V. — CLINIQ.UE DU PROFESSEUR EXTR

URBANTSCHirSCH

Cette clinique se trouve au premier étage de la nouvelle Policlinique générale, et occupe, à des heures différentes, le même local que le clinique de Schnitzler. Chaque étage de ce bâtiment est du reste commun à deux professeurs.

Le docteur Victor Urbantschitsch, quoique professeur extraordinaire, est un médecin jeune, très en vogue à Vienne, où il est dans la haute société, l'otologiste le plus à la mode. Il n'a de rébarbatif que son nom, à la désinence slave ; c'est un homme charmant, toujours de belle humeur, une sorte de parisien bon enfant, aimant à rire avec ses élèves, enchanté de leur pousser à l'occasion une colle jamais méchante et ayant su se faire une place importante dans l'Université viennoise, malgré le redoutable voisinage de Politzer. C'est tout à fait le maître qui convient pour émoustiller les élèves, fatigués de toutes les leçons qu'ils ont entendues depuis le matin, somnolents

à la fin des lourdes après-midi de l'été ; de sa parole facile, vive, enjouée, il les stimule, les fouette, force leur attention ; il se met en frais pour les intéresser, avec toute la bonne grâce d'un maître de maison qui reçoit ses hôtes. Au demeurant, il est un savant de premier ordre, pas du tout inféodé à la tradition, appliquant, dès qu'elle paraît, toute découverte sérieuse, très inventeur luimême, et réservant à ses élèves la primeur des procédés nouveaux qu'il imagine. Il plait davantage aux médecins venus de France qu'aux élèves de Moos ou de Schwartze.

Chacun de ses cours dure cinq semaines, et a lieu cinq fois par semaine, de quatre heures à cinq heures, au prix ordinaire.

Urbantschitsch est aidé par deux assistants, les docteurs Eitelberg et Max, qui, dans les rapports continuels qu'ils ont avec les élèves, cherchent à se modeler sur l'amabilité de leur chef; ils sont surtout occupés à panser les nombreux malades de Tambulatorium, Urbantschitsch, comme Politzer, gardant pour lui presque toute la charge des démonstrations propédeutiques.

Ici, comme chez Schnitzler, il n'y a que des malades externes, mais dont les plus gravement atteints, ceux qui surtout réclament une opération, peuvent être hospitalisés, ainsi que nous ravcns vu, au rez-de-chaussée de la Policlinique. Cet ambulatoriumest très fréquenté ; chaque jour de trente à quarante malades au moins passent

sous les yeux des élèves ; et cette extrême abondance de « matériel » permet à Urbantschitsch de donner à ses cours une allure toute différente de la manière classique que nous avons vu employer à l'Hôpital général.

Très nombreux aussi sont les élèves ; il s'en inscrit parfois jusqu'à quarante par série ; et si j'avais à convaincre un de mes collègues du succès que peut avoir un enseignement payant, c'est certainement à ce cours que je l'adresserais tout d''abord. Ici, tout le monde se retrouve comme sur un terrain neutre, partisans de Gruber et disciples de Politzer, élèves de Schnitzler ou écoliers de Schrôtter ; c'est le dernier cours de la journée, à l'heure où tout le monde est libre.

J'ai déjà indiqué la disposition de la clinique de Schnitzler; Urbantschitsch a donné à ses salles une appropriation à peu près analogue. Du vestibule d'attente des malades, on pénètre dans une grande salle d'examen où se trouvent quatre tables de travail pour les deux assistants et plusieurs aspirants ; c'est, à vraiment parler, la salle de pansements, où le personnel médical soigne, en dehors de l'intervention des élèves, les malades en cours de traitement ; une petite pièce attenante est destinée au nettoyage des oreilles et à la stérilisation des instruments. Des deux belles salles voisines que le professeura à sa disposition pour montrer les malades aux élèves, l'une est consacrée à l'otologie, l'autre réservée à la rhinologie. A côté se trouve la

salle de cours, servant aux causeries demi-théoriques. Toutes ces salles sont éclairées à la lumière électrique, sauf celle qui est consacrée à la clinique otologique où l'on se sert de la lumière du gaz.

Les opérations importantes (ouverture de l'apophyse mastoïde, extraction des osselets, grattage de la caisse) ont lieu dans une des deux grandes salles d'opérations qui se trouvent au rez-de-chaussée.

