IV. - RHINITE HYPERTROPHIQUE

Lorsqu'on se trouve en présence d'une rhinite hypertrophique nettement caractérisée, il est à peu près inutile de l'attaquer par des moyens médicaux ; sur ce point, les maîtres viennois sont presque unanimement d'accord, et ne s'attardent pas à traiter les lésions vicérales ou les troubles de nutrition problématiques, dont elle dépendrait. Le seul procédé pour agir vite et bien est de s'adresser au traitement chirurgical.

La conduite à tenir varie. un peu suivant qu'on a à faire à une rhinite hypertrophique diffuse ou circonscrite ; dans le premier cas, les cautérisations sont indiquées ; dans le second, il est beaucoup plus rapide d'extirper les formations polypoïdes avec le serre-nœud.

Les cautérisations peuvent se pratiquer soit avec des agents chimiques, soit avec le cautère galvanique. Les seuls caustiques que l'on emploie couramment sont Tacide chromique et l'acide trichloracétique ; ce dernier a été vulgarisé à Vienne par Rethi. L'acide chromique lui est préférable ; il est plus facile à manier, sous forme de perle fondue à l'extrémité d'un stylet, tandis que les cristaux d'acide trichloracétique adhèrent mal à la cupule creusée pour les recevoir dans la tige d'un porte

caustique; Tacide chromique fuse moins, et produit moins de réaction inflammatoire consécutive ; il est, de plus, indojore, si on l'applique après cocaïnisation préalable. Il mérite donc d'être préféré.

Pour la cautérisation galvanique, on peut user indifféremment d'un cautère plat, avec lequel on fait à la surface du cornet une brûlure étendue et superficielle (Stôrk), ou d'un cautère cufcellaire, qui sert à tracer d'arrière en avant un ou deux sillons profonds.

Les hypertrophies circonscrites et pédiculéas, ainsi que la tête et la queue des cornets, doivent être enlevées à l'aide du serre-nœud. L'anse froide présente sur le serre-nœud galvanique l'avantage de pouvoir être plus aisément maniée dans un nez étroit ; de plus, la réaction inflammatoire consécutive qu'elle entraîne, est beaucoup moins intense et moins durable. Mais elle a le grave inconvénient d'exposer le malade à des hémorrhagies, souvent sérieuses ; on évitera pourtant cette complication si on suit strictement la recommandation que fait Hajek, de ne procéder à l'écrasement des tissus qu'avec une extrême lenteur, de mettre cinq minutes et plus à en achever la section, de façon à laisser aux vaisseaux qui traversent le pédicule en^ serré le temps de se thromboser. Néanmoins, l'anse chaude est généralement préférée.

Pour saisir l'extrémité postérieure hypertrophiée du cornet inférieur, Zaufal, qui pratique le toucher rhino-pharyngien avec une habileté extrême, intro-

duit l'index gauche dans le naso-pharynx et s'en sert pour placer l'anse quia pénétré par la narine. Chiari trouve ce procédé compliqué et douloureux; il se contente de porter dans le nez un conducteur à tubes superposés, se terminant par une anse verticale, à laquelle il imprime d'avance une inclinaison convenable en bas et en dehors, que le fil d'acier reprendra par si propre élasticité, dès qu'il arrivera dans le cavum ; il lui suffit alors de pousser l'anse jusqu'à la rencontre de la paroi pharyngienne, de la ramener à lui en portant le manche de l'instrument en haut et en dedans ; et après quelques tâtonnements, il accroche aisément la queue du cornet, si elle n''est pas trop volumineuse.

Pour bien réussir cette opération, il faut, nous dit Hajek, un fil d'acier rigide gardant l'inclinaison qu'on lui donne ; au contraire, un fil d'acier très souple est indispensable si l'on veut enlever l'extrémité antérieure du cornet moyen. Pour y parvenir, ce qui n'est pas chose très facile, il faut introduire l'instrument dans le nez apiès avoir courbé en bas l'anse libre, à angle droit sur la tige du serre-nœud ; on la porte en haut de façon à embrasser le bord inférieur du cornet moyen ; et alors, relei^ant son manche autant que le permet la largeur de l'orifice des narines, on amène la tête du cornet à s'engager dans l'anse, qui la sectionne obliquement de bas en haut et d'arrière en avant.

L'enlèvement à l'anse chaude de l'extrémité an-

térieure du cornet inférieur est encore beaucoup plus difficile, car celle-ci se termine insensiblement sur la paroi externe des fosses nasales; Hajek recommande le procédé de Jarvis, consistant à la transfixer préalablement avec une aiguille qui empêche le fil métallique de glisser.

Ce même auteur recommande également de ne manier le galvano-cautère qu'avec la plus grande précaution, dans la région qui se trouve immédiatement en avant et au-dessus du cornet inférieur ; à ce niveau, une lamelle osseuse extrêmement mince (apophyse lacrymale du cornet inférieur) forme la paroi interne du canal lacrymal ; si l'on porte maladroitement en ce point le galvano-cautère, on risque fort de perforer cette paroi, et de causer une atrésie cicatricielle du canal qui entraînera à sa suite de l'épiphora durable.

