CHAPITRE II

Conditions dans lesquelles un avortement

peut s'effectuer

Si l'étude des causes et des conséquences de la rétention du placenta peuvent fournir à l’accoucheur des indications sur la conduite à tenir, la recherche des conditions dans lesquelles l’avortement s’est effectué contribue pour une part au moins aussi importante à le décider pour l'intervention ou l’abstention.

Un avortement peut être spontané ou provoqué.

Il peut-être spontané lorsque la mère ou le père présentent une affection générâle souvent incompatible -avec le développement normal de l’œuf : syphilis, tuberculose, albuminurie, cardiopathie, diabète, surmenage, lorsque lun des géniteurs est intoxiqué, lorsque la mèrea un passé utérin, lorsque chez elle l'avortement est habituel sans que l’on sache bien exactement pour-

quoi. Ces causes ne produisent évidemment pas d’une manière fatale l'interruption de la grossesse mais elles constituent de fortes présomptions en faveur de Ja spontanéité de la fausse couche ; l’interrogatoire bien conduit, certaines circonstances comme la mort du fœtus constatée grâce à des examens antérieurs peuvent transformer ces présomptions en certitudes.

Quoi qu’il en soit, le fœtus a été expulsé spontanément selon toute probabilité, le placenta est retenu. . Deux cas vont alors se présenter :

Ou bien la femme n’a recours a aucune assistance etalors en général elle se délivre plus où moins vile après avoir perdu plus où moins de sang. mais elle ne s’infecte pas.

Dans la thèse du Docteur Challier (1) on trouve relatée l'observation d’une rétention ayant duré dix mois chez une jeune fille de 25 ans soignée pour anémie due à des règles abondantesirrégulières et .réquentes. Ces pertes cessèrent après l’expu! ‘on spontanée: d’un placenta : La jeune fille avoua alors avoir fait dix mois auparavant, d’une monière furtive, une fausse couche de 6 mois environ.

Ces faits s’observeraient surtout à la campagne où les malades redoutent beaucoup l'examen et ne se décident à s’y soumettre que si une complication grave les y oblige : complication résultant de l'état de malpropreté dans lequel elles vivent trop souvent.

(1) Challier, Thèse de Paris 1866,

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Ou bien une sage femme, 1 médecin sont appelés et pratiquent le toucher, tentent même quelquefois la délivrance.

Si leur intervention est propre, et c’est la règle aujourd'hui, il n’en résulte aucune conséquence fâcheuse pour la femme elle peut au contraire lui être favorable.

Si les précautions prises ont été insuffisantes, l'infection peut se produire plus ou moins vite suivant que le placenta est complètement adhérent, plus ou moins décollé ou que le fœtus était macéré. Trop souvent alors on attend que la septicémie soit confirmée pour envoyer à l'hôpital des malheureuses qui

subissent là une intervention trop tardive pour être

efficace. Dans des circonstauces plus favorables les malades sont dirigées immédiatement sur l’hôpital, à leur arrivée elles sont sans fièvre, elles ne perdent pas, on prend des précautions antiseptiques, on leur donne des injections intra-utérines et pendant deux ou trois Jours leur état reste stationnaire et elles ne se délivrent pas, puis des accidents surviennent et obligent à intervenir comme on a pu le voir dans nos observations 6 et 7.

Nous en rapportons encore un exemple:

Observation 8

(Inédite)

Recueillie à la Maternité de l'Hôtel Dieu (annexe), année 1897 No 1135 du registre

Avortement gémellaire de 4 mois 1/2 fait en ville Curage et curettage. Guérison

B.., 22 ans, fille de salle, sans antécédents, a été réglée à 12 ans 1/2 irrégulièrement, a eu une grossesse à terme et un avortement de 3 mois.

Elle a eu ses dernières règles du 12 au 15 juin 1897.

Le 27 octobre, étant enceinte de 4 mois, elle a expulsé à 6 heures du soir deux fœtus pesant 200 et 220 gr.

Un médecin appelé, lui conseilla' après l’avoir examinée d'aller à l’hôpital ; elle s’y fait conduire le lendemain 28, à 11 heures du matin.

A son arrivée, elle n’a pas de température et ne perd pas. : TRUE Le 28, au soir, T. 37°5, la malade est un peu agitée. A 11 heures du soir, M. Funck Brentano, interne du service, l’examine et lui met un petit ballon de Champetier dans l'utérus pour activer la délivrance. |

Le 29, à 7 heures du matin, frisson. T. 40°4 ; pouls 150.

A 10 heures, M. Champetier de Ribes retire le ballon, fait le curage avec le doigt, puis le curettage avec sa petite curette. Ecouvillonnage à la teinture d'iode. Injection intrautérine et tamponnement utéro-vaginal,

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Le 29, au soir, T. 39°; pouls 120.

Le 30, au matin, T, 37°8 ; pouls 100 ; on renouvelle le pansement.

Le soir, la température revient définitivement à 37°. Pendant 2? jours on donne matin et soir des injections intrautérines, puis des injections vaginales. |

Lorsque l’avortement a été provoqué par des manœuvres, si le placenta est retenu sans accident au moment où la femme vient demander des soins, on peut la considérer comme infectée, car elle l’est dans la grande majorité des cas.

Le plus souvent en effet les manœuvres sont pratiquées par des matrones qui n'ont que de vagues notions d’obstétrique et des notions de propreté plus vagues encore : on peut s’en convaincre en disant les thèses de Lemoine (1) et de Belin (2). La ponction des membranes et surtout l'injection de quelques centimêtres cubes d’unliquide de nature très variable, faites sans aucune précaution préalable sont les moyens les plus fréquemment employés.

