On emploie à la clinique Baudelocque le biiodure de

néreuré én solution à 1 pour 4000:

2 es

« Peu importe la quantité de sang qui s'écoule à la vulve. Il s’y a des femmes qui perdent beaucoup sans qu’il y ait rien que de très normal.

Si le pouls n’est pas accéléré ; si l’atérus est bien contracté, si sa hauteur ne dépasse pas 4 centimètres au-dessus de son point de départ, tout vabien, ne vous inquiétez pas.» (Couvelaire.)

Mais si le pouls s’accélère, monte à 100 pulsations par minute et sy maintient, si la hauteur utérine s'est élevée de plus de 5 centimètres (Pinard), il y a une hémorragie dont il faut rechercher immédiatement la source pour l’arrêter le plus vite possible.

Cette période, pendant laquelle le placenta se décolle et descend, a une durée d'environ une demiheure. Mais que l’on segardebien de prendre ce chiffre à la lettre, l'heure d'agir ne doit pas être une question d’horlogerie, mais la certitude que le décollement est complet.

Dans l’immense majorité des cas, nous l’avons vu, la délivrance ne s’accomplit pas spontanément et il faut savoir que le dernier temps peut durer jusqu’à quatre, six, et même douze heures, si l’accoucheur n'agil point.

Quand faut-il intervenir ?

CA \ ñ Dans la délivrance physiologique, la règle est absolue : « L’abstention, labstention, tant que le placenta n'est pas engagé dans le vagin.» (Varnier.)

Avec M, Pinard nous disons qu'il est possible de

s'assurer par le palper et par le toucher que le décollement est accompli :

Si le décollement n’est pas fait, une pression exercée sur le fond de l'utérus fait faire au cordon un mouvement de descente, mais le cordon remonte aussitôt que l’on cesse d'appuyer.

Si au contraire le placenta est décollé, la pression, ou bien n’a aucune influence sur le cordon, ou bien le plus souvent le fait descendre, et dans ce cas il ne remonte plus.

D'autre part, en pratiquant le toucher, on reconnaitra que le placenta est engagé totalement ou partiellement dans le vagin.

Une erreur dont on doit se garder, est de confondre le placenia se préentant par sa face fœtale avec les membranes distendues près du sang coagulé. Outre la différence de sensation qu'il faut connaître, il faut arriver avec le doigt sur l’insertion placentaire du cordon pour avoir la certitude absolue du décollement complet. Nous n'avons pas besoin de dire que pour pratiquer le moindre toucher il faut avoir les mains aseptisées comme pour une laparotomie.

Le placenta est complètement décollé; le doigt a reconnu sa présentation, fœtale dans 15 0/0 des cas ; «s’offrant de champ, d’une façon néite, ou contourné plus ou moins en cornet d’oublie » (Pinard) ; dans la présentation du bord ; ou bien la masse molle que constitue la présentation de la face utérine, l'écoulement sanguin qui se produit dans ces deux der-

niers cas devant déjà y faire penser.

Le moment est venu d'intervenir. Comment

faut-il intervenir ?

Deux cas se présentent:

1° Le placenta se présente par sa face fœtale ;

2 Le placenta se présente par sa face utérine ou par son bord ; ou bien, pour une cause quelconque, le cordon peut se rompre facilement (insertion vélamenteuse) et ne peut être utilisé.

Dans le premier cas il faut employer l’expression française jointe aux tractions sur le cordon, délivrance par traction et expression combinées (Pinard).

Dans le second cas il ne faut avoir recours qu’à l'expression française.

1° Traction et expression combinées.

Il faut tout d’abord placer la femme dans une bonne attitude.Le décubitus dorsal est l'attitude qui convient le mieux, les cuisses écartées, les jambes fléchies et le siège relevé, ce qui a une importance capitale. On obtient facilement cette position en plaçant la femme sur un bassin qui, la délivrance terminée, recevra l’eau de l'injection et de la toilette vulvaire. L’accoucheur se place alors à côté de la femme, à sa droite ou à sa gauche, selon que sa main droite où sa main gauche le sert le plus facilement : la main la plus experte devant exercer les tractions sur le cordon.

| Done une main empaume le fond de l'utérus, la "4 face palmaire étant en rapport direct avec lui, tandis que le pouce sur sa face antérieure, et les autres doigts débordant sur la face postérieure le saisissent solidement.

L'autre main va saisir le cordon au ras de la vulve soit en l’enroulant une fois autour de l'index, soit : en l’entourant d’un peu de ouate stérilisée de façon à ce que la prise soit moins glissante, * Les deux mains vont alors agir synergiquement.

Les tractions exercées sur le cordon vont reconnaître trois conditions :

1° Elles seront douces et continues, sans brusquerie et surtout sans saccades. La force de traction devra toujours être soutenue et égale à tous les moments.

2° Elles seront pratiquées dans l'intervalle des contractions utérines.

3° Elles seront bien dirigées.

. Nous avons vu précédemment que des tractions brutales pouvaient produire le découronnement du placenta, et que le moins qu'il pouvait en résulter était une déchirure et une rétention partielle des membranes. Il n’est pas besoin d’insister sur ce fait que des tractions saccadées et brusques peuvent rompre le cordon.

