III. - EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOIDAL

C'est une affection, sinon très rare, du moins bien souvent méconnue, car, pendant mon séjour à Vienne, je n'en ai pas vu traiter un seul cas ; et je ne trouve d'intéressant à rapporter à ce sujet que quelques notes recueillies à la clinique de Schnitzler ; c'est encore de la pratique d'Hajek qu''il sera ici question.

L'empyème sphénoïdal une fois reconnu — et il n'est pas rare qu'il faille suivre le malade pendant plusieurs mois avant de poser ce diagnostic —

on a le choix entre deux voies pour aborder le sinus, et y faire des lavages et des pansements : la voie buccale, la voie nasale.

Or, Hajek enseigne qu'on ne doit pas chercher à ponctionner le sinus sphénoïdal par la voie buccopharyngienne pour les raisons suivantes.

1° Parce qu'il faut employer dans ce cas un instrument coudé, avec lequel on a beaucoup moins d'adresse et de force qu''en se servant d'un instrument droit.

2° Parce que la paroi inférieure ou pharyngienne du sinus est notablement plus épaisse que sa paroi antérieure ou nasale.

3° Parce que si le sinus sphénoïdal est petit, on risque de pénétre; en arrière dans l'apophyse basilaire.

Au contraire, rien n'est plus simple que de pénétrer dans le sinus sphénoïdal par la voie nasale. Un trocart droit, poussé obliquement en haut et en arrière entre la cloison et le cornet moyen, arrive presque fatalement dans cette cavité ; on peut répéter vingt fois de suite cette opération sur le cadavre sans la manquer ; de plus, même en faisant fausse route, on ne risque de blesser aucun organe important.

Il est extrêmement difficile de pénétrer dans le sinus à travers son orifice naturel.

1° Parce que le siège de cet orifice est éminemment variable et qu'il n'existe aucun point de repère fixe pour nous guider vers lui.

2° Parce que cet orifice est inaccessible à la vue, étant masqué par le cornet moyen.

3° Parce qu'enfin, quand il existe un enapyème sphénoïdal, la fente olfactive est presque toujours obstruée soit par des polypes muqueux, soit même simplement par une hypertrophie de la muqueuse.

En résumé, il faut aborder le sinus sphénoïdal par la voie nasale et, sans s'attarder dans la recherche infructueuse de son orifice, y pénétrer par effraction à travers sa paroi antérieure.

Mais, étant donné l'étroitesse de la fente olfactive, encore réduite davantage dans les cas pathologiques, on ne peut faire parvenir jusqu'au sinns sphénoïdal que des instruments très minces, petits trocarts ou fines canules. Schâfïer prétend pouvoir pousser une curette tranchante jusque dans le sinus, et en gratter aisément les parois ; Hajek soutient le contraire, affirmant qu'il n'y a pas assez de place dans la fente olfactive pour manœuvrer ainsi ; et je dois dire que mes recherches personnelles, faites sur de nombreux cadavres, donnent raison à ce dernier auteur. Pour arriver jusqu'au sinus sphénoïdal, il faut donc se donner du jour, comme tout à Theure quand on voulait aborder le sinus frontal ; pour cela, il est indispensable de réséquer tout ou partie du cornet moyen d'après les règles déjà indiquées. Il est cependant des cas exceptionnels où ce délabrement préliminaire est inutile, c'est quand on peut voir directement l'oriîice sphénoïdal par la rhinoscopic antérieure ;

♦ cela a lieu soit quand une rhinite atrophique a rétracté les cornets, soit quand une syphilis nasale grave a transformé en cloaque les cavités nasales, soit enfin quand, par suite d'une forte incurvation du septum, une fosse nasale est anormalement dilatée.

On enlèvera donc à l'anse chaude le cornet moyen, et^ avec une cuiller tranchante, on pratiquera dans la paroi antérieure du sinus sphénoïdal une brèche aussi large que possible ; cette dernière partie de l'opération sera à peine douloureuse, car on agit sur une région pauvre en nerfs et peu sensible. On commencera alors par laver tous les jours la cavité malade avec de l'eau boriquée à trois pour cent ; si cela ne suffit pas à amener la guérison, on emploiera une solution de nitrate d'argent à cinq pour cent. Dans quelques cas, on se trouvera bien de tamponner le sinus avec de la gaze iodoformée.