La pratique d'Urbantschitsch a beaucoup de points communs avec celle de Politzer. Comme ce maître, il se tient toujours debout quand il examine le malade, qu'il fait asseoir ; et c'est debout que les élèves s'habituent au diagnostic, au traitement, même aux opérations. La lumière du jour n'est presque pas employée : les examens se font à la clarté des bec de gaz, très insuffisants d'intensité.

Urbantschitsch, comme Politzer, pour l''examen rapide de l'audition, seul compatible avec les exigences d'une consultation très fournie, se contente de répreuve de la montre et de la voix, ne se servant que très exceptionnellement du diapason pour les sujets intéressants. En tous cas, quelque pressé qu'il puisse être, il fait cet examen d'une façon très méticuleuse ; c'est du reste un de ses sujets favoris, que les variations de l'audition à l'état phy-

Biologique et les modifications qu'elle subit sous l'influence de certains phénomènes visuels ou psychiques. Il insiste sur l'erreur que peut faire commettre au médecin la mémoire auditive des malades ; tel qui n'entend la montre qu'à une très petite distance, quand on la rapproche progressivement de son oreille, ainsi que cela doittoujours être fait, en perçoit le bruit à une distance bien plus grande quand on commet la faute de l'éloigner peu à peu ; car il conserve la mémoire de son tic-tac et croit le percevoir encore, alors que depuis longtemps il ne l'entend plus. Pendant cet examen, il n''est aucun moyen d'annihiler la réceptivité de Toreille saine; il est absolument inefficace de la boucher avec le doigt. Le seul moyen de savoir quelle part celle-ci prend à la perception du son, est d''user du stratagème suivant : boucher l'oreille saine, la droite je suppose ; soumettre l'oreille gauche à l'épreuve de la montre ou même de la voi.x, en se rapprochant à une distance telle que le malade l'entende nettement ; puis lui commander de fermer les deux oreilles ; si à ce moment il ne perçoit plus rien, c'est qu'en réalité il entendait avec l'oreille malade.

Pour l'examen par la parole, il faut employer la voix chuchotée forte, qui seule a une intensité constante ne variant pas d'un jour à Tautre, On ne doit jamais prononcer de chiffres, mais seulement des mots ; le malade en effet, alors même qu'il ne les entend pas distinctement, devine les chiffres qui

lui sont familiers, à la seule audition des voyelles qui les composent ; il n'en est pas de même pour les mots. Mais étant donné les variations extrêmes de l'acuité auditive d'une même oreille pour des syllabes différentes, il est absolument nécessaire, pour obtenir des renseignements exacts, de faire, pendant toute la durée du traitement d'un malade, l'examen de l'audition avec les mêmes mots ; et pour ne les point oublier, Urbantschitsch les inscrit au protocole, en regard du nom de chaque patient.

Urbantschitsch donne la douche d'air telle que l'a indiquée Politzer, considérant que toutes les modifications apportées à ce procédé en diminuent la valeur. 11 est également insuffisant que le patient dise otik (Grubes) ou a (Lucœ) ou hiara (Trautmann) ou même Idkirilii, comme l'a recommandé un élève de Lucœ ; il n'est pas meilleur qu'il siffle, qu'il gonfle les joues ; il doit avaler, car c'est seulement pendant la déglutition que la dilatation tubaire est suffisante ; pendant les mouvements de phonation, le tenseur du voile ouvre très peu la trompe dont les parois opposent à l'air insufflé une résistance qu'il perd une partie de sa force à vaincre ; or, il faut exercer un pression de parfois trente centièmes d'atmosphère pour triompher des sténoses tubaires excessives. Le malade doit donc boire et avaler une gorgée d'eau. Urbantschitsch fixe cette conviction dans l'esprit de ses élèves par une expérience de cours fort instructive ; il les place à une extrémité de la salle et se met lui-même à l'au-

trebout, avec un malade atteint d'une vieille perforation du tympan ; il donne à celui-ci une douche d'air en même temps qu'il lui fait avaler une gorgée d'eau ; les élèves perçoivent distinctement un sifflement. Puis, il recommence pendant que le malade prononce diverses syllabes ; avec ouk, les élèves entendent un petit bruit bien faible ; avec a, plus rien.

