VI. — CLINiaUE DU PROFESSEUR EXTR : ZAUFAL

Elle se trouve, non pas à Vienne, mais à Prague. Ceux qui vont en Autriche ne manqueront point de faire le voyage de Bohême, pour voir cette grande figure de l'otologie autrichienne, si originale à certains points de vue ; ils n'y trouveront pas seulement un savant, mais aussi un clinicien sagace, un homme qui, malgré ses cheveux blancs, est peut-être le plus moderne des auristes ; et si les enseignements qu'ils en recueillent ne sont pas tout à fait les mêmes que ceux qu'ils ont reçus dans l'Alserstrasse, peut être cela n'en vaudra-t-il

que mieux pour eux. Pour moi, je n'aurais pas cru ce livre complet, si le nom de Za u fa 1 n'y avait pas figuré.

Zaufal est un homme âgé, ayant cependant conservé une grande activité intellectuelle ; c'est un maître aux manières affables, à la parole douce, qui semble un peu las des années de travail dont sa vie est pleine ; mais que la conversation tombe sur un de ses sujets favoris, qu'un éloge exagéré de l'Ecole viennoise arrive à son oreille, il se redresse, s'anime, et dans le développement de ses paroles se révèle le maître puissant, le lutteur résolu, décidé à faire triompher ses idées qui ne peuvent manquer d'être d'un grand bénéfice pour les progrès de Totologie. Tous les ans, de nombreux spécialistes viennent de l'étranger visiter son petit service de l'Hôpital général de Prague ; il les y reçoit avec une bonhommie charmante, heureux de leur montrer son installation, de les convaincre de l'excellence de ses méthodes ; son minuscule laboratoire, où est née la bactériologie de l'oreille, leur est hospitalièrement ouvert ; à ceux qui veulent y rester travailler, il offre toutes les facilités dont il peut disposer.

Zaufal est professeur extraordinaire d'otologie et de rhinologie à la Faculté allemande de Prague ; il ne s'occupe pas de laryngologie, celle-ci étant accessoirement pratiquée par Ganghofner, .professeur de pathologie infantile. Il y a plus de vingt ans qu'il occupe cette chaire, qui fut fondée

pour lai et par lui ; il aime à raconter les luttes, les oppositions qui se déclarèrent à cette occasion ; la Faculté considérait la création d'une clinique d'otologie comme parfaitement inutile, attendu que l'année précédente, en 1873, à peine dix malades étaient entrés à THopital général pour des affections de l'oreille. La clinique fut néanmoins ouverte; au bout d'un an, elle avait déjà soigné sept cents malades !

Son service est situé au rez-de-chaussée de l'Hôpital général ; il est fort exigu et comprend deux salles de malades, dont la plus grande, contenant huit lits d'hommes, sert également aux consultations de l'ambulatorium. Un rideau noir la divise en deux parties ; un recoin obscur, qui sert à la rhinologie, est ainsi séparé du reste de la salle, oii Texamen des oreilles se fait le plus possible à la lumière du jour. Puis à côté, et comme tout complément, se trouve le petit laboratoire de bactériologie suffisamment mais modestement installé : Zaufal s'en fait gloire, aimant à rappeler qu'il y a dix ans, il y passait des journées entières, à préparer ses célèbres travaux sur la bactériologie des otites moyennes. Cependant on s'occupe actuellement de donner au maître un local plus digne de lui, en annexant à son service une salle voisine, qui antérieurement dépendait de la clinique de gynécologie de la Faculté tchèque.

Zaufal a pour l'aider un assistant, le docteur Hnilitschka, et quelques aspirants. Il ne fait pas,

comme à Vienne, des séries de cours pratiques à l'usage des étrangers ; Prague est trop peu visité pour cela. Il donne seulement des « collèges » d'une durée de six mois, que suivent environ cent cinquante étudiants allemands. La consultation, fréquentée annuellement par plus de huit mille malades, a lieu tous les matins ; le cours se fait au contraire l'après-midi, vers trois heures, trois fois par semaine. Les étudiants y viennent tous, car, quoique professeur extraordinaire, Zaufal siège presque tous les ans dans les commissions d'examens : et ainsi, grâce à cet artifice, Tétude de l'otologie est devenue de fait presque obligatoire à Prague.

Il y a chez ce maître un tempérament chirurgical qu'il est bien rare de rencontrer aussi développé chez les spécialistes, non pas qu'il soit partisan de l'intervention à outrance, car, bien au contraire, il professe une thérapeutique éminemment conservatrice et critique vivement ses confrères viennois qui trouvent dans presque tous les tympans malades une indication à paracentèse ; mais il pense que toute opération pratiquée sur l'oreille, du moment qu'elle est nécessaire, doit être faite largement, sans timidité. Seuls, dit-il, les chirurgiens devraient entreprendre la pratique des maladies du nez et des oreilles, car un rhinologiste ne

doit pas borner son ambition opératoire à enlever une queue de cornet ; il faut qu'il sache refaire un nez, une voiite palatine, opérations qui actuellement sont toutes indûment annexées au domaine de la chirurgie dite générale. Et Zaufal met ses théories en pratique ; il suffit, pour en être convaincu, de voir une apophyse mastoïde trépanée par lui ; seul, un chirurgien de race est capable de faire d'aussi immenses pertes de substance.

