I. — CLINIQUE DU PROFESSEUR EXTR : PQLITZER

C'est une des deux cliniques officielles d'otologie. Elle se trouve à l'Hôpital général, dans la première cour, à gauche, au rez-de-chaussée, salle 14 b ; un grand écriteau noir, qui de loin attire les regards, en indique l'entrée.

Le professeur Adam Politzer est depuis plus de trente ans le titulaire de cette chaire. C'est, ajuste titre, le plus célèbre de tous les otologistes vivants. Peu de savants ont une réputation aussi universelle ; son oeuvre est colossale : il a perfectionné et surtout simplifié l'étude des maladies de l'oreille, imaginé des procédés de diagnostic et de traitement, maintenant appliqués dans le monde entier; il est vraiment le Grand Maître de l'otologie moderne.

Il y a déjà si longtemps que son nom est devenu classique, qu'on s'étonne, en le voyant, de se trouver en présence d'un homme relativement jeune encore ; c'est qu'il a su admirablement diriger une vie qu'on pourrait citer comme exemple à ceux qui se sentent faits pour aller vite et loin. Conseillé judicieusement par des professeurs qui avaient pressenti sa valeur, lancé par eux au sortir de l'Ecole dans la spécialité qu'il devait illustrer, il quitta Vienne, où il n'existait pas d'otologiste capable de lui servir de maître ; il voyagea plusieurs années en Europe, allant étudier Tacoustique avec Helmholtz, l'histologie avec Kôlliker, la physiologie avec Ludwig ; il vint à Paris dans le laboratoire de Claude Bernard; plus tard, il se rendit à Londres, pour se former à l'enseignement clinique de Toynbee. Et quand il revint à Vienne, en 1861, il lui suffît de présenter à ses maîtres les remarquables travaux qu'il rapportait de ses voyages, pour que l'Université le nommât professeur, et lui créât une chaire d'otologie ; il n'avait pas encore trente ans; c'est alors qu'il découvrit le procédé d'aération de la caisse qui lui valut sa célébrité. Il ouvrit sa clinique : à son prem.ier cours, il eut seulement quatre auditeurs, parmi lesquels se trouvait Lucœ, actuellement professeur de clinique otologique à l'Université de Berlin. Peu à peu, sa réputation grandit ; sa petite salle de l'Hôpital général devint le rendez-vous des spécialistes ; et quand, en

1887, ses élèves se réunirent pour lui offrir un témoignage de leur reconnaissance et célébrer le jubilé de sa vingt-cinquième année d'enseignemejit, il se trouva que presque tous les auristes connus étaient parmi eux.

Aucune désillusion n'attend ceux qui arrivent à Vienne, attirés par cette immense réputation. Politzer est un merveilleux professeur. Dès le premier jour il séduit ses élèves par une bonté, une amabilité dont il a le .«ecret ; il sait leur inspirer une confiance sans bornes, par l'ascendant que sa compétence exerce immédiatement sur eux; et dans les relations de chaque jour, il apporte une courtoisie qui lui attache à jamais ceux qui ont eu la chance de s'instruire à ses leçons. Et cependant, à l'hôpital, on juge imparfaitement ce maître; pour bien l'apprécier, il faut le connaître dans les relations extra-médicales, pleines de charme, qu'il lie avec ceux qui lui sont adressés ; on voit alors qu'il n'est pas seulement l'otologiste qu'on sait, encyclopédiste également savant de toutes les sciences qui intéressent sa spécialité ; il est aussi un artiste de premier ordre, très connaisseur de choses d'art, et maniant, le pinceau avec un talent dont il tire grand parti dans son enseignement. Sa demeure, si hospitalièrement ouverte à ses élèves, réflète cette double tendance ; à côté d'une superbe galerie de tableaux, on y voit une collection de pièces anatomiques, unique au monde; il aime à faire les honneurs de son mu-

sée, et à montrer l'œuvre d'nne partie de sa vie, une interminable série de pièces normales et pathologiques, rochers sculptés, labyrinthes corrodés, coupes microscopiques, dont, pour se faire un musée digne de lui, le Collège des médecins de Philadelphie a récemment acheté une petite partie.

