III. — VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Il semble qu'un accord devrait enfin être établi entre les médecins au sujet du traitement d'une affection aussi commune, d'accès si facile, de guérison si constante. Il n'en est rien. Tout y

est sujet à d'interminables discussions ; faut-il opérer en une on plusieurs séances ? l'anesthésie générale est-elle nécessaire ? doit-on employer les pinces, les curettes ou les serre-nœuds ? la voie nasale est-elle ou non préférable à la voie buccale ? les pansements post-opératoires sont-ils utiles, et quels doivent-ils éire ? Autant de questions auxquels les spécialistes viennois répondent différemment. Chacun d'eux prône énergiquement son procédé, à Texclusion de tous les autres, qui ne donneraient qu'insuccès et accidents ; la lutte est surtout vive entre les auristes et les rhinologistes qui cherchent à s'annexer ce terrain où se confondent les frontières de leurs spécialités. Je me contenterai donc de mettre les diverses pièces de ce procès sous les yeux du lecteur, dans l'impossibilité où je me trouve de les résumer, tant elles sont contradictoires.

Politzer recommande l'emploi des pinces : il se sert généralement de celle de Châtellier. Il rejette le curettage fait avec les couteaux annulaires ou les curettes tranchantes, car c'est principalement dans ce cas que la complication d'otite moyenne suppurée est à craindre. L'opération doit être exécutée en une seule séance ; elle doit être conduite lentement ; on fait autant de prises qu'il est nécessaire pour nettoyer le cavum ; mais il faut souvent s'arrêter, pour permettre au malade de cracher tout le sang qui s'écoule dans sa gorge : les introductions de pince précipitées, coup sur coup, sont

mauvaises ; le malade n'a pas ainsi le temps de se débarrasser du sang qui l'étouffé ; il suffoque, est pris de quintes de toux, de nausées, et rend l'achèvement de l'opération presque impossible. Lorsqu'on a affaire à un enfant indocile, il est bon de l'endormir ; Politzer donne une faible dose de chloroforme, bien suffisante pour l'étourdir, mais n'abolissant pas les réflexes pharyngiens, de sorte que le malade peut rester assis pendant qu'il l'opère.

L'opération faite, il nettoie avec soin le cavum du sang qui l'emplit, en se servant de tampons de ouate stérilisée montés sur des pinces ; puis^ comme pansement, il fait insuffler plusieurs fois par jour, par les narines, de l'acide borique pulvérisé.

Urbantschitsch adopte une ligne de conduite qu''il résume en deux mots: prendre garde que le remède ne soit pire que le mal ; c'est dire qu'il est partisan des méthodes lentes, des moyens doux. Avant tout, dit-il, il faut bien se pénétrer de deux vérités que Tobservation journalière ne permet pas de contester : c'est que beaucoup de sujets, porteurs de végétations adénoïdes qui n'ont jamais été opérées, se développent malgré cela parfaitement bien, et ont une intelligence extrêmement brillante ; c'est que, par contre, beaucoup de patients, quoiqu'opérés radicalement, ne retirent qu'un faible bénéfice de l'intervention, parce que,

quoi qu'on dise, les végétations adénoïdes récidivent, quelque bien enlevées qu'elles soient ; et cette récidive n'est pas chose rare, car elle a lieu dans un cinquième des cas. Il en résulte qu'un spécialiste consciencieux doit s'interdire d'employer un procédé opératoire dangereux, avec la « mise en scène » imposante d'une intervention réglée sous le chloroforme, contre une affection qui, en réalité, ne menace pas la vie, avec laquelle il est possible de mener une bonne existence, et qui, malgré tout, peut se reproduire ; d'autant plus qu'avec moins de tapage il est possible de faire de la meilleure besogne. Urbantschitsch pose donc les deux règles suivantes : opérer sans anesthésie, opérer en plusieurs séances. Il faut opérer sans anesthésie, car endormir le malade c'est l'exposer à un danger que ne justifie pas la gravité de son mal. Il faut opérer en plusieurs séances, car, en voulant nettoyer le cavum en une seule fois, on risque de provoquer de violentes otites suppurées. On ne se départira de cette règle que si l'on se trouve en présence d'un enfant absolument indocile ; on pourra alors, d'un seul coup, enlever toutes les végétations sous le chloroforme.

Urbantschitsch s'oppose à l'emploi du couteau annulaire de Gottstein et autres curettes analogues ; une végétation ainsi détachée peut tomber dans le larynx et amener la mort par asphyxie ; il a assisté à un semblable accident. Les pinces, qui ramènent les morceaux enlevés, n'offrent

frenl pas ce danger, mais elles ont l'inconvénient de pouvoir saisir la muqueuse saine, d'en arracher des lambeaux, et de rendre ainsi la plaie opératoire beaucoup plus douloureuse et plus lente à guérir ; aussi a-t-il imaginé une pince avec laquelle cette blessure accidentelle devient impossible.

