L. Papin

25 novembre. — Analyse des urines.

Rapports d'échange :

Rapport de l’urée aux matières solides : rapport à la normale, 0,70. Urine normale, 0,500. Urine examinée, 0,351.

Rapport des matières minérales aux matières solides (coefficient de déminéralisation) : rapport à la normale, 1,43. Urine normale, 0,300. Urine examinée, 0,443.

Rapport azoturique (azote de l’urée à azote total) coefficient d’oxydation azotée : rapport à la normale, 0,74. Urine normale, 0,850. Urine examinée, 0,636. j

Rapport de l'acide urique à l’urée : rapport à la normale, 2,16. Urine normale, 0,250. Urine examinée 0,054.

Rapport de l'acide phosphorique à l’urée: rapport à la normale, 1,26. Urine normale, 0,120. Urine examinéé, 0,126.

Rapport de l'acide phosphorique à l’azote total : rapport à la normale : 0,96. Urine normale, 0,180. Urine examinée, 0,17.

Rapport du chlorure de sodium à l’urée : rapport à la normale, 2,35. Urine normale, 0,400. Urine examinée, 0,940.

Observations. — Comme élément anormal des traces d’al-

‘bumine sans éléments du rein dans le sédiment,

L'urée est éléminée en très faible quantité par vingtquatre heures.| Parmi les rapports d'échange remarquons l'excès d’acide urique par rapport à l’urée, et la faiblesse du rapport azoturique. L’élimination chlorurée doit moins fixer l'attention.

Caractères généraux. — Volume de l'émission de vingtquatre heures : 1.500 centimètres cubes.

Aspect trouble.

Dépôt : floconneux.

— 1ÔI —

Couleur de l'urine filtrée : jaune ambrée.

Odeur : sui generis.

Densité à + 15 degrés centigrades : 1,017.

Examen chimique. — Résidu solide total (extrait sec) par litre : 29,10, par vingt-quatre heures : 43,65.

Matières organiques par litre : 16,20 ; par vingt-quatre heures : 24.30.

Matières minérales (cendres) par litre : 12,90; par vingtquatre heures : 19,35.

Azote total par litre : 7,50; par vingt-quatre heures : 11,25.

Urée par litre : 10,24 ; par vingt-quatre heures : 15,36.

Azote de l’urée par litre : 0,77 ; par vingt-quatre heures : 7,15.

Acide urique par litre : 0,56 ; par vingt-quatre heures : 0,84.

Chlore total ou chlorure de sodium par litre-:: 0,63 ; par

vingt-quatre heures : 14,44. |

Acide phosphorique total par litre : 1,30 ; par vingtquatre heures : 1,95.

Albumine totale : traces infinitésimales.

Peptones et protéoses : pas.

Glucose : pas.

Acides biliaires : pas.

Pigments biliaires : pas.

Urobiline : très peu.

Examen microscopique. — 1°. Cellules épithéliales pavimenteuses de la vessie ; 2° Leucocytes peu nombreux ; 3 Cristaux d’oxalate de chaux.

Pas d'éléments du rein.

Décembre 1905.—L’état reste stationnaire. La malade sort,

se promène, mais elle ne fait que de courtes sorties, elle se fatigue encore rapidement. Elle éprouve toujours quelques difficultés à se lever.

13 janvier 1908. — Plus de tremblement des mains.

Pouls toujours à 100. Nervosisme a beaucoup diminué. Plus d’insomnie. Toujours boulimie et sensation anormale de chaleur. La malade a Engraissé de 3 kilos depuis le mois d'octobre.

Progressivement (année 1909), les symptômes dela maladie de Basedow se sont atténués. L'amélioration a été obtenue par de petites doses (o gr. 20), de sulfate de quinine.

Janvier 1910. — La malade va tout à fait bien. Elle pèse 60 kilos. Elle n'a plus ni tremblement, ni tachycardie et a repris sa vie normale.