Mais il n'y a pas de chirurgie d'oreille sans scrupuleuse antisepsie ; or, à son avis, ne font bien de l'antisepsie qùe ceux qui la comprennent ; un vrai chirurgien doit donc être bactériologiste. Ainsi la doctrine de Zaufal tient tout entière dans ces deux mots : chirurgie et bactériologie. La bactériologie a surtout ses préférences ; avec un labeur assidu, il a soumis à l'épreuve des expériences de laboratoire toute la pratique traditionnelle de l'otologie : et il en a déduit une thérapeutique très simplifiée et féconde en résultats heureux. A ce titre, il mérite, dans le monde otologique, une place à part, ayant du reste fort peu emprunté aux méthodes de ses collègues et montrant même, par certains côtés, une originalité quelque peu exagérée.

C'est ainsi qu'il est un adversaire déclaré de la rhinoscopie postérieure ; il considère le toucher rhino-pharyngien comme le seul moyen sûr de se renseigner sur l'état du cavum ; il a, du reste, développé ce point de sa pratique dans de nombreux mémoires. Comme complément de ce toucher,

on peut demander d'utiles' renseignements à la rhinoscopie antérieure, faite avec les larges spéculums tubulaires qu'il a imaginés; ceux-ci donnent une excellente vue des mouvements du pavillon de la trompe pendant la déglutition, pendant l'émission des voyelles, et permettent de constater aisément la présence de tumeurs obstruant le pharynx nasal. Cet examen des mouvements des plis salpingopharyngiens doit être fait toutes les fois que cela est possible. Il ne faudrait cependant pas croire, comme le prétendent quelque peu méchamment les Viennois, que Zaufal applique ce spéculum à tous ses malades, favorisé par l'ampleur spéciale des nez bohémiens ; il n'emploie en général cet instrument que chez les ozéneux ou encore chez ceux qui, à la suite de l'ablation de polypes, présentent momentanément une largeur anormale des fosses nasales. En temps ordinaire, il fait la rhinoscopie antérieure avec le spéculum de Duplay, que je n'ai vu nulle part employé en Autriche, ailleurs que chez lui.

Il possède, d'ailleurs, dans le musée de sa clinique, un grand nombre d'instruments, fort ingénieux pour la plupart, qu'il a inventés ; j'ai remarqué, en particulier, une montre dont le tic ,tac s'arrête à volonté par la pression d'un bouton, et qui, pour les examens de Taudition, permet de reconnaître aisément si le malade cherche à tromper le médecin ; cette montre rend surtout des services avec les enfants.

Une des particularités de cette clinique, c'est le rôle important qu''y joue Vexamen ophtalmoscopique. Chose curieuse, il ne serait d'aucune utilité pour le diagnostic des affections du nez ; en revanche, il fournit des renseignements précieux sur l'état de l'oreille ; tel est du moins ce que m'a dit Zaufal. Ce maître croit qu'il est indispensable d'examiner la papille chez tout individu atteint d'une affection aiguë ou chronique de l'oreille, surtout au cours, des inflammations de la caisse. Voici, dit-il, un homme atteint d'otite moyenne aiguë : ses papilles sont normales. Quinze jours plus tard, le même malade revient à la consultation : localement, il y a peu de changements ; mais , cette fois , l'examen ophtalmoscopique montre une papille œdématiée, dont les veines sont tortueuses et dilatées; cela indique que le processus otitique gagne les méninges, ou le sinus latéral ; bien vite, même en l'absence de tout autre signe, il faut largement ouvrir l'apophyse mastoïde. Autre exemple de l'utilité de l'ophtalmoscopie : on suppose l'enclavement d'un corps étranger dans la caisse ; s'il existe une congestion intense autour de la papille, on peut affirmer sa présence, et, dès qu'on l'a retiré, le fond de l'œil reprend rapidement son aspect normal.

Nulle part, dans aucune clinique spéciale d'Autriche, je n'ai vu pratiquer Vasepsie avec autant de rigueur que chez Zaufal. Ce vieux maître, chez qui on s'attendrait à trouver le scepticisme com-

mode dont se contentent ses contemporains, est sur ce point-là d'une intransigeance convaincue ; bien des spécialistes, à commencer par quelques Viennois, devraient aller à Prague pour apprendre de lui à être bactériologiquement propres. Et ses affirmations inspirent une confiance absolue, parce qu'elles reposent sur des expériences de laboratoire minutieusement conduites.