Le cours de Politzer est ainsi annoncé : Otologie pratique avec exercices sur les malades et démonstrations sur des préparations anatomiques et anatomo-pathologiqties. Il a lieu cinq fois par semaine, de midi à une heure, se prolongeant souvent jusqu'à une heure et demie ; il dure de cinq à six semaines; le prix en est de vingt florins.

Politzer a, pour l'aider, un assistant, le docteur Isidor MûUer, qui lui est commun avec le professeur Gruber, et un ou deux aspirants. Le professeur donnant tout l'enseignement par lui-même, ces aides n'ont guère à s'occuper des élèves, et assurent seulement le service courant de la consultation ; ce personnel est très insuffisant de nombre; Politzer est obligé, quand il fait une grande opération, d'emprunter un aide supplémentaire à une clinique voisine.

La population de cette clinique comprend :

1° des malades hospitalisées ; Politzer dispose seulement de huit lits, réservés aux malades ayant subi des trépanations de l'apophyse mastoïde ou autres interventions importantes. Partageant en fait la clinique otologique avec Gruber

(situation bizarre de deux professeurs occupant simultanément une même chaire), il ne peut recevoir dans son service que des femmes, tandis que son collègue et rival n'a le droit d'admettre que des hommes.

2° des malades externes, des deux sexes, venus à l'ambulatorium annexé à la clinique. Chaque jour cinq ou six nouveaux se présentent ; une trentaine de malades anciens, en traitement, assurent un roulement quotidien suffisant aux besoins de la démonstration. Cela peut faire un total de mille à quinze cents malades par an. C'est peu ; c'est qu'en effet ici se retrouvent les mêmes conditions défavorables que j'ai déjà signalées en étudiant la clinique de Chiari ; les malades n'aiment pas à venir si tard à l'hôpital ; la plupart préfèrent s'adresser à la consultation voisine, de Gruber qui se fait de dix heures à midi.

A chaque cours se font inscrire de quinze à vingt-cinq auditeurs. Leur nombre peut être du reste illimité ; car, ainsi que je l'ai dit dans un précédent chapitre, la disposition des cliniques otologiques viennoises est très différente de l'installation des cours de maladies du larynx. L'otologie est autrement enseignée à Vienne que la laryngologie, et, à mon avis, d'une bien meilleure façon ; la raison n'en est pas du tout dans l'inégale valeur des maîtres qui professent ces spécialités, mais bien dans les très inégales difficultés de la technique de ces différentes branches. Il est autrement

facile, surtout dans un cours où l'on se presse, d'examiner un tympan que d'explorer un larynx ou un rhino-pharynx ; il est autrement simple, pour un débutant, de donner une douche d'air que de badigeonner des cordes vocales ; aussi, tandis que le professeur de laryngologie passe une moitié de son cours à aider ses élèves à surmonter ces premiers obstacles, le professeur d'otologie a pu apprendre à ses auditeurs, en deux ou trois leçons, la technique élémentaire, et entamer presque dès le début l'étude de la nosographie.

Ces conditions diverses entraînent une organisation toute différente. Au cours de laryngologie, chaque élève a sa place, sa table, ses instruments, sa lumière ; il s'y installe aussi commodément que possible ; il est là chez lui, n'en sort pas et ce sont les malades qui, à tour de rôle, se présentent devant lui ; le nombre des élèves du cours est donc maiériellementlimité par lenombredeplaces àleur distribuer. Au cours d'otologie, c'est l'inverse ; ce sont les malades qui restent assis, et les élèves, qui n'ont d'autre instrument à transporter qu'un petit miroir à. main et qui le plus souvent se servent de la lumière du jour, vont, viennent, toujours debout, allant d'un malade à l'autre, et se succédant à tour de rôle autour du même patient, s'il présente quelque intérêt ; leur nombre peut être ainsi presque illimité, puisque l'examen n'est ni douloureux, ni même fatigant pour le malade.