Nous avons vu aussi pourquoiilétait capital d’exercer les tractions dans l'intervalle des contractions: utérines : les contractions fixant les membranes

qui résistent et finissent le plus souvent par se rom-

se SOA pre, au ras du bord placentaire, et ètre retenues.

Il n'est pas moins important de bien diriger les

tractions. 3

Un premier précepte à observer est tout d’abord de n’employer les tractions sur le cordon qu’autant que par le toucher on est facilement parvenu sur son insertion placentaire, c’est-à-dire quand on aura exactement reconnu quel est le siège exact de cette insertion. De cette donnée découlera le sens où l’on

devra exercer la traction.

Il est facile de comprendre que si l’insertion placéntaire est centrale ou bien si elle se trouve sur la face antérieure, derrière la symphyse pubienne, les tractions devront être dirigées en arrière ; elles seront exercées de gauche à droite par rapport à la femme si l'insertion siège à gauche ; de droite à gauche dans le cas opposé ; enfin elles seront dirigées d’arrière en

avant si l'insertion se trouve au niveau de la paroi postérieure du vagin. /

Pour bien diriger les tractions il est nécessaire d'être parfaitement à son aise. On voit quelle est l'importance de placer la femme le siège très élevé, surtout lorsque l'insertion siège sur la face antérieure,

ce qui oblige à tirer en arrière et en bas.

Pendant ce temps, synergiquement avec la main qui opère les tractions, l’autre main va presser sur l'utérus de haut en bas et d'avant en arrière.

Comme pour les tractions, l'expression reconnaît deux conditions absolues :

1° Elle doit être pratiquée dans l'intervalle des contractions ;

2° Elle doit être Lente et continue.

Dès que la main sent l'utérus durcir, traction et expression doivent être immédiatement interrompues, pour être reprises sitôt la contraction utérine disparue. [l faut bien se rappeler que tractions et expression doivent être faites d’une façon très douce, car à ce moment de la délivranceles membranes, et particulièrement la partie qui répond aux cornes et au fond de l'utérus, ne sont pas encore complètement décollées.

« En résumé la méthode que je préconise, et qui est appliquée dans mon service, diffère de la méthode de délivrance par traction, telle qu’elle est décrite généralement ; car, sans parler des indications et du manuel opératoire qui ne sont pas les mêmes, une expression particulière est combinée à la traction.

« Elle diffère également de la méthode de délivrance par expression généralement connue sous le nom de méthode de Crédé, et par les indications et par la combinaison de la traction.

« Elle diffère enfin de la méthodeexpectante d’Ablfeld, car la période qu’on pourrait appeler période d’expectation est moins prolongée et aussi parce que le manuel opératoire est loin d être le même.

« Contrairement à Ahlfeld, je suis convaincu que, quand le placenta est décollé, et que du sang, en plus ou moins grande quantité, s’accumule derrière le placenta, la stagnation de ce caillot physiologique

au lieu de présenter des avantages, ne peut entrainer que des inconvénients, et en particulier la production des hémorragies. De là, pour moi, l’indication générale de la délivrance dans ces cas. » (Pinard). Nous avons vu àce propos qu'Ahlfeld en présence d’une hémorragie ainsi due à une trop longue attente,

employait l’expression de Crédé.

% Expression française seule.

Nous avons déjà dit que tous les cas où l’on ne pouvait se rendre un compte exact de l'insertion placentaire du cordon, il ne pouvait être question de tractions sur le cordon qui provoqueraient ou la rupture de ce dernier, ou la déchirure, oula dissociation des membranes.

Les tractions ne peuvent également pas être employées quand le placenta se présente par son bord ou par sa face utérine comme provoquant presque toujours la rupture et par conséquent la rétention des membranes.

Dans ces cas, et pour la même raison quand l’utérus esten antéversion, il n’y a qu’une seule méthode à employer : l'expression française de Pinard.

Nous venons d’exposer cette méthode à propos de la méthode des tractions et expression combinées. Aussi nous contenterons-nous de dire que ce procédé donne de si beaux résultats qu’ « elle est à

l'heure actuelle utilisée par un grand nombre d’ac-

c oucheurs qui n’emploient plus du tout les tractions sur le cordon (1). »

Sous l'influence des expressions et tractions combinées, ou de l’expression seule, on voit peu à peu le périnée tomber et le placenta apparaître à la vulve. e « Dès que, sous la pression du placenta, qu’on voit avancer maintenant à chaque inspiration, la vulve s’ouvre laissant voir les côtes vasculaires de la face fœtale et l’insertion du cordon, vous devez cesser vos tractions.» (H. Varnier) (2).

La conduite que l’accoucheur va tenir maintenant a une importance décisive.

Nous avons vu,en étudiant la délivrance naturelle, qu’au moment où le placenta avait franchi la vulve il tenait encore à l'utérus, attaché par l'extrémité des membranes non encore décollées.

Le décollement demande souvent un certain temps “et c’est à ce moment qu'il faut ètre armé de patience. Tous les efforts doivent tendre en effet à empêcher la déchirure des membranes retenues, déchirure qui se produit très facilement quand la conduite suivante n’est pas scrupuleusement observée :

4° Il faut absolument cesser définitivement trac-

tions ou expression.

9° L’accoucheur doit s'asseoir de l’un des côtés

1. RiseMonr-Dessaienes € T LepaGe. Précis d’obstétrique. Paris, 1904, p. 434.