‘En avril 1011, la malade ‘st reprise de nouveau de dou | leurs articulaires subaiguës qui durent deux semaines. Ces douleurs siègent surtout au genou droit, à la hanche droite et aux articulations des phalanges des deux mains. Elles laissent après elles un certain degré d’ankylose. Des crises articulaires éclatent de nouveau en juillet et ne durent que dix jours. La malade, qui fait des excès de table, engraisse considérablement. Il n’y a plus aucun signe de syndrome de Basedow. L’ankylosc du genou et de la hanche s’accentue ; la malade ne marche plus que difficilement. Elle va passsr quand même les mois d'août et de septembre à la campagne et fait quelques courtes promenades. Depuis octobre r9rx jusqu'à ce jour, 30 juin 1913, la malade reste à peu près dans le même état; elle a de temps à autre quelques crises: articulaires subaiguës, surtout au genou droit et à la jambe

droite, pour lesquelles. elle nous fait: appeler. Les crises

cèdent assez facilement à quelques cachets d’aspirine, mais : PE <

l'ankylose de la hanche et du genou n'ayant pas rétrocédé, et s étant même aggravé, la malade marche difficilement et

ne sort plus de chez elle.

OBs. XXVIIL (Ménard). — Thyroidite aiguë.

Myxædème. — Rhumatisme chronique.

Catherine S..., âgée de vingt et un ans,

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portants. Mère âgée de quarante quatre ans, sujette aux migraines. Trois frères et neuf sœurs vivants et bien portants. |

Antécédents personnels. — Rougeole dans le bas âge. A dix-huit ans, rhumatisme articulaire aigu. La malade reste deux mois au lit, ayant des douleurs dans presque toutes les articulations, aucune lésion cardiaque.

Histoire de la maladie. — La maladie actuelle débute brusquement, en pleine santé apparente, dans la nuit du 23 au 24 avril 1908, par une douleur vive ou niveau du cout par de la fièvre. La malade ne dort pas de la nuit.

24 avril. — La température rectale à midi est de 39°7. Le pouls est à 120. Si ce n’était les douleurs assez vives qu’elle ressent au devant du cou, Catherine S... se trouverait bien portante. Il n'y a ni courbature, ni douleurs dans les reins, ni céphalalgie, et pas d’abattement.

Examen physique. — Toute la région thyroïdienne présente un gonflement très marqué, et le gonflement des deux lobes du corps thyroïde est nettement perceptible à la vue.

La peau est de coloration normale.

La malade tient la tête légèrement fléchie en avant et évite avec soin les mouvements qui augmentent la douleur qu’elle ressent. La palpation de la glande est impossible par suite de la douleur qui en résulte. [ln’y a pas de dyspnée et la déglutition n’est pas gênée. k

Examen des autres organes. — Rien aux poumons, rien au cœur, la rate n’est pas volumineuse, le foie ne déborde pas les fausses côtes. La langue est légèrement blanche.

Urines : un peu d’albumine, pas de sucre.

Traitement. — Régime lacté.

Sulfate de quinine. o gr. 25

Pyramidon........ 0 gr. 10

Deux cachets par jour.

25 avril, — Température : matin, 39° ; soir, 4o degrés. La malade à passé une bonne nuit. La douleur au niveau du cou a un peu diminué. La voix est un peu enrouée.

Examen physique. — La région thyroïdienne est moins éouloireusé, A la palpation, on reconnaît que les deux lobés de la glände 'sont également augmentés de volume. La douleur à la palpation est plus marquée au lobe droit qu’au lobe gâäuche.

Traitement. — La quinine est continuée; demain matin purgätif(15 grammes sulfaté de soude et 15 grammes sulfate de magrésie). ;

26 avril. — Température : matin, 36°9 ; soir, 37°71. -

29 avril ét jours suivants. — La température reste normale, ù

Le corps thyroïde reste légèrement volumineux et un peu

douloureux à la palpation:

La malade commence à s’alimenter avec des œufs et des légumes.

1 mai. — Urines : vol. 1.600, ni sucre, ni albumine.

7 mai. — La malade va bien, mais se sent un peu fatiguée,

et a quelques légères douleurs dans les deux mollets. Le corps thyroïde est toujours un peu volumineux et légèrement sensible à la palpation. L'appétit est bon. Le pouls est à 64.