Le verre d'eau a encore un autre avantage ; c'est, au dire de ce professeur, le meilleur moyen de savoir à quoi s'en tenir sur la véracité du malade. A Vienne comme à Paris, il arrive souvent que les patients aient eu une longue odyssée à travers toutes les cliniques de la ville, et que ne voulant pas nous faire leurs aveux, ils se donnent à nous comme vierges de tout traitement. Rien n'est plus facile que de savoir si un tel malade dit vrai ; on prend une poire, on se dispose à faire lePolitzer et onlui tend un verre d'eau, en lui disant seulement ceci : « Buvez une gorgée. » Or un malade noviceboitet avale immédiatement ; celui qui, sans qu'on le lui ait dit, garde l'eau dans sa bouche, sait certainement ce qu'on va lui faire ; c'est donc qu'il a déjà été soigné.

Au reste Urbantschitsch emploie peu la douche d'air; c'est au cathétérisme qu'il donne la préférence, l'employant dans tous les cas où l'inflammation tubo-tympanique n'est pas aiguë; il a démontré, par des expériences personnelles, que l'obstacle à l'entrée de l'air siège presque toujours au niveau

de l'orifice pharyngien de la trompe et que souvent la seule présence du bec du cathéter suffit à le lever. 11 n'emploie que des cathéters métalliques, qui, à son avis, ont sur les cathéters en caoutchouc durci le grand avantage d'être d'une désinfection très facile, puisqu'il suffit de les laisser quelques minutes dans l'eau bouillante.

Une des recommandations les plus pressantes qu'il fasse à ses élèves, c'est de ne point considérer le cathétérisme de la trompe conflme une pratique simple et inoffensive, mais de bien se persuader qu'il peut entraîner des accidents sérieux, contre lesquels on ne saurait trop se précautionner. Le malade qu'on cathétérise doit toujours être assis et avoir la tête appuyée ; à la première séance qu'on lui fait subir, il importe de l'observer attentivement ; un premier cathétérisme peut amener une syncope, qui chez les cardiaques devient mortelle ; il n'est pas nécessaire pour cela qu'il cause une douleur vive, il suffit d'un simple contact pour éveiller le réflexe bulbaire; n'a-t-on pas du reste expérimentalement démontré que les irritations portées sur le pituitaire ralentissent notablement les mouvements du cœur .f* On surveillera donc le visage du patient pendantrintroduction du cathéter et on retirera immédiatement l'instrument, si on le voit tant soit peu pâlir. Aux séances suivantes, il y a moins de précautions à prendre, le nez s'habituant très vite au contact de l'instrument. Mieux vaut donc dans les premiers temps, pour éviter tous

ces accidents réflexes, cocaïniser la muqueuse nasale.

•Lorsqu'on cathétérise avec des sondes métalliques, il faut toujours avoir en mémoire la possibilité d'un emphysème tramatique ; l'emphysème sous-cutané n'est point dangereux ; c'est Temphysème sous-muqueux qui est surtout grave. Après cinq ou six coups de poire le malade vient-il à étouffer : il faut tout de suite lui faire ouvrir la bouche et si, iau fond de sa gorge, on aperçoit une tumeur gazeuse, l'ouvrir au bistouri, et au besoin même avec l'ongle.

Contre la sténose tubaire, Urbantschitsch est un grand partisan de l'emploi des bougies dilatatrices; c'est un procédé dont il a presque fait le sien, le bougirung, et que je me réserve d'étudier dans la seconde partie de cet ouvrage. Ce procédé joue dans cette clinique, un grand rôle, même au point de vue de l'enseignement ; nulle part on n'y est dressé ni entraîné comme ici.

Une autre pratique très en usage .à la clinique d'Urbantschitsch, c'est V éclairage par transparence de l'apophyse mastoïde, procédé récemment découvert par le professeur et qu'il applique au diagnostic des abcès mastoïdiens. Une lampe à incandescence est appuyée sur l'apophyse, immédiatement en arrière du conduit, et dans celui-ci est introduitun spéculum à très large pavillon. Si l'apophyse mastoïde estnormale, le conduitest vivement éclairé, surtout au niveau de sa paroi postérieure, et

tout au fond se distingue une tache sombre, arrondie, qui estletympan. S'il y a, au contraire, un abcès mastoïdien, le conduit demeure totalement sombre et la tache tympanique ne se voit plus.