En employant cette pince, en ne faisant qu'une ou deux prises à chaque séance, on réduit au minimum la gravité apparente et réelle de l'opération. Les enfants se laissent généralement bien faire ; à la première séance ils se révoltent parfois; mais, aux séances suivantes, ayant reconnu que l'extraction des végétations, ainsi faite, est fort peu douloureuse, ils se prêtent facilement à ce qu'on leur demande.

Zaufaljde tempéramentchirurgicalplus accentué, procède d'une façon tout opposée. Il enseigne que l'opération doit être complète en une seule séance, et que instrument de choix est le couteau de Gottstein, au moins chez l''adulte ; car, chez l'enfant, le mieux est de gratter le cavum avec l'ongle minutieusement désinfecté. La plus grande préoccupation de l'opérateur doit être d'empêcher la suppuration de la caisse à la suite de l'intervention sur la voûte. Dans ce but, il faut, pendant les quatre semaines qui suivent, rigoureusement s'abstenir de faire des irrigations nasales désinfectantes, ou de donner des douches d'air; on défendra même au malade d'éternuer ou de se moucher. Chez

l'adulte, on pourra faire Tantisepsie delà plaie, en insufflant de l'iodoforme par les narines; chez l'enfant, pas de lavage, pas de pansement, aussi bien avant qu'après l'opération : j'ai, du reste, développé, dans la première partie de cet ouvrage, les idées très personnelles que Zaufal professe au sujet de l'antisepsie des cavités naso-pharyngiennes.

Zaufal opère aussi parfois les végétations adénoïdes au moyen d'un serre-nœud introduit par le nez; c^'est la méthode que nous verrons, plus loin, appliquée par Chiari, avec cette différence que l'index gauche, introduit en arrière du voile, guide l'anse de fil d'acier, et la place convenablement. Nous savons, d'ailleurs, que Zaufal est un partisan convaincu du toucher rhino-pharyngien. .

Nous allons maintenant trouver une même divergence de vues dans le camp des rhinologistes ; tous sont cependant d'accord sur l'inutilité absolue des badigeonnages irritants ou des cautérisations.

Stôrk n'endort pas ses malades ; mais il les anesthésie avec la solution de chlorhydrate de cocaïne au cinquième. Il emploie de préférence les pinces ; et il est juste de dire que presque tous les modèles actuellement en usage dérivent, par d''insigniriantes modifications de courbure, de la pince choanale qu'il a le premier imaginée. Il a également fait construire une sorte de serre -nœudguillotine, qui a pour effet d'opérer par écrasement.

en produisant le moins d'hémorrhagie possible. C'est un serre-nœud à courbure appropriée, dont la tige se termine par' un anneau rigide, portant sur sa circonférence interne une rainure où se loge une anse de fil de fer; on applique cet anneau contre la voûte, et, en ramenant le fil à- soi, on sectionne les végétations qui s'y sont engagées.

Schrôtter est éclectique; tantôt il se sert de la pince de Schech ; tantôt il opère avec le doigt armé d'un ongle métallique. Il n'autorise pas l'emploi des anesthésiques généraux.

A la clinique de Schnitzler, Hajek donne les règles suivantes. Il y a deux manières d'enlever les végétations adénoïdes :

a) a l'aveugle ;

b) sous le contrôle de la vue.

On n'opérera à l'aveugle que les enfants jeunes, chez qui la rhinoscopie postérieure est impraticable, et on n'enlèvera ainsi que les végétations qui occupent la partie moyenne du cavum.

On opérera sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure : i° les adultes, dans tous les cas ; 2° les enfants porteurs de végétations latérales, situées au voisinage de la trompe. Car, en voulant enlever, sans voir ce que l'on fait, les tumeurs situées dans cette région, on risque de blesser les pavillons tubaires, et de provoquer ainsi des otites moyennes graves. Fidèle à ces principes, Hajek

nous donne un conseil, qui ne laisse pas que de nous étonner: lorsqu'un jeune enfant se présente à nous porteur de végétations adénoïdes abondantes, nous devons nettoyer à l'aveugle le milieu de son cavum, pour libérer ses choanes, et rétablir sa respiration nasale ; et nous attendrons, pour enlever les tumeurs implantées sur les parties latérales, que l'enfant ait grandi et soit en âge de supporter la rhinoscopie postérieure. Mais, opération partielle ne veut pas dire opération incomplète ; il ne faut pas enlever toutes les végétations, mais celles qu'on enlève doivent l'être en totalité : car, s'il reste des moignons, ceux-ci se mettent à suppurer et entretiennent un interminable catarrhe naso-pharyngien.

