CHAPITRE II ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Désirant mettre au point les notions d'anatomie pathologique obtenues jusqu'à ce jour sur la maladie de Dupuytren, nous commencerons par exposer, à titre d’hislorique, les différentes opinions émises à ce sujet. Après cet exposé, nous aborderons facilement la description, aujourd’hui admise, des lésions provoquant la rétraction de l’aponévrose palmaire et celle aussi des lésions occasionnées par le rhumatisme tuberculeux. |

En premier lieu, PLATER, dans son livre (Observalionum liber), mvoque le soulèvement des tendons fléchisseurs, qui se seraient séparés des tractus ligamenteux, les retenant aux plans profonds de la main.

Plus tard, Armerr signale une inflammation chronique de la peau et semble en faire l'unique lésion. Quelques auteurs encore, avant Dupuytren, prennent en considération les altérations des surfaces articulaires et le raccourcissement des ligaments latéraux des articulations phalangiennes.

Pour DuPuYTREN, au contraire, l’induration et le raccourcissement des languettes fibreuses allant de laponévrose palmaire aux côtés des phalanges devraient seulement être mis en cause. D'après lui, il n’y a que l’apo-

SM névrose qui soit atteinte, c'est là le fait primitif expliquant la rétraction.

Guen pense à la même époque que la peau est également lésée et doit contribuer beaucoup à la rétraction.

Samson croit à la transformation fibreuse des tractus celluleux normaux. |

Goyranp p'Ax émet l'idée de néoformation de faisceaux fibreux ; il y aurait surproduction de tissu cicatriciel. Malgré cette idée première, Goyrand ne tarde pas à se ranger à la théorie de Samson (transformation et hypertrophie des fibres persistantes).

VELPEAU, à son tour, admettait que la rétraction était due à la transformation en brides fibreuses d’une partie de la couche sous-cutanée.

D'autre part, Cooper AsTLey attribuait la rétraction à la crispation des gaines des tendons et Boyer incriminait l'endurcissement et le désséchement des tendons.

Quant à GErpy, il se range à la théorie cutanée de Goyrand, de Samson, de Velpeau, en donnant pour cause la cicatrisation des faisceaux fibreux superficiels.

Nous arrivons à MALGAIGNE qui, avec GUÉRIN, fait des lésions cutanées les lésions principales et considère la rétraction de l’aponévrose palmaire comme secondaire.

Cette théorie fut reprise par Baum pe DanTzIcK et AMAT, ainsi que par Fort, dans sa thèse d'agrégation : il s'agirait d’une dégénérescence scléreuse de la peau qui pourrait même envahir d'autres régions et qu’expliquerait peut-être une influence nerveuse.

Pour MapELUNG, de même, la rétraction serait secondaire.

Mais, malgré tout, il résulte des dissections de Dupuy:

TREN, de MASLIEURAT-LAGEMARD, de SEVESTRE, d'ApAus, de Ricner, de BLum, de LANCEREAUX, de PoLAILLoN, de RicueT, etc, que le principal siège de la lésion se trouve dans l'aponévrose et presque toujours il y a des lésions cutanées concomitantes, mais il ne s'ensuit pas que ces dernières soient primitives, sauf dans°des cas très spécjaux, qui ne nous intéressent pas ici.

Quelle est donc, dans ses détails, l’anatomo-pathologie de la maladie de Dupuytren, telle qu'elle peut être admise aujourd'hui? Et peut-on l'appliquer à la tuberculose ?

Il ne nous semble pas que la diathèse tuberculeuse puisse créér un processus de sclérose différent de celui qui peut se produire dans telle ou telle autre affection. Au contraire, à notre avis, ce processus devrait être pris comme type, puisque c’est contre les toxines tuberculeuses que l'organisme fait de la sclérose par excelence.

I n’y à là rien de bien spécial; nos tissus doivent toujours réagir de la même façon, quelle que soit la cause, lorsqu'il s’agit de transformer quelques fibres normales en fibres plus épaisses et plus denses.

