I. — EPISTAXIS

Un traitement rationnel ne peut être dirigé contre l'épistaxis qu'après un examen rhinoscopique soigneux, qui aura montré en quel point précis l'hémorrhagie prend sa source. Chiari s'élève avec raison contre la banalité de la médication instituée en pareil cas par la grande majorité des médecins, dont le résultat est souvent d'éterniser

(1) Je n'ai pas eu l'intention de faire de la seconde partie de cet ouvrage un Traité complet de thérapeutique spéciale, d'après l'enseignement viennois ; j'ai seulement voulu exposer la pratique des maîtres autrichiens sur les points qui m'ont paru intéressants. De là, des lacunes dans les pages qui vont suivre. Certains sujets n'y sont pas traités ; d'autres sont indiqués en quelques lignes qui pourront paraître insuffisantes. Dnns tous les cas, je me suis strictement borné à ne rapporter que ce que j'ai moi-même vu ou entendu : ceci étant avant tout un livre documentaire.

un saignement de nez qui pourrait être arrêté séance tenante.

Il divise^ au point de vue thérapeutique, les épistaxis en deux classes : épistaxis spontanées ; épistaxis traumatiques et opératoires.

Les épistaxis spontanées peuvent être déterminées par deux formes de lésions nasales bien distinctes.

Tantôt on a à faire à l'épistaxis survenant au cours des maladies qui modifient la composition du sang: hémophilie, purpura, scorbut, etc.

Tantôt l'épistaxis est vraiment spontanée, en ce sens qu'elle constitue à elle seule tout l'acte morbide et qu'aucune cause déterminante ne peut être invoquée pour sa genèse : telles les épistaxis des adolescents, des congestifs, de la période menstruelle.

Dans le premier cas, le spéculum montre la muqueuse nasale parsemée de petites ecchymoses dans toute son étendue ; l'hémorrhagie se fait en des points multiples. C'est ici le triomphe des moyens traditionnels : médicaments internes modifiant la composition du sang ; el, localement, humage de liquides astringents, compression, tamponnement antérieur ou postérieur, etc ; dans ces cas, le tamponnement sera fait avec les précautions qui seront indiquées plus loin à propos des épistaxis opératoires.

Dans le second cas, l'hémorrhagie prend naissance en un point limité, de siège presque cons-

tant. Ce lieu d'élection se trouve au niveau de la partie antéro-inférieure de la cloison cartilagineuse, très rarement sur le plancher du nez, exceptionellenientau niveau de la tête du cornet inférieur. En ce point, on voit aisément soit une petite érosion saignante ou recouverte d'une croutelle noire, soit un bouquet de vaisseaux variqueux. Le seul moyen d'obtenir une cessation définitive de l'épistaxis consiste à détruire complètement les vaisseaux qui lui donnent naissance. On a conseillé de les toucher avec une perle de nitrate d'argent fondue à l'extrémité d'un stylet. Chiari rejette ce moyen, qui agit trop superficiellement, et dont l'efficacité est souvent en défaut. Il les brûle complètement soit avec une pointe de galvano-cautère, soit plus simplement avec une petite tige de fer rougie à la lampe. Le cautère doit être chauffé au rouge' sombre ; porté au blanc, il n'a pas d'action hémostatique et, de plus, peut amener une nécrose partielle du cartilage sous-jacent, qui aboutira à une perforation. Pour protéger le reste du nez contre le rayonnement, Chiari, quand il emploie le cautère actuel, introduit obliquement dans la narine un spéculum tubulaire en caoutchouc durci, qui ne laisse à découvert que la partie à cautériser. Il recommande de ne point cocaïniser la muqueuse ; sans quoi, il est habituel de voir l'hémorrhagie se reproduire, quand l'effet de l'anesthésique s'épuise et que les vaisseaux se dilatent de nouveau.

Roth emploie également le galvanocautère ou l'acide chromique. Celui-ci a l'inconvénient de produire une eschare dure et très adhérente ; le malade en facilitera le ramollissement en introduisant plusieurs fois par jour dans sa narine de la vaseline, ou mieux de petits tampons de ouate imbibés d'eau tiède. Après toute cautérisation ignée, Roth fait un pansement du nez à la pyoctanine.

Les épisiaxis opératoires ne réclament en général aucun traitement. A la suite d'une opération intra-nasale, il faut laisser le malade saigner tranquillement goutte à goutte dans un vase, la tête penchée en avant ; la meilleure condition est que l'épistaxis s'arrête d'elle-même, (Chiari, Hajek). Si cependant au bout de cinq minutes le sang continue à couler avec la même abondance, il faut faire le tamponnement antérieur total de la fosse nasale. En s'aidant du miroir et du spéculum, on porte, avec une pince à branches longues et minces, et le plus loin possible, un tampon formé d'une seule bande de gaz iodoformée, large de trois centimètres et longue d'au moins vingt centimètres ; ainsi fait, le tampon sera bien plus facile à ôter que s'il est constitué par plusieurs petits morceaux de gaze séparés. Ce tampon doit demeurer en place quarante-huit heures. Seule, ou presque seule, la gaze iodofor-mée met à l'abri des accidents septiques ; on en peut masquer l'odeur à l'entourage du malade, en bouchant l'entrée

de la narine avec un tampon d'ouate^ souvent renouvelé. Chiari rejette l'emploi de la gaze à Tiodol ; un tamponnement nasal, fait avec cette dernière, exhale déjà au bout de vingt-quatre heures une odeur fétide.

Même traitement contre les épistaxis spontanées diffuses ; Chiari condamne absolument l'usage du perchlorure de fer, qui produit dans le nez de larges eschares pouvant donner naissance à des accidents pyohémiques.