La très simple installation du service de Politzer

ne fait guère honneur à l'Hôpital général. Ce service, qui est en quelque sorte la Mecque des otologistes, se compose en tout et pour tout d'une seule pièce qui sert à la fois de salle de malades, "de salle de consultations, de salle de pansements, de salle d'opérations, de salle de cours et de salle de musée. Dans cette chambre, qui peut avoir de six à huit mètres de côté, où sont entassés huit lits avec leurs accessoires, le lit d'opérations, la table des pansements, des vitrines pleines d'instruments et de préparations, etc., il n'est pas rare de voir se presser vingt malades et plus d'élèves encore ; les opérations se font au milieu de la pièce, et si une syncope arrive sous le chloroforme, il y a de quoi fortement ébranler le moral des malades qui de leur lit, elles-mêmes peut-être à la veille d'être opérées, assistent à ce spectacle. Il est choquant qu'une Faculté, qui possède un cours aussi célèbre que celui-ci, ne l'installe pas d'une façon digne de lui, ne serait-ce que par considération pour les médecins qui y viennent de tous les points du globe.

Et cependant cette petite salle est, malgré tout, fort bien aménagée pour l'enseignement. Tout autour sont les lits ; au milieu, une grande table, supportant les objets et médicaments nécessaires au diagnostic et à la thérapeutique courante, mis à la libre disposition du public ; autour de celle-ci prennent place les malades, que les élèves, toujours debout, examinent ou traitent à tour de rôle. Deux grandes armoires renferment les richesses de

la clinique, de multiples préparations anatomiques, servant aux besoins du cours, qui cependant, quoique se chiffrant par plusieurs centaines, ne constituent qu'une très petite partie des collections du maître. La plupart des pièces sont conservées dans l'alcool, ce qui leur assure une grande finesse de détails, et une certaine souplesse, fort avantageuse quand il s'agit d'exposer aux débutants les divers degrés d'immobilisation des osselets produits par la sclérose de la caisse ; les préparations de l'oreille interne, préalablement décalcifiées et traitées par l'acide chromique, ont pris dans leurs portions osseuses une coloration verte qui en fait nettement ressortir la structure. Les pièces sèches de la collection servent surtout à montrer la configuration du rocher à l'état normal ; il y a parmi elles une riche série de coupes d'apophyse mastoïde, où se trouvent tous les intermédiaires entre le type diploétique pur et le type pneumatique. De très belles coupes histologiques complètent cette collection didactique ; elles montrent surtout les dispositions topographiques des ligaments de l'attique, des sacs vestibulaires, et des rampes du limaçon. Toutes les figures que Politzer a insérées dans son récent « Traité de la dissection de l'oreille, » ne sont du reste que les reproductions exactes des pièces de sa collection, dessinées par lui-même.

Ces matériaux d'enseignement si suggestifs sont complétés par de nombreuses planches accrochées

aux murs de la clinique, qui retracent les principales images avec lesquelles le débutant doit se familiariser par une incessante contemplation. Dix grandes planches lithographiques demischématiques, composées par Politzer, montrent les différentes parties d'une oreille normale. A côté d'elles, se trouvent plusieurs tableaux, œuvres du professeur, reproduisant, en une centaine d'images, les principaux aspects du tympan et de la caisse que la pratique ramène le plus souvent devant nos yeux. Enfin, des moulages en plâtre, habilement schématisés, aident à faire comprendre, par leur relief, le diagnostic topographique des lésions de l'oreille.