Du reste, on cite assez souvent comme schème de description des lésions anatomo-pathologiques de la maladie de Dupuytren, l'observation de LANCEREAUX (observation VII) publiée par CHEvroT dans sa thèse (Paris, 1882).

Or, il se trouve que cette observation est celle d’un tuberculeux avéré : par suite, rien ne nous sera plus

facile que de mentionner ici les constatations déjà faites en 1882, mais en les rapportant cette fois à l'étiologie que nous croyons plus admissible.

En rapprochant ces données de celles que nous avons eu l’occasion d'observer, on peut, en thèse générale, arriver aux conclusions suivantes :

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose sont également atteints dans leur structure. La peau est intimement adhérente aux tissus sous-jacents ; d’après P. Ricuer (1877), il n'y aurait pas d’altérations, malgré la callosité, l'irrégularité, les nombreux sillons et plis transversaux ; mais, d'après Varior (thèse Chevrot), l'épaississement du derme et de l’épiderme est nettement constatable ; il y a disparition des aréoles graisseuses, confusion du derme et de l’aponévrose par processus fibreux, et même épaississement des parois des glandes sudoripares. Somme toute, il y aurait sclérose de tous les tissus fibreux de la main. |

Mais c'est surtout l’aponévrose qui présente les plus grandes modifications : en général, elle est sclérifiée, plus dense, parfois même elle peut être « triplée d’épaisseur ». <

Les languettes prétendineuses de Legueu et Juvara sont alors d’une absolue netteté, ce sont de véritables travées fibreuses, on dirait presque tendineuses, qui vont

s'attacher par de solides insertions sur les tendons euxmêmes ou sur les côtés des phalanges.

Et comme de l’aponévrose partent, on l’a vu à l'état normal, des tractus fibreux, ces derniers, par sclérose, feront déprimer la peau et produiront ces dépressions signalées depuis si longtemps sur la paume de la main.

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Il peut y avoir même sur le trajet des languettes sclérifiées de véritables fibromes se traduisant encore par des nodosités saillantes du côté de la face palmaire:

Quelquelois, on observe aussi le rapprochement des bords cubital et radial de la main, des éminences thénar et hypothénar et, par suite, la formation d'un creux caractéristique : ceci serait dû vraisemblablement à la sclérose des fibres « transversales ».

Sans insister plus longuement sur les désordres anatoniques, disons encore, à titre de complément, que les parties profondes de l'aponévrose, fibres profondes, fibres cloisonnantes, doivent, sans nul doute. être semblablement intéressées, si l'affection est de date très ancienne. L'aspect spécial de la main d'un individu porteur d’une rétraction avancée de l'aponévrose palmaire semble en effet le démontrer ; mais étriquée de toutes parts, tant à la face palmaire qu’à la face dorsale, et gêne considérable au moindre mouvement.

Les tendons des fléchisseurs eux-mêmes ne pourraient, dans ces cas extrêmes, facilement jouer et glisser dans leurs gaines et, par conséquent, les mouvements seraient sérieusement compromis.

Toutefois, en général, les lésions n’en arrivent pas là : presque toujours on trouve les tendons et leurs gaînes absolument indemnes.

Nous ne pouvons en outre passer sous silence ies lésions dites secondaires ; et, parmi elles, nous mentionnerons volontiers, pour les avoir constatées nous-mèême, les lésions d’'arthrite sèche des articulations mé- {acarpo-phalangiennes et phalango-phalangiennes. Ces

Ds 70 arthrites sèches ne seraient-elles pas un argument ‘le plus en faveur de l'opinion que nous défendons ?

A l'exemple de Richer, nous penserons finalement que la sclérose s'étend beaucoup plus loin que ne le croyait Dupuytren.

« Depuis le derme de la peau jusqu'aux ligaments latéraux des articulations, tous les tissus qui ont pour base la fibre albuginée sont indurés, épaissis, raccourcis. Enfin, les articulations présentent assez souvent des lésions d'arthrile sèche, preuve que la rétraction relève d'une influence diathésique ».

Cette influence diathésique ne pourrait-elle être attribuée dans ces cas au rhumatisme tuberculeux ?