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vite.

couchement. Le diagnostic est facile. La constatation par le palper d’un utérus mou et volumineux prouve que le sang provient bien de l’utérus, l'accélération manifeste du pouls, enfin l’état général de la femme (pâleur, faiblesse, oppression, etc.), nous avertissent

L'hémorragie constatée, il faut agir sans retard.

Si l’écoulement est très abondant il faut faire pratiquer la compression de l’aorte pendant que l’accoucheur se désinfecte soigneusement les mains. Ceci fait il faut:

1° Donner une injection vaginale à 45 ;

2° Donner une injection intra- utérine très chaude (48 à 50°) mesurée au thermomètre ;

3° Si l’hémorragie persiste, introduire la main dans l’utérus qui agit plus en produisant une excitation mécanique qui provoque la contraction, qu’en ayant l’espoir d’extraire les membranes retenues, causes de l’hémorragie ;

4° Enfin si cette manœuvre a échoué, pratiquer le

curettage instrumental.

2° Complications infectieuses.

La rétention des membranes à demi-décollées

. peut donner naissance, par suite de la putréfaction

de ces débris, à des accidents de septicémie puerpérale dont nous avons déjà parlé. Nous allons dire maintenant quelle est la conduite à suivre pour y

remédier.

O7 en

Depuis l’ère antiseptique nous n’observons plus que très rarement les accidents graves de l'infection puérpérale, autrefois si fréquents, et parmi lesquels la péritonite généralisée tenait le premier rang.

Actuellement, nous l’avons dit déjà, l'infection ne se manifeste plus guère que par l’accélération du pouls ét l'élévation de la température. Ce sont là les seuls signes qui doivent nous avertir.

Certes, il existe des infections autres, comme la, grippe, pour ne citer que la plus fréquente, qui provoquent elles aussi de l'accélération du pouls et de la température, et le diagnostic est quelquefois difficile à faire.

Pourtant en présence d’une accouchée qui vers le troisième jour éprouve un frisson violent, un état de malaise particulier, de la céphalée, une sensibilité du véntre plus ou moins accusée ; qui a des lochies fétides et dont le pouls bat à 100 et au-dessus avec une température de 38 à 39°, si cette femme est en état de rétention des enveloppes de l’œuf, il n’y a guère de doute possible : nous sommes en présence d’une infection utérine. |

Nous n'avons pas iei la prétention même d’aborder une question aussi importante que celle de l'infection puerpérale. Mais nous y avons été directement amenés en étudiant quels sont les accidents causés par la rétention complète des membranes.

Les accidentsinfectieux, nous l'avons dit, sont très rares.

Voyons maintenant quels moyens nous pouvons

QUE leur opposer. Le premier à employer est l’irrigation intra-utérine (injection intra-utérine), soit sous forme intermittente, soit dans certains cas sous forme

continué et prolongée : irrigation intra-utérine (1). ‘A. — Injection intra-utérine,

Recommandées depuis Récolin et Levret (1757) les injections intra-utérinés ne furent vulgarisées que depuis une trentaine d'années malgré les efforts de Jacquémier, Gensoul, Roche, Hervez, Stolz, Sommelweiss, Tarnier, Fontaine, Hervieux et Rendu.

Chez les femmes présentant de la rétention des membranes l’injéction intra-utérine doit être pratiquée à titre préventif immédiatement après la déliÿrance.

Comme moyen Curatif elle doit être administrée à la première élévation de température.

A la clinique Baudelocque « si le résultat est bon, là température suivante normale, on s’en tient à cétte prémière et seule injection.

« Quad il se produit une nouvelle élévation de témpérature, ôn agit de façon différente suivant le degré d’élévation de cette température.

«Si le thermomètre ne marque pas au-dessus de 38, on pratique une nouvelle injection, mais si la température est au-dessus de 38, avec pouls à 120 pul-

sations environ, on pratique le curettage quand le

1. A. Prvarn. — Bulletin médical, 1905, p. 561. Prvaro et . Wazucn. Traitement de l’inféction puerpérale, 1896,

troisième jour ëst accompli (nous verrons plus loin pourquoi). Mais si le troisième jour n’est pas accompli, on soumet la femme à l'irrigation continue en attendant la fin de ce troisième jour : on pratique alors le curettage lorsque la température est encore élevée » (Pinard et Wallich).

Le, 1 pour 4000.

L'eau doitêtre chaude. Les expériences de Richet,

liquide à employer est l’aniodol en solution de

Chauveau, Arloing, démontrent en effet que l’action microbicide est accrue par la température du liquide. D'ailleurs l’eau chaude est un adjuvant puissant de la contractilité utérine.