11 mai. — Les époques surviennent et durent huit jours,

15 juin, — La maladetrouve que depuis un mois éile a beaucoup engraissé. Les vêtements deviennent trop étroits (elle n'a pas été pesée). Elle se plaint d'être essoufflée en montant les escaliers et très rapidement fatiguée dès qu’elle marche un peu. Pas de migraine. Depuis deux jours, elle souffre de douleurs dans le coude gauche et dans la iabe gauche. Les mouvements spontanés et provoqués du coude gauche sont douloureux. L&pouls est à 72. Le corps thyroïde est atrophié et ne se sent plus à la palpation,

La malade est pesée le 15 juin, son poids est de 96 kilos. Sa taille est mesurée: 1 m. 60. Les urines, tous les jours suivants, oscillent entre 800 et 1.100 grammes en vingt-quatre heures. Il n’y a ni sucre, ni albumine,

Traitement. — VI gouttes de teinture d’iode deb fois par jour, vingt jours par mois.

2 octobre. — La malade, qui revient de la campagne, s’est pesée le 6 septembre (81 kgr.). Les règles reparaissent le 8 septembre, abondantes, durant cinq jours (les dernières règles étaient du 11 mai 1908).

Pendant tout le mois de septembre, Catherine S..., a continuellement souffert de douleurs articulaires, principale-

ment dans le genou et le coude gauches, mais aussi aux

épaules et cous-de-pied et dans les masses musculaires du mollet. Ces douleurs ont persisté à l'état subaigu malgré les cachets d’aspirine et de salophène qui avaient été prescrits par les médecins qu’elle avait vus à la campagne.

Tout le mois de septembre, la malade a ressenti une impression perpétuelle de fatigue. Son caractère est devenu irritable. e

Actuellement, 2 octobre, elle souffre de douleurs dans le coude et le genou gauches.

Traitement. — Iodalose, VI gouttes à chacun des deux principaux repas.

o1 novembre, — Les douleurs articulaires ont disparu. IL y a une légère amélioration de l’état général.

12 décembre. — Les époques reviennent et durent deux jours. Poids 80 kgr. 500. |

Traitement. = X gouttes d’iodalose vingfjours par mois.

21 janvier 1900. — Malgré le traitement par l'iodalose, la malade se plaint d’être continuellement fatiguée. Elle ressent presque toujours une céphalée frontale. Une fois par semaine environ, elle èst prise de migraine qui dure toute la journée et s'accompagne de vomissements.,

L’entourage remarque que l'intelligence de la malade diminue. Elle devient indolente, apathique et elle se plaint elle-même d'un besoin de sommeil qui survient dans la journéé, alors qu’elle dort toute la nuit sans’'se réveiller.

Nous soumettons, devant cet ensemble de symptômes, Catherine S..., au traitement thyroïdien, mais, au préalable, nous faisons faire une analyse complète des urines (27 mars

Caractères généraux

Volume de l'élimination en 24 heures.... 800 eme.

AODOG RE AE Ent Deret PP EE RE Hs trouble

3 LLC ANSE EE CAE a VAN .. floconneux Couleur de l'urine filtrée. ...,..:........ jaune ambrée AE LEU SRS ER RTE Ne ROSE RO RENE sui generis

Examen chimique

Par litre Par 24 heures

Résidu solide total (extrait sec).. 44 gr. 30 35 gr. 44

Matières organiques. ........... 29 gr. 80 923 gr. 84 ANA O PAR, ES An DR 11 or. 87. 0"8Tr, 47 LÉ es RE PADEATUR SE PTS 19 gr. 85 15 gr. 88 Azote delurée, 1.21... 1028.20: Ter. 40 ACIdeUrique re ee care o gr. 64 Oo gr. 54 Chlore total en NaCI........... PTT LT SPA OE Acide phosphorique total....... DR PAC CHE CA Dose Albumine totale......... PRE O gr. 14 O gr. IT Peptones et protéines.......... Pas

CMCOSC RE MARNE NES OR Pas

Aéides biliaires 1.5... Pas Ÿ Pigments'biliaires.:.,.44,.,... Pas

LRO BREST ef Très peu

Examen microscopique

1° Cellules épithéliales pavimenteuses diverses ; 2 Leucocytes peu nombreux ; 3° Cristaux d'oxalate de chaux; .

- Pas d'éléments du rein.

28 mars. — Traitement thyroïdien : o gr. 10 de thyroïdine

par jour.

Le 2etle 3 avril surviennent des vomissements et une diarrhée abondante (6 à 7 selles par jour), Le pouls est à 80, La pression actuelle à 17. Suppression du traitement thyroïdien.

