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épaissie. Au niveau des rétrécissements dont l’inférieur possède un canal extrêmement étroit laissant passer très difficilement la lame des ciseaux, la paroi est très épaissie, Le rétrécissement supérieur laisse passer la pulpe de l'index à sa partie la plus étroite.

La surface muqueuse présente une teinte noire; elle est mamelonnée, irrégulière, sur une étendue de 5 à 6 centimètres au niveau de chaque rétrécissement, Chaque rétrécissement présente une forme en entonnoir au-dessus et au-dessous du point le plus rétréci. La teinte noire semble porter exclusivement sur la muqueuse, Tout autour de ces plaques noires, on trouve un sillon peu profond limitant cette partie pigmentée de la muqueuse avoisinante. Les valvules cessent à la périphérie des taches noires,

Le diagnostic du rétrécissement et surtout de sa cause, n’a pas été fait en raison du peu de renseignements donnés par le malade et du peu de symptômes caractéristiques d’une occlusion intestinale.

OBSERVATION III (résumée).

(Garré, Beiträüge zur, klin. Chir., 1892-98, t. IX, p. 187.)

Sur une forme spéciale de rétrécissement cicatriciel de l’intestin à la suite d’un étranglement.

Il s’agit d’un homme, âgé de vingt-sept ans, qui avait une hernie inguinale gauche depuis une année et n'avait pas porté de bandage.

La hernie s’étrangle le 15 octobre 1890, et quatorze heures après, on pratiqua la kélotomie.

A l'opération, on trouva dans le sac une portion d’épiploon et une anse d’intestin grêle de 20 centimètres de longueur. Gelui-ci était de couleur noirâtre et rouge bleuâtre : La séreuse était lisse et brillante, sauf au point de l’étranglement où se trouvait un sillon bien marqué qui disparut après la section de l’anneau

interne.

L'intestin fut rentré, car il n’y avait pas de doute sur sa vitalité.

Du troisième au dixième jour, le malade se plaignit de coliques et il eut des selles ressemblant à celles d’un typhique. Il guérit cependant très bien et fut renvoyé chez lui.

Cinq semaines après l'opération, il commença à souffrir de coliques à la suite d'aliments solides. Un léger météorisme apparaissait de temps en temps au niveau de la cicatrice et disparaissait en s’accompagnant de gargouillement et de diminution de la douleur.

Puis il présenta des signes qui conduisirent au diagnostic d’étranglement de l'intestin par des adhérences péritonéales.

Laparotomie neuf semaines après la kélotomie. Après avoir sectionné des adhérences, on découvrit un gâteau d’anses agglutinées par d’épaisses adhérences. On les réséqua et le malade guérit.

La portion d’intestin réséqué consistait en une anse intestinale de 41 centimètres de long ayant la forme d'un Z. En son milieu se trouvait un étranglement tubulaire de 7 centimètres de long dont la lumière n’admettait qu'un stylet et était dépourvue de muqueuse. Les parois consistaieut en tissu fibreux, dense. Le rétrécissement fut regardé comme résultant d’une nécrose extensive de la muqueuse consécutive aux troubles circulatoires causés par l’étranglement.

OBSERVATION IV (résumée).

(Maas, Bert, klin. Wochenschrift, 21 janv. 1895, p, 60.)

Sur la production de la sténose intestinale à la suite de l’étranglement herniaire,

I s’agit d’une femme de quarante-sept ans, qui avait souffert d'une hernie inguinale gauche pendant dix ans, mais n’avait jamais porté de bandage,

La hernie s’étrangla et la kélotomie fut pratiquée vingt-quatre heures après.

On trouva dans le sac, outre un peu d’épiploon, une anse d’intestin grêle de couleur blanchâtre et présentant des sillons aux points de constriction. Après la section de l’étranglement, la couleur et les sillons revinrent rapidement, de sorte qu’il n’y avait pas de doute sur la vitalité de l'intestin. 11 fut, en conséquence, rentré.