Politzer se tient toujours debout quand il examine une oreille, faisant souvent asseoir le malade ; et il habitue ses élèves à ce mode d'examen très rapide ; du reste, dans cette position, telle que le patient doit pencher la tête de côté de façon à ce que son oreille malade regarde en haut, l'inspection de la membrane se fait plus aisément, plus perpendiculairement et surtout les pansements, bains, instillations, sont bien plus aisés à pratiquer. Debout aussi il donne la douche d'air, ou cathétérise ; il ne s'assied que quand il a à exécuter quelque opération un peu délicate.

Comme tous les auristes viennois, il emploie le petit miroir de von Trôltsch, de six à sept centimètres de diamètre, dont le très court foyer permet de s'approcher très près de l'oreille à examiner ; miroir qu'il tient presque toujours à la main, et que, s'il est nécessaire^ il fixe au front, non point par un bandeau circulaire, mais par un ressort d'acier demi-circulaire, prenant ses deux points d'appui sur la glabelle et l'occiput.

Il se sert le plus possible de la lumière solaire, sauf quand un temps couvert ou un ciel trop bleu le forcent à utiliser la clarté du gaz : la lumière diffuse du plein jour, surtout quand elle est réfléchie par de grosses masses de nuages blancs, donne, à son avis, le meilleur éclairage du tympan que l'on puisse souhaiter; elle laisse à la membrane sa couleur naturelle, et permet d'apprécier les nuances bleuâtres ou violacées, que masquent d'ordinaire les rayons jaunes des sources lumineuses artificielles. A cet effet, Politzer a fait ouvrir, dans le mur de sa salle orienté vers l'est, une large baie vitrée, fournissant une clarté très suffisante.

11 mesure l'audition avec l'acoumètre qu'il a imaginé, imitant le tic-tac d^une forte montre et donnant un bruit d'intensité constante qui, dans le silence absolu, se perçoit à la distance de quinze mètres. Il rejette, comme manquant de précision, l'examen fait avec la montre, dont le tictac est éminemment variable suivant celle dont on

se sert. Ce procédé d'exploration, joint à l'emploi de la voix chuchotée, suffit généralement à l'hôpital où le bruit environnant empêche les fines explorations au diapason.

Politzer subtitue, autant qu'il le peut, les instruments en caoutchouc durci aux instruments en métal. Les spéculums de caoutchouc impressionnent moins péniblement le conduit, étant moins durs, moins froids que les spéculums métalliques ; moins lourds, ils se maintiennent seuls en place ; de plus, à égalité de lumière, les premiers laissent voir par contraste un tympan beaucoup plus nettement éclairé. De même les cathéters de caoutchouc durci, plus souples que les sondes d'argent, irritent moins la muqueuse nasale, contournent plus aisément les obstacles, et exposent beaucoup moins aux éraillures de la trompe et par suite aux dangers, rares mais sérieux, d'emphysème sous-muqueux.

Politzer a quelque peu modifié son classique procédé de la douche d'air. Primitivement, il adaptait à la poire un long em.bout de caoutchouc durci ayant, en plus petit, la forme d'une sonde d'Itard, et destiné à pénétrer assez profondément dans le nez : un tel instrument blessait souvent la pituitaire. Actuellement, il se contente d'adapter au bec de la poire un petit bout de tube de caoutchouc mou, très inoffensif pour le nez, et très propre, étant changé à chaque malade nouveau. Il condamne l'usage de l'embout olivaire, oblitérant

complètement l'entrée d'une narine, tel qu'on l'emploie généralement en France ; avec celui-ci, on perd beaucoup de force, le courant d'air étant dirigé, non point horizontalement, comme il doit l'être, mais obliquement en haut et en arrière, de façon à aller se briser contre la voûte des fosses nasales. La poire doit être tenue parallèlement à son axe, le pouce en dessous, les quatre doigts au-dessus ; saisir, comme on le fait souvent, le col de la poire entre l'index et le médius, en appuyant le pouce sur son pôle postérieur, est une faute. Toutes les modifications qu'on a fait subir à son procédé primitif sont, suivant lui, mauvaises ; l'effet maximum de la douche d'air ne s'obtient que quand le malade avale, car c'est seulement pendant la déglutition que la dilatation de la trompe est réelle. Quant aux poires munies d'un ajutage destiné à filtrer l'air insufflé à travers une couche d'ouate, elles constituent, dit-il, une complication bien inutile de l'arsenal otologique que nous devons toujours chercher à simplifier.