20 mai. — Reprise du traitement thyroïdien: o gr. 05 de thyroïdine les 21, 22 et 23 mai; o gr. 10 les 24 et 25 mai.

1°’ juin. — Quelques vomissements et un peu de diarrhée. Le pouls est à 120, la pression artérielle à 14. Interruption des traitements. |

6 juin, — Les symptômes d'insuffisance thyroïdienne deviennent its marqués. La fatigue est plus rapidement réssentie. Les migraines plus fréquentes. Le poids est de ï 83 kilos.

De nouveau, reprise du traitement thyroïdien, cachets de thyroïdine à o !gr. to. Après dix jours, interruption des cachets pendant six jours (pression artérielle le 16 juin à 15, pouls à 100). Puis reprise du traitement.

Au mois de juillet, légère amélioration de l’état général Le poids n’est plus que de 8r kilos.

Au mois d'août, rechute. Poids à 85 kilos, le re * octobre.

La malade est soumise le 1&joctobre 1909 à un traitement thyroïdien ininterrompu: o gr, 05 de thyroïdine par jour. Le traitement est très bien supporté et améliore progressivement la malade. L'intelligence se réveille. Catherine S.. devient plus active, le besoin de dormir dans la journée disparaît. Les migraines cessent, Le 10 décembre, les règles reviennent et durent quatre jours. Le 22 décembre, le poids n’est plus que 80 kilos. La pression artérielle oscille autour de 16 et les pulsations restent à 80. La malade a pris jusqu’au

1 Mars 1911, sans interruption, o gr. 05 de thyroïdine, vingt

jours par mois, Au mois de mars rg911, elle cesse le traite-

. ment et se porte tout à fait bien depuis (30 juin 1913).

4° Observations anatomo-cliniques

Oss. XXIX (Aubertin). — Marie M..., quarante-six ans, atteinte de rhumatisme chronique intense avec déformations de toutes les jointures,surtout des coudes (déviation de l’axe de l'avant-bras), des doigts et des orteils, et craquements articulaires marqués. La malade ne peut marcher qu'avec des béquilles, car les genoux et les pieds sont pris également. -Ce rhumatisme déformant a succédé à des attaques répétées de rhumatisme articulaire aigu (la première à vingt ans, la seconde à vingt-neuf ans, la troisième à trente-deux ans, la quatrième à quarante et un ans). Elle entre à l'hôpital pour une nouvelle crise, puis elle présente de l’œdème malléolaire, de l’arythmie, avec souffle systolique mitral, enfin dé l’asys-

tolie franche. Elle succombe à une crise dasysiole aggravée

par ungros infarctus pulmonaire.

Elle n’avait jamais présenté niaugmentation de volume du

corps tyroïde, ni symptômes appréciablés de myxœdème.

A l’autopsie, lésions de stase du côté du foie et des reins, infarctus pulmonaire,myocardite chronique sans insuffisance mitrale organique. Histologiquement le foie, les reins, les -poumons, les surrénales présentent des altérations congestives sans sclérose, Seule, la glande thyroïde présente des lésions anciennes et ces lésions sont très intenses. Il existe une sclérose considérable rappelant, en moins marqué, celle que l’on voit danslemyxædème congénital : cettesclérose,très

pauvreen cellules rondes est du type fibreux cicatrietel ; elle

-s'accompagne dé grosses lésions vasculaires. Les vésicules sont en grande partie étoufjées ; quelques-unes sont un peu kystiques avec épithélium très aplati et substance colloïde colorée en violacé par l'hématéine-éosine. En quelques points il ya de petits acini, comme on en voit dans les corps thyroïdes très sclérosés, mais on ne voit nulle part d’épithélium ‘à cellules hautes (signe d'hyperfonctionnement, d'après ‘Roussy et Clunet). Enfin, dans le lobe droit existe un petit adénome du type fœtal à cellules sombres.

