PROCÉDÉS DE MASSAGE DU CŒUR

I. Compressions rythmiques du thorax. — On connaît la méthode de respiration artificielle consistant en compressions rythmiques du thorax.

Si ce procédé donne de bons résultats, c’est en entretenant la respiration artificielle et aussi en réalisant un léger massage du cœur (1). La compression du thorax détermine une faible élévation de la pression artérielle (2). Cè massage est peut-être suffisant pour ranimer un cœur battant encore, au moins faiblement ; il nous semble d’une efficacité douteuse quand les battements sont arrêtés depuis plusieurs minutes. Les conclusions, parfois favorables, obtenues chez les animaux par l’expérimentation de ce procédé ne sont peut-être pas applicables à l’homme. Les animaux de laboratoire ont un thorax d’autant plus aplati que leur taille est moindre. Tout récemment, en comprimant entre le pouce et l’index le thorax d’un jeune chien, nous sentions parfaitement le cœur. En pareil cas, comprimer la poitrine, c’est faire un massage presque direct du cœur. Mais chez l’homme dont le grand diamètre thoracique est, au contraire, transversal, la compression rythmique du thorax ne peut réaliser qu’un très léger massage annihilé en partie par l’élasticité des poumons. Les cas les plus bénins sont seuls capables d’en bénéficier.

IL Ouverture du thorax et massage direct. — Pour l’ouverture du thorax, le procédé qui nous paraît le plus commode consiste à tailler un lambeau

(1) Ce procédé de massage du cœur a surtout été étudié par Mickwicz’ Sorgenfrey, Dorpat, Bœhm.

(2) Sur le graphique de notre observation 125 (voir plus loin), on constate nettement l’élévation de pression qui se produit dans le manomètre sous l’influence des compressions rythmiques du thorax-

à charnière externe, ainsi que le décrivent Terrier et Raymond (1) dans leur rapport au Congrès de chirurgie 1902. En incisant les cotes le long du sternum et en décollant avec précaution la séreuse, on arrive directement sur le cœur, sans ouvrir la cavité pleurale. La réalisation de ce procédé, sur le cadavre tout au moins, est simple et rapide. Le péricarde étant découvert, on l’incise, et saisissant le cœur à pleine main, on le comprime d’une façon rythmique. Des pressions sur l’abdomen favoriseront de plus le retour du sang dans la cavité thoracique. L’incision du sac péricardique ne nous paraît pas toujours utile. Dans nosexpériences, nous avons le plus souvent insinué quatre doigts au-dessous du cœur, sans inciser la séreuse et massé cet organe en le comprimant entre la main et le sternum. De cette façon, la plèvre médiastine court moins de danger qu’en saisissant le cœur à pleine main, et le résultat est peut-être aussi bon. Malheureusement, chez le chien, il nous a été impossible de suivre en tous points la technique de Terrier et de Raymond, et nous n’avons pu éviter le pneumothorax. Ce procédé de massage direct par la voie thoracique n’est point sans inconvénients, et le chirurgien hésite à ouvrir ainsi largement la poitrine. Cependant cette ouverture en elle-même n’est point une cause d’insuccès. Les beaux résultats de la chirurgie du cœur en sont la meilleure preuve. Terrier et Raymond

(1) Terrier et Raymond. — De la Cardiorraphie. Presse Médicale , 22 oct. 1902, p. 1011. C. R. Congrès de Chirurgie 1902.

dans leur rapport, sur une statistique de 51 blessures du cœur, signalent 19 guérisons et 20 survies variant de 1 à 24 jours. Le décès dans les autres cas se produisit au cours de l’opération ou dans les 24 heures qui suivirent. C’est là, certes, une statistique qu’envieraient les partisans du massage du cœur. Si ces derniers présentent des résultats peu encourageants, on ne doit pas mettre en cause l’ouverture de la poitrine en elle-même. Mais, au cas de blessure du myocarde, une seule plèvre est ouverte en général et la respiration n’est point abolie. Au contraire, quand on fait le massage du cœur, la respiration est supprimée, et il semble bien difficile, lorsqu’un côté du thorax est ouvert, de pratiquer une respiration artificielle capable de réaliser une hémastose suffisante, à moins de faire la ventilation pulmonaire par insufflation (1). Si les chirurgiens ne rapportent pour ainsi dire que des insuccès à côté des physiologistes présentant des cas indiscutables de reviviscence, n’est-ce pas en partie à cause de la différence dans la méthode employée par les uns ou les autres pour pratiquer la respiration artificielle?

Pour ranimer un cœur, il faut, condition primordiale, faire passer dans ses coronaires du sang oxygéné ; c’est dire, et dans ce cas surtout, toute

(1) On note dans les observations cliniques de massage du cœur que la respiration artificielle est pratiquée, mais on ne spécifie pas le plus souvent le procédé. Poirier, toutefois, a eu recours à l’insufflation directe d’oxygène ; Maag et Prus se sont servis d’un soufflet.

l’importance delà respiration artificielle. Laborde (1), dont on ne contestera pas l’autorité, écrivait en 1894 : « Le mode de respiration le plus puissant et réellement efficace, c’est celui qui est mis en œuvre dans nos laboratoires et qui, malheureusement, pour la pratique, n’en est pas sorti jusqu’à présent : l’insufflation pulmonaire par le soufflet ». Qu’importe l’emphysème sous-pleural qui peut se produire! Le plus souvent il sera léger et n’empêchera pas la survie. Les animaux soumis parfois des heures entières à l’insufflation pulmonaire, vivent ensuite sans présenter le moindre trouble. Que de nouveaunés doivent la vie à l’emploi du tube de Ribemont et respirent sans difficulté malgré la rupture de quelques alvéoles pulmonaires.