La stérilisation des mains, partout ailleurs négligée, est tout d'abord nécessaire ; elle est surtout indispensable lorsque l'on veut pratiquer le toucher rhino-pharyngien. C'est une grave faute, et qui peut exposer le malade à de sérieux accidents, que d'introduire son doigt dans le cavum sans ravoir préalablement désinfecté, tout autant que s'il s'agissait de l'entrer dans la cavité abdominale. Il ne suffit pas de le laver au savon, puis au sublimé ; pour mieux se mettre en garde contre les infections, Zaufal enfonce son doigt dans un flacon plein de poudre d'iodoforme, de manière à en bourrer la rainure sous-unguéale.

L'air qu'on insuffle dans la trompe, doit être luimême stérilisé ; toute poire doit porter une capsule filtrante, garnie d'ouate, à travers laquelle l'air se débarrasse de ses germes avant de pénétrer dans l'oreille.

Les instruments doivent être stérilisés par la chaleur, seul procédé pratique permettant d'opérer rapidement cette désinfection pendant la durée de la consultation. Zaufal ne se sert pas de l'étuve

sèche, dont les anciens manches de bois ne supportent pas la température élevée ; il préfère la vapeur d'eau, sous pression normale. .11 suffit que les instruments, préalablement brossés, séjournent pendant vingt minutes dans la vapeur d'eau à cent degrés, pour que les microbes, hôtes ordinaires du nez ou de l'oreille, soient détruits. Les manches de bois ne s'y altèrent pas et les lames d'acier ne s'y rouillent pas, si on a la précaution de les essuyer, immédiatement après, avec un linge stérilisé. Rien de plus simple, de moins embarrassant que ce mode de stérilisation ; Zaufal a, à côté de lui, une corbeille métallique où il jette tout instrument ayant servi ; et, au bout de vingt minutes, celle-ci va à l'étuve pour remplacer celle qui en sort avec des instruments désinfectés. Quant au procédé qui consiste à flamber rapidement un miroir, un stylet, Zaufal le considère comme une pratique absolument illusoire, et ayant, de plus, l'inconvénient de donner une fausse sécurité ; il a souvent constaté que, pour rendre stérile un instrument qui a été mis en contact avec les produits de sécrétion d'une otite purulente, il faut le maintenir dans la flamme jusqu'à ce qu'il atteigne le rouge blanc. D'autre part, tout spéculum, miroir, etc., désinfecté à la vapeur et qui ne doit pas immédiatement être employé, sera maintenu dans une solution phéniquée au vingtième.

Cette asepsie des instruments, exagérée en apparence, est d'autant plus importante que c'est à

peu près le seul moyen dont nous disposions pour mettre le malade à l'abri des infections opératoires. La plupart des substances antiseptiques que nous appliquons dans le nez ou l'oreille, ne sont, au dire de Zaufal, qu'un trompe-l'œil. Il n'accorde quelque confiance qu'au sublimé, qu'il emploie en solution assez forte (au six-millième chez Tenfant) et à l'iodoforme. L'aristol et ses congénères n'auraient pas de valeur sérieuse. Quanta l'acide borique, il n'a, quoiqu'on en dise, aucune action antiseptique ; c'est un corps tout au plus inerte, quand il n'est pas lui-même infecté.

Zaufal va même jusqu'à enseigner ceci, — tout en avouant que ce n'est là qu'une hypothèse, que lui a suggérée l'observation clinique, mais qu'aucune démonstration expérimentale n'appuie, — que la désinfection du nez et du pharynx, pré ou post-opératoire, est impossible, inutile et même dangereuse. Elle est impossible parce que les muqueuses ne supportent pas le contact d'un antiseptique assez énergique pour les désinfecter réellement. Elle est de plus inutile : Zaufal suppose que le mucus nasal normal a une action microbicide puissante; et il en donne comme preuve la facilité extrême avec laquelle les plaies du nez guérissent seules, et aussi ce fait de n''avoir jamais observé un seul cas d'érysipèle de la face à la suite de milliers d'opérations intra- nasales qu'il a pratiquées. Elle est même dangereuse : car les poudres inertes, qu'on insuffle dans le nez, avec l'illusion de

faire de Tantisepsie, altèrent la composition du mucus naso-pharyngien, diminuent son pouvoir bactéricide, et favorisent les infections.

C'est ainsi, par exemple, que quand il opère un enfant de végétations adénoïdes, l'opération étant faite avec des instruments stérilisés, il interdit consécutivement les insufflations de poudres, les irrigations nasales, même les douches d'air : il a le plus grand respect de la vis naturœ medicatrix. Souvent, le jour et le lendemain de l'opération, l'enfant aura le soir une poussée fébrile qui pourra faire monter sa température à 40° : c'est là, il est vrai, une fièvre infectieuse, mais qui jamais n'est grave ; quant à l'otite moyenne post-opératoire, il n'en a pas observé un cas, depuis qu'il ne fait plus ce que la majorité des spécialistes croient être de l'antisepsie nasale.