Politzer emploie peu le cathétérisme, une douche d'air donnée par lui arrivant presque toujours à aérer la caisse ; lorsqu'il le pratique, il le fait suivant le procédé de Lôwenberg, beaucoup moins désagréable au malade que la méthode classique de Kuhn ; (il est du reste à remarquer que presque tous les otologistes viennois ont recours à ce procédé, généralement peu employé chez nous l^e plus, Il a l'habitude de cocaïniser préalable-

ment le nez de ses malades, tout au moins pendant les premières séances de cathétérisme ; c'est là, à son avis, une précaution importante qu'il serait imprudent de négliger.

Je ne puis ici entrer dans tous les détails de la pratique de ce professeur, qui, du reste, trouveront mieux leur place dans la deuxième partie de cet ouvrage. J'insisterai seulement sur les soins minutieux qui y sont pi-is pour la désinfection des instruments. Le caoutchouc durci ne supportant pas l'action de Teau chaude, sa stérilisation doit être faite à froid. Le nettoyage des cathéters présente surtout des difficultés ; dans cette clinique, on a l'habitude de les maintenir pendant vingt-quatre heures dans une solution forte de sublimé au millième, au sortir de laquelle on les rince à l'eau stérilisée ; encore laut-il avoir soin d'en nettoyer intérieurement le bec, auquel adhère presque toujours du mucus coagulé par le sublimé. Il vaut mieux que chaque malade apporte sa sonde. Quant aux instruments métalliques, ils sont désinfectés à l'étuve sèche.

La méthode didactique qu'emploie le professeur Politzer atteint la perfection presque absolue. Son expérience de plus de trente années d'enseignement de l'otologie, acquise en formant les nom-

breuses générations de spécialistes qui ont passé par sa clinique, a produit un type de cours,que cherchent maintenant à imiter tous les jeunes maîtres viennois, et qui pourrait servir de modèle à tous ceux qui désirent faire un enseignement vraiment pratique sur quelque spécialité que ce soit.

Voici comment procède Politzer.

Sa leçon quotidienne est divisée en deux parties. Pendant la seconde demi-heure; il assemble autour de lui les élèves et leur fait un cours pratique, très soigneusement gradué. Le premier jour est consacré à leur donner une vue d'ensemble de l'anatomie de l'oreille ; et pendant que le maître parle et montre la topographie de ces régions sur les grandes planches murales, les élèves suivent sa démonstration sur des pièces anatomiques mises entre leurs mains. Le lendemain, il expose rapidement la physiologie de Toreille, en déduisant les règles qui président à l'examen clinique de l'audition ; et des appareils de cours montrent, très grossi, le mécanisme du jeu des osselets. Les jours suivants sont réservés à l'étude de la thérapeutique générale, douche d'air et surtout cathétérisrae ; en deux jours, les élèves arrivent à exécuter celui-ci très correctement. Pour ne pas embrouiller les débutants, Politzer leur expose seulement deux procédés, ceux qui prennent comme point de repère le bord postérieur de la cloison ou le bourrelet de la trompe ; tout en recommandant le pre-

mier, il laisse le choix libre aux préférences individuelles. Puis il les y dresse à l'aide d'une tête, un peu durcie dans l'alcool, et sciée verticalement suivant le plan sagittal médian, de façon toutefois à respecter la cloison; l'élève répète sur elle' le cathétérisme plusieurs fois de suite, pouvant suivre de l'œil le bec de la sonde, et superposant ainsi à la sensation tactile qu'il éprouve une impression visuelle qui l'interprète ; après quoi, on lui masque le cavum avec un écran, et il doit s'efforcer de reproduire, à Taveuglette, les mouvements qu'il vient de faire. Y réussit-il, immédiatement on lui présente à cathétériser un patient aisé et docile, très habitué à la sonde, et dès le lendemain, il est à même de répéter avec succès cette manoeuvre sur les malades de la consultation. Avec une admirable patience, Politzer dresse ainsi successivement lui-même les quinze ou vingt auditeurs présents.