La difficulté, pour le médecin, consiste à reconnaitre qu’il se trouve en présence d’un cas d’avortement criminel et parfois il est obligé de rester dans le doute;

(1) Marcel Lemoine. — De l’avortement criminel, Thèse de Paris 1896.

(2) Belin. — De la mort subite par inhibition dans l’avortement criminel, Thèse de Paris, 1897,

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cependant l'interrogatoire ot l'examen peuvent lui fournir. sur ce point des indications assez concluantes et souvent changer ses doutes en certitude.

En agissant avec délicatesse, sans jamais aller droit au but, on peut gagner la confiance de la malade surtout si elle est assez intelligente et après lui avoir fait comprendre qu’il est de son intérêt de dire la vérité, que cela peut avoir une grande importance au point de vue des soins qu’elle doit recevoir, que du reste le secret médical la garantit de toute indiscrétion on obtient souvent des aveux.

Du reste, lorsque chez une femme jeune encore sans antécédents pathologiques, et vivant dans une situation plus ou moins irrégulière, un avortement s’est produit, lorsque d'autre part les renseignements recueillis sur le père sont négatifs, au point de vue syphilis surtout, il est logique de penser que l’avortement est provoqué ; quand tout est sain la grossesse ne s’interrompt que d’une seule manière : artificiellement.

Le plus souvent, la femme fait appel à des causes plus ou moins bizarres qui équivalent presque à un aveu. L’une nous a raconté que sa fausse couche s'était produite à la suite d’un voyage au Hâvre dans un train de plaisir où l’on était très serré ; d'autres, | l’ont attribué à une chute (les chutes sont fréquentes chez la femme) faite quelques jours auparavant ; du reste on ne constatait nulle part la présence

se

de contusions ou d’ecchymoses sauf dans quelques cas au niveau du col de l’utérus où le toucher et surtout l'examen au spéculum révélaient la présence d’érosions assez caractéristiques pour enlever toute hésitation ; parfois on observe sur le fœtus des traumatismes qui ne laissent pas de doute, il est bien rare à l'hôpital que celui-ci persiste, alors même que la femme se renferme dans un silence absolu mais significatif, ce qui est exceptionnel.

Nous allons rapporter quelques observations d'avortement dont nous avons été témoin à la Maternité de l'Hôtel Dieu (annexe).

Observation 9 | (Inédite)

(Numéro 1151 du registre. Année 1897)

N..., 33 ans, domestique, a eu trois accouchements à terme et normaux.

Le 2 novembre au matin elle se présenta à là Maternité de l'Hôtel Dieu demandant son admission. te Elle ne se croit pas enceinte, elle ne se souvient pas de l’époque de ses dernières règles, elle vient consulter parce -qu’elle a fait quelques jours auparavant une chüte ? dans - des conditions qu’elle ne peut préciser | Au toucher on trouve le col entr’ouvert, un embryon

s’y engage. L'utérus est gros comme un utérus de deux mois. Température 38°5.

M. Champetier de Ribes fait raser immédiatement et nettoyer la malade dilate avec les bougies de Hegar fait le curage avec le doigt, curettage écouvillonnage à la teinture d’iode et tamponnement utéro-vaginal avec de la gaze iodoformée. Le soir, temp. 38°.

Le lendemain temp. 37, on renouvelle le pansement les jours suivants, pas de fièvre, injection vaginale.

Remarque. — Le jour même du curettage la malade à qui du champagne avait été prescrit raconta,un peu excitée, à une voisine indiscrète qu’elle avait déjà 3 enfants et s'était fait décrocher ? le quatrième.

Observation 10 (Inédite) (N° 1102 du registre. Année 1897).

D..., 23 ans, lingère, primipare, amenée. à l'Hôtel-Dieu (annexe), lé 18 octobre, à 2 heures du matin.

Dernières règles du 20 au 23 mai. .

La malade ne veut donner aucun renseignement, elle

souffre depuis onze heures du soir et n’a pas perdu de sang. |

Le col est long entr'ouvert, il présente des érosions

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sensibles au toucher et visibles au spéculum, les membranes sont rompues, on sent un pied à l’orifice. |

Le matin à 10 heures, M. Champetier de Ribes constatant que l'avortement est inévitable, propose de lui mettre un petit ballon daus le col.

La malade refuse, mais à 4 heures de l’après-midi, elle demande qu’on active le travail, elle souffre beaucoup et désespère d’être délivrée.

On lui met un petit ballon de Champetier dans le col. Il est expulsé le lendemain 19 à 9 heures du matin et à 1 heure de l'après-midi, le fœtus se dégage. Le placenta est retenu.

Le 20 octobre à 11 heures du-matin, M. Champetier de Ribes fait sous le chloroforme un curage manuel, puis un curettage, etc.

La malade guérit sans avoir jamais eu de température.

Observation 11 (Inédite)

(Ne 1103 du registre. Année 1897).

Femme âgée de 20 ans, entre à la Maternité de l’Hôtel- Dieu le 18 octobre 1897, à 9 heures 30 du soir. |

Dernières règles du 16 au 20 juin. |

Le col n’est pas effacé, la malade raconte qu’elle a perdu de l’eau et du sang. On lui donne un lavement laudanisé.

Le lendemain soir, à 7 heures 1/2, elle expulse un fœtus