la : bande sombre représentant la partie périphérique du fol-
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Eng LS licule. L'aspect plus clair du centre du follicule tient 4 ce fait que presque toujours l’infiltration leucocytique est beaucoup plus marquée à la périphérie de cet organe. A l’aide d’un fort grossissement, voici ce que l'on nn :
2 Les vaisseaux lymphatiques sont dilatés d'une ee considérable, leur endothélium est, pour un assez grand nombre d’entre eux, tuméfié et présente des signes évidents de kariokynèse; |
2° Les espaces lymphatiques sont gorgés de leucocytes; cette réplétion est beaucoup plus marquée à la périphérie des follicules ;
3° Le centre du follicule contient souvent un très grand nombre d’éléments arrondis plus gros que des lymphocytes et munis de noyaux mono et rarement polynucléaires, plus pâles, plus homogènes que les noyaux des lymphocytes ;
4° La plupart des grosses cellules fixes du follicule sont en kariokynèse dans l’intervalle des amas leucocytiques (1);
5° Les capillaires sanguins sont distendus De les globules rouges ; *
(1) MM. Siredey et Leroy ont vu de nombreuses cellules à noyaux multiples. Pour notre part, nous n'avons qu'une observation où nous ayons observé au niveau des follicules irrités la formation de véritables cellules géantes. L'une d'elles était manifestement composée aux dépens d'un vaisseau lymphatique dilaté que la coupe montrait en plein tissu réticulé. Une autre cellule géante, beaucoup plus grande, longeait le même follicule non loin de la muscularis et semblait également développée dans un gros canal lymphatique ; ses noyaux étaient très nombreux, Aucun microbe ne put être coloré,
Arch. Scienc. méd., p. 394, 1897.
WEINBERG. 2
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Fi. 2. — Appendicite aiguë folliculaire. Infections lymphangitiques térébrantes. "
* Le contraste entre la muqueuse et ses annexes enflammées, mais non ulcérées, et le reste des couches constitutives de l'organe est remarquable. On remarquera la forme linéaire de la cavité appendiculaire revenue sur ellemême et sa direction verticale, parallèle à l'axe de l'insertion mésentérique. Les follicules lymphatiques sont enflammés, tuméfiés. De leur parlie profonde se détachent de larges sinus lymphatiques gorgés d'éléments inflammatoires. Traînées lymphangitiques dans les couches musculeuses et la zone séreuse. (Grossissement 10/1.)
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6° Le sinus périfolliculaire, qu’on voit difficilement sur les appendices s’approchant de l’état normal, est mis en relief par le processus inflammatoire aigu. II se présente sous forme d’un croissant embrassant presque la moitié ou le tiers de la circonférence du follicule du côté de la sous-muqueuse; il est rempli, parfois littéralement bourré, de lymphocytes mélés à quelques cellules endothéliales desquamées. Quand la coloration de la coupe est réussie, on peut voir la tuméfaction et la kariokynèse des cellules endothéliales du sinus.
Les follicules lymphatiques n’ont pas, dans l’appendicite aiguë, de bords franchement limités. Ils se continuent avec une zone parfois assez considérable de périfolliculite; c’est-à-dire que les leucocytes, ayant franchi en grand nombre le territoire de l'organe réticulé, viennent infiltrer le tissu conjonctivo-vasculaire avoisinant. Cette zone périfolliculaire, infiltrée ainsi par les globules blancs très tassés, prend à la coloration le même aspect que la partie périphérique du follicule et masque ses limites réelles. Pour reconnaître ces derniers, on est souvent obligé de recourir aux forts grossissements.
Quand l’appendicite aiguë se développe sur le terrain chronique, les globules blancs parviennent également à farcir les espaces étroits ménagés entre les tractus fibroïdes engainant chaque follicule hypertrophié.
VI. — Nous avons déjà décrit une partie des lésions les plus importantes de la sous-muqueuse, puisque le follicule lymphatique fait plutôt partie de la sous-muqueuse que de la muqueuse. Les follicules lymphati-
ques n'empiètent le plus souvent que sur la région moyenne de la sous-muqueuse. Nous avons déjà vu, à propos des follicules lymphatiques, que ces derniers sont toujours accompagnés de lésions de périfolliculite. L’infiltration leucocytique des régions interfolliculaires de la sous-muqueuse est d’autant plus aisée à comprendre que les follicules lymphatiques sont réunis par les anastomoses des vaisseaux lymphatiques afférents. Il est probable que de leurs parois sortent par diapédèse un grand nombre de globules blancs qui remplissent les espaces interstitiels des régions interfolliculaires (x).
Lésions lymphangitiques. — La lymphangite est la lésion la plus importante et la plus redoutable. Son
évolution est centrifuge; du chorion de la muqueuse
(1) I ya des cas, d’ailleurs exceptionnels, où toute la sous-muqueuse est parsemée de très nombreux follicules lymphatiques, superposés, pour ainsi dire, en étages. M. Pillet a vu cette disposition des follicules Iymphatiques chez un appendice qu'il considère comme normal. Sur 140 appendices examinés par nous nous n'avons constaté que chez 3 d’entre eux cette richesse en follicules lymphatiques. Le problème à résoudre serait de savoir s’il s'agit ici d’une hypertrophie de follicules lymphatiques préexistant ou bien d’une véritable néoformation hyperplasique du tissu réticulé. Nous n'avons pas assez d'éléments pour répondre avec certitude à cette question. Cependant nous sommes portés à croire que dans ces appendices 1l a existé, à l’état normal, de tout petits foyers de tissu réticulé, disséminés dans la sous-muqueuse, lesquels, sous l'influence d'une seule ou de plusieurs poussées d'infection aiguë, sont devenus le siège d'une véritable hyperplasie. Le fait suivant paraît confirmer notre hypothèse : nous avons constaté avec M. Letulle, dans le chorion de quelques appendices à peu près normaux, des foyers aberrants de tissu réliculé. Pourquoi alors ne pas admettre la préexistence possible du tissu réticulé aberrant dans la sous-muqueuse.