Il y eut une diarrhée rebelle du troisième au quatorzième jour après l’opération. Alors se montrèrent des symptômes d’étranglement que l’on pensa être dus à des adhérences. Enflure intermittente au niveau de la cicatrice, disparaissant en même temps que la douleur,

Laparotomie faite le seizième jour. Quelques anses étaient adhérentes entre elles et au sommet de la vessie par un tractus fibreux qui fut sectionné,

En séparant les anses, on trouva nécessaire d’en réséquer une en forme d’S à cause d’un étranglement en son milieu. Les extrémités sectionnées de l'intestin furent suturées et la malade guérit très bien.

La portion réséquée avait 17 cent.,5 de long. Au niveau de la sténose : atrophie de la muqueuse, privée entièrement de villosités et de glandes. Dans la muqueuse sous-jacente, jeune et riche tissu conjonctif; les muscles et les séreuses sont conservés, Dans toute l'épaisseur de l'intestin, épaisse infiltration de petites cellules et coloration sanguine.

OgserRvATION V (résumée).

(Thomson, Brit. Medical Journal, 1897, vol. IT, p. 950.)

Clerc de bureau, âgé de trente-deux ans, porteur d’une hernie inguinale gauche qui s’étrangle le 17 novembre 1896. La kélotomie fut pratiquée le 20. Le sac contenait un liquidetrouble et une anse

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d’intestin grêle partiellement adhérente. Les parois de l’anse étaient épaissies et de couleur brunâtre.

Une constriction serrée au niveau de l’anneau interne fut sectionnée pour pouvoirattirer en bas l’anse intestinale et l’examiner. On vit alors deux sillons d’étranglement bien marqués, un à chaque extrémité de l’anse correspondant à la situation de l'anneau interne. Ces sillons disparurent et l'intestin fut rentré.

Suites simples.

Vers la troisième semaine apparurent des signes d’obstruction. Il avait de légères coliques et vomissait quand on lui permettait des aliments solides ; il allait assez bien quand on le restreignait au lait peptonisé.

Le 12 février 1897, soit douze semaines après la kélotomie, les phénomènes d’obstruction étaient plus marqués. Les vomissements étaient irréguliers et intermittents et, sans efforts appréciables, le malade rendait d'énormes quantités de liquide brun verdâtre. Il avait perdu muscles et forces à un degré tel qu’il ne pouvait plus quitter son lit. Une particularité remarquable, c’est qu’il se plaignait très peu et qu’il attribuait tous ses symptômes à la bile.

L’abdomen était très distendu et montrait les contours des différentes anses. d’intestin grêle courant parallèlement les unes aux autres, obliquement en haut et à gauche, disposition comparable au parallélisme des échelons d’une échelle.

Gros gargouillement et clapotage.

Incision au-dessus et sur le côté interne de la cicatrice de la première opération. Tout près du bord interne de la plaie se trouvait une forte adhérence fibreuse entre la paroi abdominale antérieure et la face convexe d’une anse d’intestin grêle distendue et hypertrophiée. Cette adhérence fut liée et sectionnée. L’anse fut alors tirée au dehors; elle avait la forme de la lettre Q et présentait un étranglement bien marqué à chaque extrémité. L’intestin audessus était énormément hypertrophié et distendu par du liquide; celui situé au-dessous était petit et vide, tandis que la portion située entre les deux étranglements avait des proportions intermédiaires.

La surface péritonéale de l’anse étranglée était sur la plus grande partie couverte par du tissu conjonctif jeune et son mésen-

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tère était ratatiné et fibreux. Le segment d'intestin renfermant l’étranglèment le plus rapproché fut attiré au dehors, et une série de sutures fut faite tout autour, dans le but de le maintenir en place et d'empêcher l'expulsion des autres anses. Pansement.

Le malade fut nourri par lerectum.

13 février. — L’inteslin fut ouvert au-dessus de l’étranglement et un petit tube de Paul fut introduit et maintenu par une suture. Un liquide aqueux, de couleur café, s’échappa d’abord à flot, puis en jets correspondants aux ondes péristaltiques. Dans l’espace de vingt-quatre heures, l'abdomen s'était vidé, les nausées avaient disparu, et le malade pouvait prendre des aliments par la bouche.

On nota avec beaucoup d'intérêt que l’étranglement fibreux dans le segment d’intestin mis à découvert se relâcha considérablement de jour en jour, probablement parce que le spasme avait exagéré la sténose existante.

16 février 1897, — Urines, 57 centilitres.