L'injection intra-utérine est une manœuvre assez difficile à exécuter et qui demande une certaine expérience. La meilleure canule à employer est‘la plus simple. A la clinique Baudelocque on se sert de la canule plate de Tarnier, en verre.

Nous n’insisterons pas sur les précautions à prendre: l’asepsie la plus absolue des mains de l'opérateur et des divers instruments nécessaires. Le thermomètre qui sert à mesurer la température du liquide doit avoirété lavé à l'alcool et baigné pendant un certain temps dans une solution antiseptique. Cette température doit être de 48 à 50° centigrades. Puis on amorce la soude utérine pour chasser l’air qui s’y trouve.

Deux doigts d’une main sont alors introduits dans le vagin et pénètrent le plus profondément possible dans l’orifice du col de façon à dilater cet orifice et

OT

guider ainsi la sonde. utérine. De l’autre main on fait alors glisser celle-ci sur la main et les doigis jusqu'à l’endroit contracté du col.

Pour que la canule pénètre il faut alors lui faire subir un mouvement d’abaissement assez marqué, en déprimant le plus possible la commissure postérieure de la.vulve, l'utérus n'étant pas situé dans le prolongement du vagin, mais faisant avec lui un angle ouvert en avant.

Aucune force ne doit être exercée. Bien dirigée, la sonde est comme aspirée par l'utérus. La sonde une fois en place on élévera le bock à 25 centimètres audessus du plan du lit de façon à ce que le liquide s'écoule sous une pression très faible.

Ainsi pratiquée, l'injection intra-utérine est sans danger et nous ne verrons pas se produire des accidenis comme la pénétration du liquide dans le périioine à travers les trompes, la pénétration du liquide ou de Pair dans les sinus veineux ; enfin, la pression étant minime, nous n’observerons pas de ces phénomènes dinhibition nerveuse pouvant aller jusqu'à la mort.

On ne doit cesser l'irrigation que quand le liquide ressort clair.

L’injection intra-utérine est le premier traitement

à instituer : c’est le traitement de la première ascen-

sion de température, la limite inférieure de cette tem-

pérature étant 37°5, si le pouls est fréquent. It faut renouveler l'injection si la température qui

la suit, quoique moins élevée, est encore au-dessus

ROSE de la normale, surtout si le pouls est resté fréquent.

Même avec une température relativement basse, si le pouls se maintient à 100 et au-dessus il faut renouveler l'injection.

Dans la plupart des cas deux injections suffisent. Mais, si la température et le pouls n’ont pas diminué, et à plus forte raison s'ils augmentent, l’injection ne : suffit plus, il faut recourir sans tarder à un/traitement plus énergique. &

Nous avons alors à notre disposition l'irrigation

‘continue et le curettage.

B. — Irrigation continue.

Appliquée pour la première fois à l’obstétrique par Schücking en 1877, adoptée par Von Winckel, Schrœæder, Spiegelberg en Allemagne, par Sneguirelf en Russie, irrigation continue antiseptique n’est employée suivant une technique bien réglée que depuis les expériences de Pinard et Varnier (1).

L’irrigation continue n'est autre chose qu’une injection intra-utérine prolongée pendant des heures et quelquefois deux jours, avec cette différence pourtant que le liquide employé est moins chaud (40°) et plus faiblement antiseptique (aniodol à 1 pour 8.000).

L'indication absolue de l'irigation continue réside dans les grandes infections à symptômes généraux

L. Pixar Et Vanier. De l'irrigation continue comme traitement prophylactique et curatif des infections puerpérales, Annales de qynécologie,1886.

bruyants et à début précoce, avant le troisième jour

L'irrigation continue exige une installation un peu. particulière. La malade est couchée sur deux matelas repliés chacun par leur milieu et laissant entre eux un espace vide correspondant à son siège. Ces matelas sont placés sur le lit dont on aura enlevé le sommier. Ces deux matelas devront être recouverts d’une toile cirée. Le liquide est placé à 25 centimètres au-dessus du plan du lit dans un réservoir de grande capacité, d'où il gagne par un tube assez long une sonde en argent (sonde utérine de Pinard) placée à demeure dans l'utérus, et d’où il s'écoule en suivant les toiles cirées dont la partie inférieure est épinglée en forme d'entonnoir, jusque dans un sceau placé sous le lit.

La valeur de ce procédé thérapeutique n’est pas contestable. Le tableau que nous publierons à la fin de ce travail en est une preuve évidente, mais il faut savoir que l'irrigation continue, si elle doit agir, manifeste son action pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Passé ce délai, dans les cas très rares où l’amélioration n’est pas bien manifestée, il n’y a aucun avan-

tage à continuer. Il nous reste alors le curettage.