II. — PHARYNGITE GRANULEUSE

Sur aucun point FÉcole viennoise n'affirme mieux la ditïérence de vues qui la sépare de l'enseignement traditionnel des cliniciens français. Derrière toute granulation pharyngée noussommes,parnotre éducation, portés à rechercher la diathèse dont nous la tenons pour une manifestation objective,-

et contre laquelle nous nous disposons à diriger en majeure partie nos efforts thérapeutiques. Or, partout à Vienne nous entendons recommander ceci : de ne pas s'attarder à vouloir modifier un vice de nutrition plus ou moins hypothétique et de combattre seulement et directement la lésion locale.

Voici le traitement banalement prescrit, à la clinique de Stôrk, à tout malade atteint de pharyngite granuleuse.

1° Chaque jour, pendant dix minutes, prendre une pulvérisation pharyngienne d'une solution très froide d'alun à cinq pour cent.

2° Faire suivre immédiatement cette pulvérisation d''un énergique badigeonnage de toute la gorge avec un gros pinceau de blaireau, trempé dans une solution concentrée de nitrate d'argent (le titre de celle-ci varie de quinze à cinquante pour cent, à cause des très grandes variations de la susceptibilité individuelle vis-à-vis de ce caustique ; toutefois on tâchera d'arriver rapidement à la solution la plus concentrée qui puisse être supportée.)

30 Trois fois par jour, laver les fosses nasales avec la solution salicylée (voir p. 218).

40 Interdiction de fumer, d'user de liqueurs fortes ou de mets épicés, de faire abus de la voix.

Schrôtter conseille volontiers les gargarismes astringents :

Sirop diacode 20 gr.

Alun 5 gr-

OU

Eau 200 gr.

Sirop diacode 20 gr.

Tannin • • = gr.

mais il est beaucoup plus sobre de cautérisations diffuses, n'autorisant que des solutions de nitrate d'argent à quatre ou cinq pour cent, et ne les employant que lorsque la pharyngite est générale, recommandation très importante, comme il le sera démontré plus loin.

Aux solutions de nitrate d'argent, même faibles, Schnitzler préfère les badigeonnages quotidiens à la glycérine iodo-iodurée au centième. Il n'est guère partisan de l'alun, qui, à son avis, ne fait qu'augmenter la sensation de sécheresse gutturale dont se plaignent la plupart des porteurs de^ pharyngite granuleuse invétérée.

Lorsque les granulations sont grosses, on les détruit en les touchant avec un caustique solide (nitrate d'argent, acide trichloracétique, ou mieux acide chromique, en ayant soin que le malade se gargarise immédiatement après avec une solution de bicarbonate de soude) ou plutôt en les brûlant avec le galvanocautère.

Bien que tous les maîtres viennois limitent vo- . lontairement au seul traitement local de la pharyngite granuleuse leurs efforts thérapeutiques, celui-ci est cependant assez indifféremment ap-

pliqué par la plupart d'entre eux ; il est, suivant une même formule banale, automatiquement prescrit à tous les granuleux ; et, à voir ceux-ci revenir chaque jour, pendant plusieurs mois, inhaler la buée d''alun soi-disant bienfaisante que leur dispense la clinique universitaire, on se prend à croire qu'il y aurait peut-être mieux à faire pour eux, fût-ce même à leur ordonner un peu de traitement général.

Aussi ne nous étonnerons-nous pas d'entendre Hajek formuler contre cette thérapeutique classique à Vienne, des critiques un peu sévères, mais en tous cas justifiées par de solides arguments anatomocliniques.

On distingue ordinairement trois formes de pharyngite chronique, forme simple, forme hypertrophique ou granuleuse, forme atrophique. Or, dit Hajek, c'est là de la nosologie de cabinet ; dans l'immense majorité des cas, une pharyngite chronique nous présente un assemblage irrégulier de parties hypertrophiées et de zones atrophiées. On ne peut concevoir qu'il en soit autrement, si l'on considère quelle est l'évolution d'une granulation pharyngée. Une inflammation aiguë se déclare primitivement, qui s étend à toutes les parties du pharynx; il y a infiltration diffuse de la muqueuse ; bientôt l'exsudat se résorbe en presque totalité, et il ne persiste qu'en quelques points rares où siège une accumulation normale de tissu adénoïde; quelques granulations naissent ainsi.