Les matières qui passaient par la plaie étaient jaunes ou verdàätres et parfois il s’écoulait un liquide clair, jaunâtre et donnant la réaction des acides et des pigments biliaires. On affirma d’une facon erronée que la fistule étaittrès haut sur l'intestin grêle et pourtant en injectant un liquide dans le rectum, une partie s’échappait promptement par la plaie.

Comme le malade déclinait, je me décidais à réséquer l’anse intestinale.

2 mars. — 43 centimètres d’intestin durent être sacrifiés pour trouver un intestin en bon état et cependant la lumière des deux extrémités restait très inégale. La réunion fut faite au moyen d’un bouton de Murphy de 7/8 de pouce

Pas de malaise après l’opération.

4 mars. — Deux jours après l'opération pendant lesquels il prit de légers purgatifs, il eut une selle liquide abondante et naturelle,

Des doses régulières de noix vomique et de cascara ramenèrent la tonicité de la paroi intestinale. Les points de suture furent enlevés le quatorzième jour, et le malade se leva le quinzième jour.

Quatre mois après, il était mieux portant et plus fort qu'il ne l'avait jamais été.

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Examen de l'anse réséquée. — La portion d’anse réséquée mesurait 43 centimètres de longueur. Environ la moitié était formée par la portion dilatée au-dessus de l’étranglement proximal. La circonférence extérieure était de 16 centimètres, son épaisseur de paroi 3 millimètres, le diamètre de la lumière 5 centimètres.

L’étranglement proximal avait { mm. 5 de longueur sur 8 millimètres de diamètre. La paroi était ferme et fibreuse et sa lumière lisse, pâle et privée de membrane muqueuse.

Des coupes microscopiques montrèrent un grand accroissement de l’épaisseur totale de la paroi, et un manque de délimitation entre les différents plans.

La membrane muqueuse était représentée par un plan léger de granulations sans aucune trace de glande, La muscularis mucosæ avait disparu.

La paroi sous-muqueuse était représentée par une couche épaisse de tissu fibreux, jeune, arrangé en faisceaux entrelacés. La couche musculaire circulaire, quoique plus épaisse que normalement, avait seule gardé ses caractères originaux. Le plan plus externe des flbres longitudinales était presque entièrement remplacé par du tissu fibreux jeune et la séreuse ne pouvait pas être différenciée de celle-ci.

L'étranglement distal différait en beaucoup de points du proximal.

Il était représenté extérieurement par un sillon circulaire, comme si on avait placé une ligature autour de l’intestin,

La muqueuse avait en partie disparu.

La lumière du conduit laissait à peine pénétrer l'extrémité de l’index.

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OBSERVATION VI (résumée).

(Schulz, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1898, p. 561.)

Sténose intestinale consécutive à la gangrène de la muqueuse aprés étranglement herniatre. Traitement par entéro-anasiomose sans résection de l'intestin.

Il s'agit d’un homme âgé de trente-cinq ans, porteur depuis sa quinzième année d’une hernie inguinale droite, contenue par un bandage depuis cinq ans.

20 décembre 1896. — La hernie s’étrangla.

25 décembre, — Entrée à l'hôpital. Vomissements fécaloïdes. Aspect misérable, pouls petit, rapide, pas de fièvre.

Kélotomie dans l’après-midi par le D' Borchard.

Le sac contenait un peu de liquide et une anse intestinale bleu sombre, légèrement nouée, d'une longueur de 20 centimètres environ dont la séreuse est saine et lisse. La circulation se rétablit et l’anse est rentrée après résection d’un réseau veineux en partie gangrené.

Suites normales,

Au bout de huit jours apparaît subitement une diarrhée ayant les caractères de celle des typhiques. Cette diarrhée diminue pour disparaître dans le deuxième tiers de janvier.

20 janvier. — Trois semaines et demieaprès l'agitation survinrent des nausées, puis des vomissements accompagnés de coliques et de gonflement intermittent.

Pour éviter les douleurs, on donne une alimentation liquide.

26 janvier. — Mouvements péristaltiques tumultueux du côté droit de l’abdomen avec gonflement du même côté. Vomissements fécaloïdes.

