C. — Curettage

Inventé par Récamier, répandu par Doléris (1886) Pozri et Champetier de Ribes (1888 et 1890), Charrier

(1891), le curettage est une véritable opération chirurgicale et doit être envisagé comme tel.

Pour pratiquer un curettage il faut avoir à sa disposition un certain nombre d'instruments parfaitement stérilisés : un rasoir, une sonde vésicale, une pince de Museux, une sonde intra-utérine, plusieurs pinces à pansements vaginaux, une pince à mors lisses pour pansements intra-utérins, et enfin les deux curettes de Wallich.

On peut se dispenser d’anesthésier la malade.

Le manuel opératoire est le suivant: vider la vessie, raser le pubis, faire une toilette parfaite de la vulve et du vagin. |

On saisit alors la lèvre antérieure du col avec la pince de Museux à double mors et on attire le col à la vulve avec la pince tenue horizontalement et qu’on fait maintenir par un aide.

Puis on fait pénétrer à travers le col ainsi accessible une sonde intra-utérine et l'on fait une injection soigneuse au biiodure de Hg au 1/4000° ou au permanganale de potasse au mème titre.

On introduit alors avec douceur la grosse curette qui doit pour ainsi dire aller d’elle-mème au fond de l’utérus.On râcle méthodiquement la face antérieure, puis les bords, puis enfin la face postérieure de l’utérus, la curette étant retirée de temps en temps pour être trempée dans une grande éprouvette pleine d’eau stérilisée chaude qui la débarrasse des débris qu’elle ramène, et permet de recueillir les produits

de râclage qu'on examinera ensuite.

On prend alors la petite curette dont la cuiller plus coudée permet de râcler soigneusement les cornes.

On touche ensuite la cavité utérine avec un tampon imbibé d'un liquide modificateur (solution phéniquée forte à 5 0/0 par exemple) et on introduit dans la cavité une mèche iodoformée, qui ne sera retirée que vingt-quatre heures après.

Dans les heures qui suivent le curettage il n’est pas rare d'observer un frisson violent suivi d’élévation de la température. Puis celle-ci tombe brusquement ou après quelques oscillations.

L'introduction de l’air dans les sinus veineux, la perforation sont des accidents exceptionnels.

Il faut bien savoir que le curettage ne doit pas être précoce. Il ne doit être pratiqué que le soir du troisième ou du quatrième jour,et encore si la rétention membraneusese signale par des lochies épaisses et fétides (Pinard).

Il ne doit pas être non plus trop tardif : passé Le troisième ou le quatrième jour il faut renoncer à la thérapeutique intra-utérine : l'infection a dépassé l'utérus, et nous ne pouvons plus l'atteindre directement. Nous dirons plus: les interventions tardives et surtout répétées n'auront d’autre résultat que de provoquer des inoculations nouvelles.

Par contre, il n’y a aucun inconvénient à recommencer un second curettage, en cas d’insuccès du premier. « Quel que soit le soin ou l’habileté avec

lesquels on a pu faire le premier curettage, il faut Wolff :

bien admettre que ce râclage, théoriquement et pratiquement,ne peut pas être complet, ni parfait,et que la curette a peut-être négligé un coin de cavité utérine qui suffit à entretenir les phénomènes infectieux » (Pinard).

Si ce second curettage n’enraye pas l’infection,nous n'avons plus l'espoir de l’atteindre localement. Deux moyens nous restent : de nouveau l'irrigation conti-

nue et la sérothérapie.

D. — Irrigation continue après curettage.

Après le curettage on ne peut plus reprocher à l'irrigation continue son impuissance à débarrasser l’utérus des corps étrangers qu'il contient : la curette a tout enlevé ou à peu près tout.

C’est à ce moment que l'irrigation continue donne quelquefois de très beaux résultats.

Qu'elle agisse en neutralisant la virulence des débris septiques que la curette peut avoir négligés, qu’au contraire elle fasse pénétrer par absorption intra-utérine un liquide antiseptique dans l'organisme, peu importe.

Toujours est-il qu’elle produit souvent un abaissement considérable de la température, une certaine diurèse, et qu’elle compte à son actif des succès non douteux.

Concurremment avec elle la sérothérapie va nous rendre de grands services.

ke

E. — Sérum salé.

Nous n'avons pas besoin d'indiquer ici quels sont les effets du sérum physiologique. Qu'ils nous su ffise

de dire que son emploi doit être réservé aux cas où

e . . 4 ,» » » . 72 + l'infection a été accompagnée d'hémorragies assez

abondantes et dans lesquels la tension sanguine a besoin d’être relevée.

Dans les autres cas,sonemploiest plutôt contre-indiqué ; l'augmentation de la teneur du sang en chlorures produit des troubles rénaux pouvant entraver l'élimination des toxines.

Tout autre est la sérothérapie antistreptococcique.

F. — Sérum antistreptococcique.

L'agent microbien de l'infection puerpérale paraît ètre très variable.

Actuellement les recherches de Widal semblent prouver que lestreptocoque seul est en jeu, mais que sa virulence varie, et que les modalités diverses de la fièvre puerpérale varient dans les mêmes condi-

tions. J Après de nombreuses recherches, et bien des essais

infructueux, Marmoreck a trouvé un sérum qui paraît avoir une action directe sur la plupart de ces modalités.

Le. sérum actuel, préparé par l’Institut Pasteur, est employé à la clinique Baudelocque à la dose de

A0 ù 30 à .40 centimètres cubes à titre préventif chez toutes les femmes suspectes d'infection.

Au point de vue curatif on le donne à la dose de 80 centimètres cubes pendant deux ou trois jours de suite.

Comme il n’est jamais employé seuil est difficile de dire au juste quelle est son action isolée. Toujours est-il que son emploi paraît, dans certains cas tout au moins, aider puissamment les autres moyens.

Nous ne parlerons pas du traitement chirurgical (laparotomie accompagnée ou non d’hystérectomie), qui pourra pourtant être employé dans les cas absolument désespérés.

Peut-être la laparotomie, suivie de drainage de la cavité péritonéale, peut-elle être tentée dans certains cas. Les résultats obtenus ne permettent pas d’en préciser les indications.

Quoiqu'il en soit, si nous l’envisageons en général, la lutte contre l'infection puerpérale donne des résultats absolument remarquables. Nous n’en voulons pour preuve que les résultats obtenus à la clinique Baudelocque, et nous ne croyons pas pouvoir terminer ce chapitre mieux qu'en reproduisant le tableau de la mortalité maternelle à cette clinique depuis le 1* janvier 1890 jusqu'au 1* janvier 1907, en faisant remarquer que dans ce tableau toutes les femmes sans exceplion sont comptées quelle qu’ait été la

cause de la septicémie.

x MORTALITÉ

Nombre

aunce | SES Le te Lu]

le service Ole ee RÉCENT 1890 1.244 9 0,72 4 0,32 0, 4894 | 1.654 | 20 1,20 8 0,36 »

1894 | 2.139 9 0,42 4 0,18 » 1895 | 2.080 fo, 0,57 5 0,24 »