Dès la fin de la première semaine, il peut passer à l'étude des maladies de l'oreille. Chacune d'elle est systématiquement étudiée comme il suit. D'abord une courte description des symptômes ; un malade, atteint de l'affection « du jour », expose lui-même les signes subjectifs de son mal, dans l'interrogatoire que le professeur lui fait subir; après quoi, l'image tympanique ayant été expliquée sur une planche murale, chaque élève vient à tour de rôle jeter un coup d'œil au fond du spéculum ; et à chacun d'eux, si j'ose m'exprimer ainsi.

Politzer répète le même boniment, le traduisant au besoin en différentes langues qu'il parle avec une grande pureté. Cela fait, il passe à l'étude de l'anatomie pathologique ; deux séries de pièces sont présentées, les unes montrant exactement la lésion dont est atteint le patient, les autres donnant par comparaison la vue d'une région ou d'une coupe correspondante de l'oreille saine. Enfin, il fait le pansement et pratique, s'il est nécessaire, une opération. Et pendant cette courte causerie clinique, pas une notion n'a été émise qui n'ait immédiatement reçu son application pratique; de sorte qu'il n'est besoin de nul effort pour en graver le souvenir.

La première demi-heure de la leçon est tout autrement employée : elle est consacrée à la consultation courante. Politzer examine chaque entrant; sur une fiche blanche, avec une dextérité remarquable, rapidement il crayonne en couleur l'image tympanique, quelque peu schématisée ; il explique alors son dessin, puis le fixe sur l'épaule correspondante du malade ; à tour de rôle, tous les élèves viennent examiner l'oreille et le font ainsi avec fruit, grâce à l'orientation que leur fournit ce dessin explicatif. En outre, s'il s'agit d'une affection qui a été déjà étudiée théoriquement, un auditeur applique le pansement, au besoin fait la petite intervention nécessaire (paracentèse ou autre) sans qu'à aucun moment le professeur cesse de le surveiller et de le guider de ses conseils. S'il y a dix

nouveaux, chacun d'eux est ainsi examiné systématiquement ; de telle sorte qu'à la fin du cours les élèves ont vu faire et ont répété eux-mêmes nombre de fois tout le manuel opératoire qu'ils vont être appelés à mettre en pratique à leur retour.

Enfin, quand la leçon est finie, l'assistant distribue aux élèves les malades anciens qui viennent au pansement quotidien, et, à force de recommencements, les rompt ainsi aux difficultés de la technique journalière.

De temps à autre, une opération plus importante a lieu ; ouverture de l'apophyse, extraction des osselets, etc. La leçon quotidienne n'est pas interrompue pour cela ; c'est quand elle est terminée, d'une heure jusqu'à deux heures parfois, que le professeur opère avec un calme qui jamais ne se dément même aux moments les plus délicats ; aucune difficulté ne l'absorbe et ne lui fait oublier que l'opération qu'il pratique doit avant tout servir à l'instruction des élèves qui l'entourent.

Politzer est, en somme, de tous les maîtres, celui qui, sans avoir aucun de ses défauts, synthétise le mieux les qualités de l'enseignement de la Faculté viennoise. D'autres séduisent peut-être davantage les débutants par une méthode plus originale ; mais personne ne professe aussi magistralement que lui, personne surtout ne fait de meilleurs élèves. De tous ceux qui depuis trente ans ont été formés à son école, il n'en est aucun, je gage, qui

ne prenne sa carrière comme exemple, son talent comme idéal.