Deux causes d'erreur peuvent fausser les résultats de cet examen : d'une part l'altération des téguments, d'autre part les variations individuelles dans la structure de l'apophyse, On se gardera de la première en évitant d'appliquer ce mode d'investigation aux malades présentant un épaississement inflammatoire de la peau delà région mastoïdienne ou du conduit, ce qui diminuerait considérablement sa translucidité. D'un autre côté, il est certain que les apophyses pneumatiques s'éclairent bien mieux que les diploétiques, et que la transparence mastoïdienne, très marquée chez Tenfant, va en diminuant avec les progrès de l'âge ; mais peu importent ces variations individuelles, si l'on appuie son diagnostic, non pas sur le plus ou moins de lumière qui pénètre dans le conduit, mais sur la comparaison de la transparence de l'apophyse suspecte à celle du côté sain. Et, par cette méthode, Urbantschitsch a pu se convaincre que dans toute otite moyenne suppurée, il est de règle de trouver de Tinfiltration purulente des cellules mastoïdiennes.

L'antisepsie est pratiquée à oetteclinique avec un soin très méticuleux, qui pourrait faire sourire quelques vieux maîtres. Tous les instruments qu'on y emploie sont en métal ; et on les stérilise à l'eau bouillante. Les bougies de celluloïd, qui ne sup-

portent pas la chaleur, séjournent dans une solution de sublimé au deux-centième ; la moindre trace d'alcool les détériorant, il faut avoir soin de né pas les tremper dans la liqueur de Van Swieten. Quant à la désinfection de la ouate qui sert aux pansements, c'est un point généralement négligé, et sur lequel Urbantschitsch attire spécialement l'attention de ses élèves ; il est persuadé que beaucoup d'otorrhées sont interminablement entretenues par le médecin lui-même, qui nettoie et sèche le conduit avec de la ouate qu''il prend dans une boîte mal close, qu'il roule en plumasseaux avec des doigts septiques, réinlectant ainsi régulièrement l'oreille à chaque pansement. Voici comment l'auriste soigneux doit procéder : après avoir pris soin de se stériliser ses mains comme s'il devait faire une grande opération, il prépare avec de la ouate désinfectée un certain nombre de petits tampons, qu'il renferme immédiatement dans un vase soigneusement clos ; et, au fur à mesure de ses besoins, il les y prend avec une pince flambée.

La pratique d'Urbantschitsch, tout en restant fidèle dans ses grandes lignes à la doctrine classique de Politzer, présente certains détails originaux que nous allons retrouver plus accentués encore dans l'enseignement de ce maître. Cet enseigne-

ment vise avant tout à être excessivement pratique ; et en second lieu à paraître d'une grande simplicité, en écartant au besoin les cas embarassants ou complexes ; de telle sorte que l'otologie telle qu'on l'apprend chez Urbantschitsch, offre une précision et une facilité apparentes bien faite pour séduire le débutant ; plus tard, et toujours assez tôt, viendront les désillusions.

On cherche avant tout à exercer l'œil et la main des élèves. On fait passer devant eux un grand nombre de tympans, de façonà imprimer dans leur mémoire visuelle les images tympaniques répondant aux principales affections de l'oreille. Tout d'abord, ce sont des choses élémentaires : bouchons de cérumen, corps étrangers, perforations ; un peu plus tard, des altérations plus délicates. Douze malades viennent s'asseoir à douze places numérotées ; au mur, un tableau porte douze schémas tympaniques correspondants ; sur chacun d'eux Urbantschitsch marque d'un trait de craie la lésion à observer et en écrit le nom. Rien n'est alors plus simple que de bien s'orienter sur le tympan qu'on examine ; et sans vouloir regarder autre chose, le débutant doit se contenter de chercher à voir la lésion qui lui est signalée. Q.uand tous les malades ont été vus par les élèves, une deuxième série de douze patients succède à la première, puis à celle-là une troisième. Aubout de deux semaines, le professeur commence à poser des problèmes cliniques ; certains schémas sont laissés en blanc, et les élèves doivent

venir lui dire en particulier le diagnostic qu'ils ont fait; peu à peu les problèmes se multiplient, se compliquent; et grâce à cet entraînement, celui qui, au début, méconnaissait un bouchon de cérumen, distinguera aisément, le mois suivant, une perforation d'une cicatrice du tympan.

On procède de même pour les interventions usuelles. Urbantschitsch tient soigneusement un petit livre, où, en face du nom de chaque élève, sont placées des cases vides, correspondant au nombre de douches d'air, de cathétérismes, de « bougirung », de lavages de la caisse qu'il doit faire pendant le cours, et, suivant un roulement défini, il appelle chacun à tour de rôle, à mesure que se présente un malade nécessitant une intervention. Dans une des leçons précédentes, il a exposé les règles du cathétérisme, je suppose; l'élève doit suivre à la lettre ses indications, sous la surveillance d'un assistant au début, et bientôt en toute indépendance.