En l’absence de soufflet, ou de ballon d’oxygène, l’insufflation pourra au besoin être pratiquée d’une façon directe, soit par la bouche, soit plus commodément après trachéotomie. La présence d’anhydride carbonique dans l’air expiré ne doit pas servir d’épouvantail. Plus d’une fois, au cours d’expériences, nous avons été surpris par une syncope imprévue; introduisant alors dans le larynx une canule en relation avec un tube de caoutchouc, grâce auquel on soufflait par intervalles, nous avons réalisé ainsi, durant le massage du cœur, une ventilation énergique et bien suffisante, ainsi que le prouve la survie des animaux.

(1) Laborde. Note sur les indications et l’application pratique à l’homme de la respiration artificielle expérimentale par insufflation. — Bull. Ac. de Mèdec ., 12 juin 1894, p. 608, t, XXXI.

III. Massage trans-diaphragmatique. — Poirier est le premier qui ait utilisé cette voie pour le massage du cœur. On peut, en incisant le diaphragme, pénétrer directement dans le péricarde, sans ouvrir les plèvres : c’est là un premier avantage. De plus la respiration artificielle par la compression du thorax est plus facile quand on emploie ce procédé. Mais, dans le cas de survie, la suture du péricarde et du diaphragme doivent êtreune difficulté assez sérieuse. Toutefois c’est au chirurgien à débattre cette question de pure technique. Le massage du cœur, au surplus, s’effectuera comme dans la méthode précédente.

IV. Massage sous -diaphragmatique. — Cette méthode semble être très pratique et sa divulgation aura certainement pour résultat de multiplier les tentatives de massage du cœur, elle réunit en effet deux grands avantages : la facilité et la bénignité. Tandis que l’on hésitera à ouvrir un thorax, on se montrera plus hardi quand il s’agira d’une simple laparotomie. Mais comme dans bon nombre d’opérations, la laparotomie sera toute faite, il suffira d’aller à la recherche du diaphragme et de reconnaître l’emplacement du cœur, d’insinuer alors la main au-dessous de cet organe et de le comprimer entre les doigts et le sternum. En faisant cette compression d’une façon rythmique, on réalise aisément malgré le diaphragme interposé un massage efficace, ainsi que le démontrent les graphiques •obtenus avec le kymographe, chez les animaux

soumis à cette intervention. La pression s’élêoe peutêtre un peu moins que dans le massage direct, mais la différence n’est pas grande.

Ce procédé est très aisément applicable chez les animaux, tandis que, d’une main, on masse rythmiquement le cœur, de l’autre, on comprime la poitrine de façon à empêcher le cœur d’être refoulé vers les bronches. La main qui masse sent l’organe lui échapper au moment de la compression et la sensation est analogue à celle obtenue avec le rein flottant. Il faudra veiller à ne pas laisser le cœur quitter complètement le bout des doigts, afin de ne pas entraver la respiration artificielle ; la disposition du thorax des animaux facilite singulièrement cette manœuvre.

Malgré la forme plutôt globuleuse du thorax humain, le massage sous-diaphragmatique est réalisable. Starling a obtenu par ce procédé l’unique succès définitif obtenu chez l’homme parle massage du cœur. Sommes-nous en possession d’un procédé vraiment pratique? Nous l’espérons. Il serait peutêtre difficile de dire à qui revient le mérite d’avoir imaginé ce procédé : Starling insiste sur sa nouveauté ; Bourcart (1) le décrit en détails comme peu ou pas connus. Avant de connaître les communications de Starling et l’intéressant travail de Bourcart, encouragé par les conseils de M. Wertheimer qui, dans son laboratoire, a eu depuis longtemps uniquement recours à cette méthode, nous avions essayé le massage sous-diaphragmatique. Il est fort pro-

(1) Bourcart, loc. cit.

bable que d’autres physiologistes ont eu la même pensée.

Telles sont les quatre méthodes qui peuvent être employées pour réaliser le massage du cœur. La première pourra être essayée à condition de ne pas perdre un temps précieux en tentatives inutiles. La dernière, c’est-à-dire le massage sous-diaphragmatique, pourra être appliquée aisément chez l’homme, surtout au cours des laparotomies, et grâce à son innocuité relative, puisqu’elle laisse intacts la plèvre et le diaphragme, elle donnera probablement des résultats plus satisfaisants.

Quoiqu’il en soit, il sera bon de procéder avec douceur et, à ce point de vue, le massage sousdiaphragmatique nous semble plus avantageux que le massage direct. Dans certains cas, à la suite de compressions faites d’une main trop fiévreuse, nous avons observé des suffusions sous-péricardi-ques sanguines ou hémorrhagiques. Ces lésions doivent gêner le fonctionnement du cœur. Cependant, dans plusieurs observations où nous les avons notées, elles n’ont point entravé l’activité rythmique du cœur. C’est là une nouvelle preuve de la puissante résistance du myocarde. Il faut ajouter enfin qu’avec un peu d’attention il est facile de ne point produire ces lésions.