Au bout de plusieurs mois, survient une nouvelle poussée aiguë, laissant à sa suite quelques autres granulations. Et, lentement, par actes successifs qui se déroulent en un grand nombre d'années, se constitue une pharyngite granuleuse. Mais l'élément éruptif, la granulation, n:'a pas une existence indéfinie; à la longue les cellules rondes qui l'infiltrent se différencient en éléments de tissu conjonctif adulte ; elle devient scléreuse, se rétracte progressivement, et au bout d'un ou deux ans elle disparaît, laissant à sa place une dépi'ession cicatricielle, mince, blanchâtre, qui forme une plaque de pharyngite atrophique. De sorte que, quand on examine le fond de la gorge d'un malade depuis longtemps porteur de granulations, on voit, entremêlées comme en une sorte de mosaïque, des portions de muqueuse encore saines, des îlots hypertrophiques (granulations jeunes), des plaques atrophiques (granulations anciennes).

Il résulte de ces considérations que c'est une erreur grave que de faire une application médicamenteuse uniforme sur toute l'étendue d'un pharynx ainsi bigarré. En effet, la thérapeutique rationnelle des angines chroniques a à sa disposition deux moyens bien différents : contre les processus atrophiques, elle emploie les applications irritantes, ramenant dans les points malades hypérémie et vascularisation ; contre les altérations hypertrophiques, elle dirige les cautérisations destruc-

tives. Or, si l'on se trouvé en présence d'une pharyngite uniformément atrophique, les badigeonnages avec des solutions d'iode, de nitrate d'argent sont indiqués. Mais si l'on emploie ceux-ci dans le cas de pharyngite granuleuse banale, à lésions •mixtes, on acciroît d'autant plus l'intensité de l'affection qu'on insiste davantage sur ce traitement ; les badigeonnages irritants enflamment les portions de muqueuse demeurées saines, et y déterminent une infiltration cellulaire aboutissant à la production de granulations nouvelles ; et d'autre part ils demeurent sans action sur les granulations déjà constituées, dont ils ne peuvent amener la disparition. Il n'existe donc qu'un seul traitement rationnel de la pharyngite granuleuse, c'est la destruction isolée de chaque granulation à l'aide des caustiques ou du galvano-cautère, en prenant soin de respecter les parties saines ou atrophiques qui les environnent : en un mot, il ne faut traiter que les parties malades ; c'est là, dit Hajek, une banalité qu'on s'étonne d'avoir à rappeler à tant de laryngologistes.

A certains médecins qui ont une tendance à promener le galvano-cautère dans la gorge de leur malade avec une ardeur mal tempérée, il faut donner à méditer les sages recommandations qu'on fait, sur ce point, à la clinique de Schnitzler.

Cautériser peu de granulations à la fois ; en détruire trop dans une même séance, c'est susciter

une violente réaction qui forcera le malade à garder le lit pendant plusieurs jours.

Mettre un intervalle d'au moins deux semaines entre chaque séance de cautérisation ; les accidents arrivent surtout quand on intervient à nouveau alors que les plaies antérieurement faites ne sont pas encore cicatrisées.

On devra redoubler de précautions quand on cautérisera les traînées de tissu adénoïde qui doublent en arrière les piliers postérieurs. On engagera le malade à faire un léger effort de vomissement qui découvrira toutes les parties à atteindre, et, s'il y a des réflexes intenses, on tirera en avant le voile avec un crochet, pour éviter de le brûler. On n'agira jamais, dans une même séance, sur les deux côtés à la fois, de peur de causer une réaction trop forte. On aura soin enfin de faire des cautérisations superficielles ; en agissant profondément, on déterminerait des adhérences gênantes entre Je pilier postérieur et la paroi pharyngée.