Ainsi sont remplis les trois premiers quarts d'heure de chaque leçon. Pour finir, Urbantschitsch renvoie tous les malades, sauf un, assemble autour de lui ses élèves, et, à l'aide de ce patient, qui généralement s'y prête avec une certaine satisfaction, fait un petit cours, très simple et très pratique, tantôt sur une maladie, tantôt sur un point de téchnique ; avec le mannequin vivant qu'il a sous la main, il pratique les manœuvres, exécute les traitements, fait les opérations de telle façon

qu'aucune notion n'arrive à l'élève qui ne reçoive immédiatement son application. Urbantschitsch excelle dans ses causeries souvent humoristiques à présenter à son auditoire l'otologie sous son jour le plus favorable ; avec lui, jamais de question obscure ; d'un mot heureux, d'une inflexion de voix il sait attirer l'attention sur la chose à ne pas oublier ; et par une anecdote, il l'y retient pour toujours.

Est-ce à dire qu'une critique sévère ne retrouverait rien à reprendre dans l'enseignement de ce maître ? Je ne le crois pas. Le cours d'Urbantschitsch mérite surtout ce reproche que nous adressons de France à l'enseignement viennois, d'être superficiel et artificiel ; certes, celui qui l'a suivi a vu énormément de malades, et s'est vite fait la main ; mais justement parce qu'on lui a trop aplani les difficultés du métier, parcequ'on lui a montré trop de choses en trop peu de temps, parce qu'on a trop cherché à lui schématiser des traitements simples, applicables à la plupart des cas^ il ne sera pas et ne pourra pas être l'otologiste, encore inexpérimenté mais solidement instruit et déjà bon clinicien, qu'aura formé le cours de Politzer. Les méthodes didactiques de ces deux maîtres en otologie sont bien différentes, et chacune d'elle peut avoir ses partisans : l'une attachant plus d'importance au nombre qu'à la valeur des observations, simplifiant à l'excès, traçant à l'élève de grandes règles fondamentales dont il aura à déduire plus tard les applications particulières ; l'autre, plus inductive, préfé-

rant montrer peu et bien, ne craignant pas de mettre le débutant aux prises avecles difficultés ets élevant peu à peu des observations individuelles aux principes généraux de la clinique. Mais deux choses capitales manquent à l'enseignement d'Urbantschitsch, qui donnent au cours de Politzer son inestimable valeur: c'est que les élèves n'y voient presque pas de pièces anatomiques ; c'est surtout qu'ils n'y peuvent suivre les malades en traitement; ils examinent centoreilleset plus; ils douchent, cathétérisent en quantité ; mais suivre, comme chez Politzer, le même patient depuis son arrivée jusqu'à sa guérison, juger des modifications survenues dans son mal, appliquer chaque jour le traitement qu'il réclame, ils ne le peuvent pas. Cette besogne est celle des assistants, qui l'accaparent; et c'est, à mon avis, le plus grand vice de la Policlinique que cette liberté extrême laissée aux assistants de dériver les malades intéressants, et de détourner les pansements au profit des élèves qui suivent leurs cours particuliers.

Comme leurs collègues, les deux assistants d'Urbantschitsch donnent des privatissimes, fort bien faits d''aiileurs.

Le D' Eitelberg, qui est déjà un otologiste en renom, fait des cours particuliers de médecine opératoire otologique. Chaque série comprend quatre élèves, payant chacun dix florins. Le cours dure à peine une semaine ; chaque élève répète quatre fois sur le cadavre les opérations élémen-

taires : paracentèse de la membrane, ténotomie du tenseur, extraction du marteau, trépanation de l'apophyse mastoïde, etc.

Le D'' Max donne un privatissime de thérapeutique otologique pratique. Il ne prend qu'un seul élève à la fois, et le garde un mois. Il lui fait soigner et panser sous sa direction la presque totalité des malades de la clinique d'Urbantschitsch, qui, par suite de cette combinaison, ne sont pas traités par les élèves du cours officiel. Il est inutile de chercher à se faire inscrire à ce cours : les médecins américains, qui goûtent beaucoup cette science apprêtée qui se vend très cher, s'y succèdent depuis sa fondation.