Ce n'est pas un maître banal, que celui qui enseigne de telles choses ; peut-être trouvera-t-on dans sa pratique quelque application exagérée des doctrines nouvelles, dont une plus grande expérience adoucira un jour la rigueur ; mais, c'est là le fait de tous les novateurs. Ses belles recherches de bactériologie ont, les premières, poussé l'otologie dans la voie nouvelle où s'engagent actuellement toutes les branches de la médecine; cette puissante impulsion ne peut manquer de faire faire à notre spécialité un grand pas en avant ; et c'est pour cela surtout que Zaufal mérite notre admiration. Il jalouse un peu l'Ecole viennoise, qui se venge

par quelques railleries. En cela elle a grand tort : plusieurs de ses maîtres auraient à gagner à écouter mieux la parole de Zaufal ; car l'homme qui demande le secret de son art autant à ses expériences qu'à son expérience, est dans le plein courant du mouvement scientifique moderne.

Je termine ici cette étude sur la Faculté de Vienne ; je voudrais que l'impression qui s'en dégagera fût surtout de nature à montrer le désir que j'ai eu, non pas de rabaisser le mérite de notre Ecole médicale française par sa comparaison avec une rivale mieux organisée, mais de prouver qu'en cette fin de siècle, la rhinologie, Totologie, la laryngologie ont enfin acquis une importance qu'il serait puéril de leur contester ; qu''elles ont les mêmes droits à être enseignées que les autres branches de l'art médical ; et qu'il est humiliant pour nous d'aller demander à rétranger de nous les apprendre. Que nous imitions seulement en partie ce qui se fait à Vienne, et nous aurons fait un grand progrès.

Il y aurait cependant mieux à faire. La spécialité viennoise soulève des critiques, de jour en jour plus justifiées ; son enseignement commence à faiblir, non pas par sa forme, qui, sous ses aspects variés, est de tout point excellente, mais par son fond lui-même. Vienne a, quoiqu'encore à un

moindre degré que nous, une tendance à se complaire dans l'admiration de son récent passé, qui la fait s'attarder sur le chemin où les spécialités avancent si vite ; elle a pour sa tradition un respect qui l'empêche d'adopter aisément les réformes qui se font chaque jour : aussi la rhinologie telle que la pratiquent ses maîtres, à quelques exceptions près, est-elle parfaitement insuffisante; et sa laryngologie elle-même commence à se démoder. Notre spécialité introduit à chaque instant dans sa technique, dans ses méthodes opératoires, des innovations qui toutes ne sont peut-être pas également bonnes, mais qui demandent à être étudiées et éprouvées ; or, la plupart des professeurs viennois semblent ne pas vouloir s'en embarrasser. L'antisepsie ou plutôt l'asepsie, que nous avons vu si soignement appliquée chez Zaufal, est, dans certaines cliniques viennoises, réduite à une expression par trop simple : car il ne suffit pas d'examiner les syphilitiques avec un miroir à manche blanc, ou de rincer rapidement des spéculums dans l'eau phéniquée, pour avoir le droit de prétendre la pratiquer. Les nouveaux procédés d'anesthésie, qui pourtant méritent un essai, y sont peu appliqués : pas une fois je n'ai vu, dans les cliniques spéciales de Vienne, endormir un malade au bromure d'éthyle ; et cependant Billroth, à sa clinique chirurgicale, en a singulièrement généralisé l'emploi . Même indifférence vis-à-vis des nouvelles méthodes de traitement; on se con-

tente généralement de traiter le larynx tuberculeux avec quelque corps plus ou moins inerte, sans mettre à l'essai le curettage qui, dans les pays voisins, réussit bien ; quant au traitement chirurgical des sinusites, il se borne, dans certaine clinique que je n'ose pas nommer, à irriguer doucement le méat moyen avec un peu d'eau boriquée. Pas une fois je n'ai vu faire l'éclairage par transparence de la face, pour rechercher les sinus malades ; il est du reste à remarquer que la lumière électrique, qui nous rend de si grands services, est à peine employée dans les cliniques viennoises.

Grâce à cet esprit de réaction, Vienne otologique et îaryngologique commencera à décliner, le jour où disparaîtront les grands maîtres qui actuellement soutiennent sa renommée ; ce jour-là, Berlin, avec ses spécialistes jeunes, actifs, qui déjà s'affirment par des découvertes heureuses, briguera son héritage. Pourquoi, alors, nous aussi ne nous mettrions-nous pas sur les rangs, pour recueillir sa succession, en nous y préparant dès maintenant ?

Seconde Partie