Les deux complications ordinaires auxquelles exposent ces cautérisations intra-nasales sont l'hémorrhagie immédiate et les infections consécutives.

C'est la crainte de l'hémorrhagie qui fait généralement rejeter l'anse froide. Mais le serre-nœud galvanique n'en met pas non plus sûrement à l'abri. Même si Ton a soin de ne pas chauffer le fil au-delà du rouge sombre, ce qui est une précaution élémentaire, il faut opérer très lentement: Chiari ne met jamais moins de deux minutes pour enlever la moindre saillie polypoïde.

Ce maître défend sévèrement l'emploi de la cocaïne dans l'enlèvement de la queue du cornet inférieur, quelque douloureuse que puisse être cette opération ; cet anesthésique présente ici un inconvénient et un danger. Il rend l'opération malaisée; sous son influence, l'extrémité du cornet hypertrophié se rétracte, et devient plus difficile à saisir ; souvent on n'en enlève alors qu'un fragment. Et surtout, il expose au danger des hémorrhagies retardées, très dangereuses, car elles se produisent après que le malade a quitté l'hôpital. L'opération se fait bien à blanc, puisque l'anse chaude amène la coagulation du sang dans les tissus ; mais au bout d'une heure environ, l'efifet de la cocaïne étant épuisé, les vaisseaux se dilatent d'autant plus qu'à leur contraction succède une vaso-dilatation paralytique ; dès lors, le caillot devient trop petit pour obstruer la lumière du vaisseau : l'hémorrhagie se produit.

Pour éviter les accidents infectieux consécutifs, iLfaut d'abord ne cautériser dans une même séance qu'un point restreint delà pituitaire, surtout si l'on opère dans le voisinage de la trompe ; il faut surtout mettre un intervalle suffisant entre deux séances, et ne pratiquer une seconde cautérisation que quand la plaie faite par la première est complètement cicatrisée. L'intervalle minimum doit être de huit jours si l'on a employé l'acide chromique, de vingt jours si l'on s'est servi du galvano-cautère.

Après chaque opération, il est bon de faire un pansement avec une bande de gaze antiseptique, renouvelée environ tous les trois jours, et qui aura encore pour effet de prévenir la formation de synéchies entre le cornet et la cloison.

Zaufal trouve que le galvano-cautère agit trop lentement ; il a même renoncé à l'emploi de l'anse chaiîde, et a adopté un procédé, quelque peu violent, mais qui pourrait presque instantanément, en une seule séance, guérir une rhinite hypertrophique. Voici comment il opère. Il fait pénétrer par le nez un serre-nœud qu'il pousse jusque dans le cavum; avec l'index gauche introduit par la bouche, il place Tanse froide autour de la queue du cornet inférieur. Cela fait, il serre un peu l'anse pour qu'elle embrasse solidement la tumeur, puis, saisissant à pleine main le manche de l'instrument, il le tire violemment en arrière, et arrache, en un énorme lambeau de plusieurs centimètres, toute la muqueuse qui recouvre le cornet. Après cela, il remplit la fosse nasale opérée d'un long tampon d'ouate saupoudré de poudre d'iodoforme. Au dire du professeur de Prague, cet arrachement ne serait pas plus douloureux que la simple amputation de la queue du cornet avec l'anse galvanique ; et elle expose moins à l'hémorrhagie.

Par opposition avec cette méthode vraiment chirurgicale, il faut mentionner le procédé de

douceur que j'ai vu employer par Chiari chez quelques personnes pusillanimes, n'osant pas subir de cautérisations. C'est une dilatation progressive des fosses nasales, analogue à celle qui se pratique pour le rétrécissement de l'urèthre. Chiari a fait construire dans ce but des bougies d'étain, ressemblant aux cathéters de Beniqué, mais droites et longues de dix centimètres au plus ; un jeu de six à huit bougies, graduées du lo au 30 de la filière Charrière, suffit aux cas ordinaires. Les bougies, entièrement enfoncées dans les fosses nasales, sont laissées en place pendant plusieurs heures par jour. Chaque semaine on passe à un n'hméro supérieur. L'amélioration ainsi obtenue est lente à se produire, et est peu durable.

Je dois aussi dire quelques mots du massage vibratoire que j'ai vu mettre en pratique dans la clinique de Schnitzler et dans celle de Chiari, sans aucun parti pris, quoiqu'en ait dit Braun. Les assistants de Schnitzler emploient une sonde de cuivre droite, garnie d'ouate plongée dans une solution de chlorhydrate de cocaïne au dixième. Les séances de massage vibratoire durent une minute ; les vibrations sont successivement réparties à tous les points de la muqueuse et faites avec les plus grandes précautions pour ne déterminer ni douleur, ni hémorrhagie nasale. Chiari suit encore plus à la lettre le manuel opératoire, tel qu'il est formulé par Braun. Récemment, il a publié les résultats

négatifs que lui a donnés ce procédé, et l'on sait la violente polémique qui s'est engagée à ce sujet entre le professeur viennois et le médecin de Trieste.