En somme, dans ce cas de rhümatisme déformant consécutif à des attaques de rhumatisme articulaire aigu, la glande ‘thyroïde présentait des altérations scléreuses du type cicatriciel, avec signes manifestes d’hypofonctionnement. Ces lésions, qui seraient sans grande signification chezun vieillard et probablement, dans ce cas, associées à des altérations parallèles des autres glandes closes et des reins, acquièrent ici de l'importance à cause de l'âge peu avancé de la malade et à cause de ce fait que les autres organes sont indemnes. L'observation peut d'ailleurs être interprétée de plusieurs manières : É Ou bien il y a coïncidence fortuite d’une lésion banale de la thyroïde avec un rhumatisme chronique ; nous ne le croyons pas, car à ce degré, la sclérose atrophique de la thyroïde est extrêmement rare, en dehors du myxœdème franc ou fruste, Ou bien il y a rapport de cause à effet entre l'hypofonctionnement thyroïdien et les déformations articulaires. Ces déformations, qui sont vivaces à la suite du rhumatisme franc, ne se verraient peut-être que dans le cas oùil y.a eu une thyroïdite rhumatismale assez intense pour léser défini-

tivement la glande.

Ou bien la sclérose thyroïdienne et le rhumatisme défor- :

mant sont les deux effets parallèles et associés d’une même. cause, le rhumatisme articulaire aigu, mais ne sont pas con-

ditionnés l’un par l’autre.

OBS XXX (Aubertin). — L:.., soixante-huit ans, rhumatisme déformant ayant débuté six ans auparavant, extrèmement marqué, ankylosant plutôt que noueux, siégeant aux mains, coudes, épaules et articulations de la colonne vertébrale. | | SRE

Sclérose notable, mais beaucoup moins marquée que dans le premier cas {obs. XXIX). Grandes bandes de tissu fibreux, très denses, avec beaucoup de collagène et très | peu de noyaux aplatis. En de nombreux endroits, stromä hyalin presque myxoïde. Moins de sclérose que de stroma hyälin Vaisseaux sclérosés. Dans le tissu fibreux les vésicules sont atrophiées el remarquablement aplaties presque en fentes

Tinéaires. Leur épithélium est soit cubique, soit complètement : plat. Elles contiennent de la colloïde rétractile. AN

En dehors des régions scléreuses, les vésicules sont souvent augmentéés de volume et fréquemmentallongées ; entre ces grandes vésicules se voient de toutes petites vésiculés et : amas cellulaires pleins rappelant l'aspect fœtal.

Os. XXXI (Aubertin). — M. C..., quatre-vintg-éinq ans. Rhumatisme chronique : membres supérieurs avec déforma- : tions marquées (en flexion) ; aux membres inférieurs le rhumatisme pédomine aux genoux (gros craquements articulaires) ; de plus, hallux valgus des deux côtés et fracture: ancienne du col du fémur. Tremblement sénile ; réflexes con-

servés.Arythmie : premier bruit soufflant (d'insuflisance fonc-

tionnelle, comme l’a montré l’autopsie) ; pas d’albumine ; mort de broncho-pneumonie.

Sclérose de la glande thyroïde, plus: marquée que dans le cas précédent, à peine moins marquée que dans l'observa- À tion XXIX, en bandes irrégulièrement distribuées. En de nombreux points, cettesclérose est véritablement dissociante entourant chaque vésicule d'un anneau de tissu conjonctif, moyennement épais, de sorte qu'en de nombreux points les vésicules sont isolées les unes des autres.

Dans le tissu scléreux les vaisseaux présentent une sclérose énorme aboutissant à l’endartérite oblitérante en de nombreux points.

Dans les endroits épargnés par la sclérose, les vésicules sont considérablement dilatées, kystiques, tapissées d’un épithélium plat et remplies complètement d’une substance colloïde fendillée, comme dans les goitres kystiques. Dans les endroiis scléreux'les vésicules sont petites à épithélium plat et à substance colloïde colorée en violet par l'hématéine..

Il ya extrêmement peu de petites vésicules ou d’amas pleins du type fœtal. En somme, vrais adénomes colloïdes à

larges kystes.

Oss. XXXII (Aubertin). — P..., quatre-vingt-six ans.

Rhumatisme chronique déformant compliqué de déformations osseuses (grosses cyphoses, légère scoliose, clavicules en $, os iliaque évasés,épaississement du tibia et surtout du péroné droits qui sont renflés en massue à leur extrémité inférieure). . | Signe de Babinski, sans paralysie: tendance au bruit de galop.