Le choix de l'instrument n'est pas laissé aux préférences individuelles. Pour l'opération à l'aveugle, les curettes; pour l'opération avec miroir, les pinces. Le meilleur des instruments à employer dans le premier cas, c'est le couteau annulaire de Gottstein ; mais il faut, avec Hajek, rejeter l'ancien modèle, le couteau plat, dont la lame est située dans le plan des branches latérales, et qui, ne mordant pas dans les tissus, agit très incomplètement ; il faut adopter le nouveau modèle de couteau qu'a fait construire Gottstein, où la lame forme un angle obtus avec les branches qui la supportent. Pour opérer avec cet instrument, on doit un peu modifier le tour de main habituel ; lorsque le dos de la lame a été introduit jusqu'à venir buter

contre le septum, on appuie le couteau avec la plus grande force possible contre la voûte du cavum ; puis, au lieu de l'abaisser en masse, on fait décrire au manche, de bas en haut, un grand arc de cercle ; et, par ce mouvement, l'extrémité du couteau revient d'elle-même dans la bouche, après avoir raclé efficacement toute la paroi pharyngienne. La pince de Schûtz, qui n'est en somme qu'un double couteau annulaire, à mouvement antéro-postérieur, est également recommandable dans le cas actuel ; on l'introduit fermée derrière le voile, aussi haut qu'on peut, jusqu'à la rencontre du septum ; on l'appuie fortement contre la voûte ; puis on l'ouvre toute grande, et, d'un seul coup, en la fermant, on enlève toutes les végétations médianes. De l'avis d'Hajek, c'est le procédé le plus rapide à mettre en usage chez l'enfant, et en même temps le plus sûr, car il a, sur le couteau de Gottstein, l'avantage de ramener toutes les végétations qu'il enlève. La curette latérale de Hartmann est détestable, nous dit ce maître; son moindre inconvénient est qu'elle nécessite des mouvements de latéralité qui sont difficiles à régler, et qui, trop faibles, font une opération incomplète,, trop violents, exposent à blesser les trompes; de plus, cet instrumenta le désavantage d'être trop fragile : deux, fois il l'a vu se briser et laisser sa partie supérieure implantée dans les végétations.

Lorsqu'on opère sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure, il faut se servir de pinces, et choi-

sir des modèles minces, qui masquent le moins possible les régions qu'on veut atteindre ; les pinces largement fenêtrées de Jurasz remplissent le mieux cette condition.

Schnitzler et ses élèves n'endorment pas les enfants pour les opérer. Il est vrai qu'à Vienne l'élément douleur est dans tous les cas quantité fort négligeable, aussi bien pour les médecins que pour les patients.

Chiari est beaucoup plus éclectique. Pour lui, tous les procédés sont bons, s'ils sont bien îippliqués. Il ne formule qu^'une seule interdiction, celle du chloroforme, déclarant que l'anesthésie ainsi obtenue entraîne beaucoup plus de dangers que Topération elle-même. Mais il est une méthode opératoire qu'il tente de réhabiliter, et qu''il met en pratique avec une incomparable habileté : c'est l'extirpation des végétations par voie nasale avec le serre-nœud. L'opération est très simple en apparence, en réalité fort difficile à bien exécuter. Sur un serre-nœud ordinaire, du modèle qui sert pour l'extirpation des polypes muqueux du nez, on dresse une anse en fil d'acier assez rigide, aussi large que possible, et disposée dans le plan horizontal. Préalablecoent, on a reconnu par le toucher ou la rhinoscopie postérieure la situation exacte des végétations, car l'opération se fait à l'aveugle. Le nez étant ensuite fortement cocaïnisé, (Chiari emploie la solution au cinquième chez l'adulte, la

solution au vingtième chez l'enfant) on introduit le serre-nœud dans une fosse nasale le long du cornet inférieur, jusqu'à ce que l'anse, tenue verticalement de champ, arrive à la rencontre de la paroi pharyngienne postérieure. A ce moment, on fait décrire au manche de l'instrument un quart de cercle, qui ramène l'anse métallique dans le plan horizontal ; puis on lui imprime des mouvements de va et vient antéro-postérieurs, jusqu'à ce qu'on revienne buter contre le bord postérieur de la cloison. En cet instant, on abaisse fortement le manche du serre-nœud, ce qui amène l'anse métallique en contact avec la voûte du cavum ; dans ce dernier mouvement, s'il est bien exécuté, une végétation doit s''engager dans la boucle, qui remonte l'enserrer à sa racine. En tirant alors sur le serre-nœud, on sent une résistance qui indique qu'on a fait une prise ; il suffît de serrer l'anse, pour ramener la végétation, comme on le fait d'un polype. Si au contraire on sent l'anse libre dans le cavum, c'est qu'on n'a rien saisi ; il faut alors, en tâtonnements successifs, plusieurs fois relever puis abaisser le manche de l'instrument jusqu^à ce qu'on ait eu la bonne chance d'attraper quelque tumeur. On tâche de faire ainsi cinq ou six prises de suite.

Ce traitement est peu douloureux, et détermine une hémorrhagie insignifiante. Il exige plusieurs séances. Chiari prétend que par ce procédé on débarrasse le cavum bien plus radicalement qu'avec

le couteau de Gottstein. Cela est possible ; mais telle qu'il l'exécute, cette opération est un véritable tour d'adresse qui n'est pas à la portée de toutes les mains ; c'est pourquoi elle ne réussit point à se répandre, malgré tous ses efforts pour la vulgariser.