27 janvier. — Laparotomie. L'obstruction était produite par une sténose d'environ 40 centimètres de longueur de toute l’anse qui avait été étranglée. La séreuse se montrait dure, épaissie, mais

non élastique. .

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La sténose n’était cependant pas complète puisqu'on pouvait faire passer en le poussant le contenu de l'intestin.

En raison de l’état de faiblesse du malade, on se décida à faire l’entéro-anastomose dont l'exécution fut difficile à cause de l’état de faiblesse de la muqueuse que les sutures déchiraient.

Huit jours après, première selle. Guérison complète et sortie le 27 mars 1897.

Depuis, le malade se porte très bien.

OBseRvATION VII

(M. Goullioud, Lyon Médical, 1° décembre 1898.)

Rétrécissement de l'intestin consécutif à une hernie étranglée. Entéro-anastomose.

Il s’agit d’un homme de soixante et un ans qui avait toujours joui d’une bonne santé, Depuis quelques années il avait une hernie inguinale droite. Au mois de mai 1898, cette hernie s’étrangla ; deux médecins firent un taxis assez énergique, mais ne purent réduire la hernie. La kélotomie fut pratiquée à l'hôpital de Roanne par M. le Dr Aubeyer moins de vingt-quatre heures après l'apparition des premiers symptômes de l’étranglement; notre confrère trouva une anse de l'intestin grêle fortement serrée par le collet du sac. L’intestin était déjà très malade, mais pas au point qu'il y ait à hésiter à le réduire.

Les suites immédiates de la kélotomie furent simples, mais, trois semaines après, accidents aigus d’obstruction intestinaleavec vomissements fécaloïdes. Ces accidents s’atténuèrent peu à peu pour faire place à une obstruction chronique incomplète pour laquelle le malade entra à l’hôpital Saint-Joseph, au commencement d’octobre, c'est-à-dire cinq mois après la kélotomie.

Le malade présente un tympanisme considérable qui, tout d’abord, était intermittent, puis devint permanent, Depuis trois mois le malade a la diarrhée : 7 à 8 selles liquides grisâtres

He; rer par jour. Par contre, émissions de gaz à peu près nulles, comme si le rétrécissement agissait comme un siphon, ne laissant passer que les liquides et pas les gaz.

Aucun trouble des fonctions de l'estomac, mais, après les repas, exaspération des contractions péristaltiques de l’intestin qui arrachent des plaintes au malade. Aussi réduit-il de plus en plus son alimentation.

Si on examine l’abdomen, on le trouve tympanisé sans aucune plaque indurée, sans aucun point spécialement douloureux, sans ascite. On voit se dessiner les anses intestinales avec une certaine orientation transversale.

On essaie d’abord le traitement médical de la paralysie intestinaie et des fermentations intestinales. Mais le malade mange de moins en moins, maigrit, se cachectise et se démoralise, Son poids tombe en neuf jours de 49 à 47 kilogrammes.

20 octobre. — Opération avec l'assistance du Dr Laguaite et du D' Rañfin. Anesthésie à l’éther. Incision médiane remontant bien au-dessus de l’ombilic, descendant jusqu’au pubis ; une éviscération à peu près spontanée de tout l'intestin grêle se produit. On la complète en retirant une anse ou deux qui cachent le siège de l’ancienne hernie et on maintient les anses dans des compresses de gazes imbibées d’eau salée tiède,

On trouve une bride épiploïque qui, partie du grand épiploon peu développé, est fixée par son extrémité inférieure au niveau de l’angle formé par la fosse iliaque interne droite et la paroi intérieure de l’abdomen. On la résèque.

Mais il est évident que cette bride lâche ne doit pas être la cause principale des accidents. On en recherche une autre, On reconnaît le cæcum et son petit développement montre que l'obstacle siège sur l'intestin grêle. En effet, à 15 centimètres à peu près de la valvule de Bauhin, on trouve l'intestin rétréci, profondément adhérent dans l’angle dièdre d’où part la bride épiploïque signalée. Au-delà, l'intestin grêle est immédiatement très déve loppé. Au niveau du point rétréci, on sent une sorte d’induration, qui pourrait faire croire à un néoplasme s’il ne s'agissait manifestement de lésions cicatricielles. Il y a là des preuves manifestes